应用YL—1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血(附7例报告)
作者：赵新民 马 莉 陈绍禹
单位：宁夏吴忠市医院内二科 751100
关键词：
宁夏医学院学报990431 我们于1997年11月～1998年3月应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针对7例高血压脑出血患者进行微创颅内血肿清除术治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
男4例，女3例，年龄45～72岁，平均61岁，50岁以上6例(85.7%)，有高血压病史6例，有冠心病史3例，糖尿病史2例，临床表现以突然头痛、呕吐、意识障碍多见，其中头痛6例，呕吐6例，小便失禁7例，脑疝1例，均有不同程度意识障碍。嗜睡2例，浅昏迷2例，中度昏迷2例，深昏迷1例，全部病例均经CT扫描证实，其中外囊出血4例，内囊出血3例，出血量按多田氏公式计算近似值：最大为110ml，最小为36ml，平均为68ml。脑室受压5例，中线移位最少0.5cm,最大2.5cm，血肿破入脑室5例。其中1例形成脑室铸型，从发病至穿刺时间，48h者1例，48～72h者2例，7～10d者4例，平均140.6h(5.9d)。
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1.2 治疗方法
YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针是北京万特福科技有限责任公司生产。选择大脑穿刺点定位方法，标出矢状线、眶耳线，确定血肿量最大的CT层面距眶耳线距离，在病人颅表划出平行的层面线，测量额部头皮至血肿中心垂直距离，按CT比例尺在病人的颅表划出它与层面线交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心距离为应选穿刺针长度。剃头后定位标出穿刺点，常规消毒、铺巾，术前静脉注射安定5～10mg，2%利多卡因局麻，将YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针固定于电钻夹具上，摆好进针方向后，在电钻动力驱动下，直接穿颅进取血肿中心，将针保留在血肿中，拔出针芯，以10ml一次性使用注射器抽吸，将液态及少量半固态血肿液抽吸完后，使用血肿粉碎器粉碎并以生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮，从引流管可见血肿液在管的近端随脑的搏动而搏动，说明引流管通畅。然后将尿激酶及透明质酸酶喷注到血肿各部位，夹闭4h后开放引流，使得坚密凝血块液化成流体，排出颅外，每日重复治疗1～2次，直至血肿清除后拔除穿刺针。对破入脑室，并形成脑室铸型的同时采用了对侧脑室额角穿刺，留置引流管，并行腰椎穿刺脑脊液置换术，侧脑室引流管需高于侧脑室平面15cm，保留引流管7d，夹闭24h无病情加重拔出。脑脊液置换每2～3d一次，至脑脊液清亮，每次掌握量出为入，术中注意无菌操作，观察神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、四肢活动、反射、引流量、颜色、引流管通畅情况，注意观察心、肺、肾、消化道等并发症及水电解质、酸碱平衡，术后停用甘露醇，维持一定颅内压，利于血肿有效及时清除。
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2 结果
7例中6例存活，1例为重症内囊出血(110ml)，并破入脑室早期深昏迷并脑疝形成，于手术后17h因肺部感染死亡，手术死亡率为14.3%。术后无1例发生颅内、创面感染及颅内再出血。术后并发症：肺部感染4例，上消化道出血2例，肾功能衰竭1例，术后1月至半年随访用ADL(日常生存能力)评定疗效：ADL1(恢复日常生活)1例，ADL2(日常生活自理)2例，ADL3(生活需帮助，可扶杖行走)3例，ADL4(卧床不起，有意识)1例。前3例均为病后72h内手术者。
3 讨论
重症高血压脑出血，以往内科治疗死亡率为46.7%～90%，外科治疗死亡率为8%～67.9%[1，2]。本组治疗死亡率为14.3%，且无1例术后再出血，不失为有效治疗方法：①该技术在CT检查血肿定位基础上，穿刺针直接入颅进取血肿中心，应用血肿粉碎器及生化、酶技术将血肿液化成流体，经针腔排出颅外达到清除及治愈血肿目的。穿刺针能在颅骨上自锁固定，不会切割神经组织，能在血肿范围内全方位连续冲洗引流血肿，应用血肿粉碎器的漩涡切削液流及聚焦爆破液流能破碎半固态血肿呈悬液排出；应用尿激酶等将血肿冲洗后残留下的纤维蛋白网络降解、液化，加快血肿液化速度，提高血肿清除效率。②及时解除血肿对脑组织压迫，降低颅内压力，减轻脑组织水肿，促进脑功能恢复，缩短病程，改善预后[3]。