小腿后侧腓肠浅动脉皮瓣的改良与临床应用(附18例报告)
作者：戈朝辉 丁惠强 吕金捍 李亚平 乔永东
单位：宁夏医学院附属医院创伤骨科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990415 自1992年Masquelet[1]证实了腓肠神经轴性血管岛状皮瓣的切取可能后，临床应用成功的报告逐渐增多，并证实该皮瓣手术有操作简单、可靠，皮瓣厚薄适中，旋转移位弧度大，不牺牲小腿主要动脉等优点。自1997年3月～1999年1月作者总结了应用该皮瓣修复胫前、踝及足部皮肤缺损18例，通过皮瓣切取方法和方式的改良，明显地扩大其临床应用范围，减少或避免皮瓣边缘处血供不足，防止皮瓣筋膜带扭转、牵拉及蒂部覆盖困难等问题。现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 本组18例，男14例，女4例。年龄8～39岁。皮损部位：小腿上1/3前侧6例，踝部4例，足跟部4例，足背4例。皮损面积：4.5cm×5cm～9cm×15cm。
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1.2 皮瓣设计及切取方法改良
1.2.1 皮瓣设计 在小腿后侧，窝中点与跟踺外侧缘所作轴线上设计顺行或逆行两种皮瓣切取方式。顺行转移皮瓣以腓肠外侧皮神经及其伴行血管为蒂，皮瓣设计在小腿后侧下1/3处，远端可达踝上5cm处。皮瓣蒂部可解剖到窝处。形成的顺行转移皮瓣可以用于修复膝下、膝外侧和小腿上1/3处的皮肤缺损。逆行转移皮瓣，以腓肠神经及伴行小隐静脉为蒂，皮瓣设计于小腿中上1/3处，蒂部的转折点不可低于外踝上5cm处。形成的皮瓣用于修复踝、足部皮肤缺损。
1.2.2 皮瓣的切取 由皮瓣的一侧缘切开皮肤达深筋膜下，钝性分离，提起深筋膜并掀起皮瓣一角，观察小隐静脉走行的部位，以便确实或更正皮瓣的切取部位。我们对皮瓣的切取方式有以下几点改进。
1) 皮瓣的深筋膜层要比皮瓣边缘多切取0.5～0.8cm，以确保皮瓣深筋膜层血管网状结构对皮瓣边缘有足够的血供，并缝合固定数针于皮瓣皮缘处，防止其分离。
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2) 切断皮瓣远端的血管、神经时，应多切取约1cm，以防切取过短而影响腓肠浅动脉与其伴行的静脉间吻合网，避免皮瓣远端皮缘坏死。
3) 对皮瓣的血管神经蒂的切取形式可因受区周围皮肤条件分为两种：一是皮瓣蒂部仍以仅保留筋膜蒂的形式切取，这适应于受区外围皮肤条件较好的病例，皮肤较松弛、易分离，包埋覆盖筋膜蒂后不会因缝合张力过大而影响血循环，特别是皮瓣的静脉回流。二是我们将皮瓣与其蒂部连同设计为“球拍”样外形，将蒂部的皮肤连同下方的血管神经一同切取，宽度约为2.5～3.0cm。这种方法适用于受区皮肤条件差，炎性或瘢痕明显病例。当皮瓣转移覆盖后，亦可将皮肤蒂部的“皮条”直接缝合在受区皮瓣蒂部所经过的部位(该部位原瘢痕皮肤切开形成一“沟槽”样裸露区)，这种镶嵌式的缝合，会大大地减少传统蒂部包埋方法所带来的血流受阻，皮瓣水肿或坏死等现象。
4) 对顺行转移皮瓣，如皮肤缺损区位于小腿渊段，为了减少筋膜蒂的张力或牵拉，我们在上胫腓骨间钝性分离做一遂道，将皮瓣和筋膜蒂由此穿过，使皮瓣形成类似“伞”样的覆盖，其外形美观，并可使蒂部松弛，相对延长4～5cm。
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1.3 结果 本组18例中顺行皮瓣6例、逆行转移12例，术后2～3周拆线，全部皮瓣成活良好，无皮缘坏死、感染。随访4～12个月皮瓣质地、色泽与周边组织相似、外观佳，无臃肿，功能恢复满意。
2 讨论
Taylor和Ham1976年介绍了血管化的神经移植[2]，1992年Masquielet首先报道了以远端为蒂的腓肠浅动脉皮瓣的概念。临床应用成功报告的增多[3，4]，也证实了依靠腓肠神经的血管轴为蒂的岛状皮瓣的可靠性。与腓肠神经伴行的腓肠浅动脉可分为外侧、中间、内侧浅动脉，它们之间又有丰富吻合支，小的分支进入了小腿后侧大部分皮肤区域。在下胫腓间隙，下行的腓肠浅动脉与腓动脉肌间隙支形成了丰富的网样吻合[5]。由腓动脉而来的血液通过吻合支返流注入到腓肠浅动脉，成为了逆行岛状皮瓣成活的解剖依据。皮瓣的静脉回流是在腓肠浅静脉、小隐静脉以及它们和腓静脉穿支之间的筋膜静脉网进行的[6]。这种静脉血液回流有限，皮瓣切取后皮瓣瘀血较为常见，而且皮瓣越大，瘀血越明显。