③与内科保守治疗、外科手术治疗相比具有损伤小、操作简便、适应症宽、疗效高、并发症少、死亡率低优点[4]。④只需钻颅引流血肿，家属易接受。⑤局麻下施术，无直接手术死亡率。⑥手术简易(一般在床边完成)，基层医院可开展，可迅速解除脑组织受压，减少致残率，降低死亡率。⑦可节省医疗费用。我们体会经CT确诊，意识状态为嗜睡、浅昏迷、中度昏迷不伴脑疝形成，无全身并发症为手术适应征。本组中6例均经手术治疗存活，死亡1例为早期深昏迷并脑疝、肺部感染，故预后差。对于高血压脑出血合并脑室出血，形成铸型应在出血灶穿刺引流基础上，积极并行出血灶对侧脑室引流(同侧穿刺血液积聚多易形成血块，堵塞引流管而造成失败)及腰椎穿刺脑脊液置换术，我们用该法治疗了1例病人取得了满意疗效。老年人脑血管硬化、可塑性差，血肿抽吸过程中应分次抽吸好，这样不致因一次抽吸过多造成中线摆动及再出血等严重并发症。对治疗时机，本组病人显示出血后72h内手术疗效较好，与田增民等[5]所报道的相符。有人提出超早期治疗[6～8]，能尽早抽吸血肿，减少对周围组织的压迫，减轻周围脑组织的水肿，尽可能减少周围脑组织软化。另外，缩短了病程，使血肿周围受压脑组织的血流及早得到改善，减少了由于压迫所致的脑组织软化，保证脑功能损伤程度缩小到最低限度，提高生存质量。
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参考文献
1 谢道珍，丁育基.高血压性脑出血130例的外科治疗报告.中华神经精神科杂志，1980，13：70
2 刘承基主编.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科技出版社，1987.248
3 潘道明，于苏文.简易立体定向钻颅碎吸、抽吸和引流术治疗高血压性脑出血40例.临床神经病学杂志，1995，8(4)：231
4 邵 蓓，郑荣远，林正章.立体定向抽吸术治疗高血压脑出血的疗效评定-Joseph量表的应用.临床神经病学杂志，1994，7(5)：285
5 田增民，刘宗惠，康桂泉.老年人高血压脑出血立体定向手术.中国神经精神疾病杂志，1992，18(4)：217
6 金国良，闫晓勤.中重症高血压脑出血的外科治疗(附36例临床分析).临床神经病学杂志，1995，8(5)：313
7 李献福，任智英，刁宝利.手术治疗高血压性基底节区脑出血的疗效分析.脑与神经疾病杂志，1997，5(4)：229
8 刘学波，张 春，朱庆章.超早期钻孔溶解血肿治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志，1992，9(2)：104
1998—11—17收稿，路锦绣编辑, 百拇医药
单位：宁夏吴忠市医院内二科 751100
关键词：
宁夏医学院学报990431 我们于1997年11月～1998年3月应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针对7例高血压脑出血患者进行微创颅内血肿清除术治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
男4例，女3例，年龄45～72岁，平均61岁，50岁以上6例(85.7%)，有高血压病史6例，有冠心病史3例，糖尿病史2例，临床表现以突然头痛、呕吐、意识障碍多见，其中头痛6例，呕吐6例，小便失禁7例，脑疝1例，均有不同程度意识障碍。嗜睡2例，浅昏迷2例，中度昏迷2例，深昏迷1例，全部病例均经CT扫描证实，其中外囊出血4例，内囊出血3例，出血量按多田氏公式计算近似值：最大为110ml，最小为36ml，平均为68ml。脑室受压5例，中线移位最少0.5cm,最大2.5cm，血肿破入脑室5例。其中1例形成脑室铸型，从发病至穿刺时间，48h者1例，48～72h者2例，7～10d者4例，平均140.6h(5.9d)。
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1.2 治疗方法
YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针是北京万特福科技有限责任公司生产。选择大脑穿刺点定位方法，标出矢状线、眶耳线，确定血肿量最大的CT层面距眶耳线距离，在病人颅表划出平行的层面线，测量额部头皮至血肿中心垂直距离，按CT比例尺在病人的颅表划出它与层面线交点即为穿刺点，从穿刺点到血肿中心距离为应选穿刺针长度。剃头后定位标出穿刺点，常规消毒、铺巾，术前静脉注射安定5～10mg，2%利多卡因局麻，将YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针固定于电钻夹具上，摆好进针方向后，在电钻动力驱动下，直接穿颅进取血肿中心，将针保留在血肿中，拔出针芯，以10ml一次性使用注射器抽吸，将液态及少量半固态血肿液抽吸完后，使用血肿粉碎器粉碎并以生理盐水反复冲洗至冲洗液清亮，从引流管可见血肿液在管的近端随脑的搏动而搏动，说明引流管通畅。然后将尿激酶及透明质酸酶喷注到血肿各部位，夹闭4h后开放引流，使得坚密凝血块液化成流体，排出颅外，每日重复治疗1～2次，直至血肿清除后拔除穿刺针。对破入脑室，并形成脑室铸型的同时采用了对侧脑室额角穿刺，留置引流管，并行腰椎穿刺脑脊液置换术，侧脑室引流管需高于侧脑室平面15cm，保留引流管7d，夹闭24h无病情加重拔出。脑脊液置换每2～3d一次，至脑脊液清亮，每次掌握量出为入，术中注意无菌操作，观察神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、四肢活动、反射、引流量、颜色、引流管通畅情况，注意观察心、肺、肾、消化道等并发症及水电解质、酸碱平衡，术后停用甘露醇，维持一定颅内压，利于血肿有效及时清除。
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2 结果
7例中6例存活，1例为重症内囊出血(110ml)，并破入脑室早期深昏迷并脑疝形成，于手术后17h因肺部感染死亡，手术死亡率为14.3%。术后无1例发生颅内、创面感染及颅内再出血。术后并发症：肺部感染4例，上消化道出血2例，肾功能衰竭1例，术后1月至半年随访用ADL(日常生存能力)评定疗效：ADL1(恢复日常生活)1例，ADL2(日常生活自理)2例，ADL3(生活需帮助，可扶杖行走)3例，ADL4(卧床不起，有意识)1例。前3例均为病后72h内手术者。
3 讨论
重症高血压脑出血，以往内科治疗死亡率为46.7%～90%，外科治疗死亡率为8%～67.9%[1，2]。本组治疗死亡率为14.3%，且无1例术后再出血，不失为有效治疗方法：①该技术在CT检查血肿定位基础上，穿刺针直接入颅进取血肿中心，应用血肿粉碎器及生化、酶技术将血肿液化成流体，经针腔排出颅外达到清除及治愈血肿目的。穿刺针能在颅骨上自锁固定，不会切割神经组织，能在血肿范围内全方位连续冲洗引流血肿，应用血肿粉碎器的漩涡切削液流及聚焦爆破液流能破碎半固态血肿呈悬液排出；应用尿激酶等将血肿冲洗后残留下的纤维蛋白网络降解、液化，加快血肿液化速度，提高血肿清除效率。②及时解除血肿对脑组织压迫，降低颅内压力，减轻脑组织水肿，促进脑功能恢复，缩短病程，改善预后[3]。③与内科保守治疗、外科手术治疗相比具有损伤小、操作简便、适应症宽、疗效高、并发症少、死亡率低优点[4]。④只需钻颅引流血肿，家属易接受。⑤局麻下施术，无直接手术死亡率。⑥手术简易(一般在床边完成)，基层医院可开展，可迅速解除脑组织受压，减少致残率，降低死亡率。⑦可节省医疗费用。我们体会经CT确诊，意识状态为嗜睡、浅昏迷、中度昏迷不伴脑疝形成，无全身并发症为手术适应征。本组中6例均经手术治疗存活，死亡1例为早期深昏迷并脑疝、肺部感染，故预后差。对于高血压脑出血合并脑室出血，形成铸型应在出血灶穿刺引流基础上，积极并行出血灶对侧脑室引流(同侧穿刺血液积聚多易形成血块，堵塞引流管而造成失败)及腰椎穿刺脑脊液置换术，我们用该法治疗了1例病人取得了满意疗效。老年人脑血管硬化、可塑性差，血肿抽吸过程中应分次抽吸好，这样不致因一次抽吸过多造成中线摆动及再出血等严重并发症。对治疗时机，本组病人显示出血后72h内手术疗效较好，与田增民等[5]所报道的相符。有人提出超早期治疗[6～8]，能尽早抽吸血肿，减少对周围组织的压迫，减轻周围脑组织的水肿，尽可能减少周围脑组织软化。另外，缩短了病程，使血肿周围受压脑组织的血流及早得到改善，减少了由于压迫所致的脑组织软化，保证脑功能损伤程度缩小到最低限度，提高生存质量。
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参考文献
1 谢道珍，丁育基.高血压性脑出血130例的外科治疗报告.中华神经精神科杂志，1980，13：70
2 刘承基主编.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科技出版社，1987.248
3 潘道明，于苏文.简易立体定向钻颅碎吸、抽吸和引流术治疗高血压性脑出血40例.临床神经病学杂志，1995，8(4)：231
4 邵 蓓，郑荣远，林正章.立体定向抽吸术治疗高血压脑出血的疗效评定-Joseph量表的应用.临床神经病学杂志，1994，7(5)：285
5 田增民，刘宗惠，康桂泉.老年人高血压脑出血立体定向手术.中国神经精神疾病杂志，1992，18(4)：217
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8 刘学波，张 春，朱庆章.超早期钻孔溶解血肿治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志，1992，9(2)：104
1998—11—17收稿，路锦绣编辑, 百拇医药