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见于上述皮瓣成活的机理及临床应用的观察，我们认为小腿后侧腓肠浅动脉皮瓣(特别是逆行皮瓣)静脉回流是关键，皮瓣瘀血常是第一表现。由于皮瓣静脉回流不畅，动脉系统的血管后阻力增加，皮缘处供血不足，形成了皮缘坏死的原因之一。另外，由于皮瓣筋膜蒂部的扭转、包埋缝合、皮瓣筋膜层切取过小、分离等原因，同样会造成皮瓣血循环障碍。所以，为了避免上述情况的发生，我们采取了以下措施：①皮瓣的深筋膜层切取要大于皮瓣皮缘0.5～0.8cm，并保证其不与皮缘分离。②避免筋膜蒂旋转点处的过度扭折，用线缝合固定形成一自然旋转弧度，以保证血流畅通。③对筋膜蒂用受区外围皮肤包埋缝合有困难者，不强行缝合，采用表层植皮的方法覆盖，或者设计为球拍样的皮瓣切取方式，解决蒂部缝合困难的问题。通过上述措施后，所有病例皮瓣瘀血现象明显改善，未发生1例皮缘坏死，血供不足表现。
小腿后侧依靠腓肠外侧皮神经及其伴行血管为蒂的顺行岛状皮瓣修复小腿近侧1/3处皮缺损，特别是在上胫腓间隙形成一遂道，使穿行的岛状皮瓣以“伞”一样覆盖胫前侧皮肤，国内尚未见有报道。我们感到这种修复方法除外形美观外，更会减少蒂部的张力、扭转，蒂部走行自然，皮瓣的筋膜蒂相对延长4～5cm，使皮瓣的覆盖转动灵活，移动度大。本组4例全部成活。
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小腿前侧皮肤缺损长期不愈、合并感染的病例十分常见，胫骨或深层组织外露，又会增加临床治疗难度。采用小腿后侧腓肠浅动脉皮瓣修复这类皮损，皮瓣厚薄适中、带有感觉神经、具有充分的血供和抗感染能力，为治疗此类病人提供了一种良好的治疗手段。与普通病人不同的是，对此类病人控制和积极的预防复发感染尤为重要。皮瓣缝合不易过密，过紧，引流要充分，避免皮瓣下积血，术后的连续对流冲洗等，均是值得注意的问题。
参考文献
1 Masquelet AC, Romaua MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992,89:1115
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2 Taylor GI, Ham FJ. The free vascularized nerve graft. Plast Reconstr Surg, 1976,57:413
3 贾淑兰，诸寅，程绪西，等.以远端为蒂的腓肠浅动脉皮瓣的临床应用.创伤骨科学，1996，25(4)：235
4 何明武，曹生华，刘仁寿，等.小腿后侧逆行窄筋膜蒂皮瓣修复下肢软组织缺损.中华显微外科杂志，1995，18：112
5 Hasegawa M.Toriis, Katoch H, et al. The distally based superficial sural flap. Plast Reconstr Surg, 1994,93:1012
6 方绍孟，张增云，宋玉芹，等.腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣临床应用.中华骨科杂志.1998，18(1)：20
1998-05-08收稿，任义芳编辑, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院创伤骨科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990415 自1992年Masquelet[1]证实了腓肠神经轴性血管岛状皮瓣的切取可能后，临床应用成功的报告逐渐增多，并证实该皮瓣手术有操作简单、可靠，皮瓣厚薄适中，旋转移位弧度大，不牺牲小腿主要动脉等优点。自1997年3月～1999年1月作者总结了应用该皮瓣修复胫前、踝及足部皮肤缺损18例，通过皮瓣切取方法和方式的改良，明显地扩大其临床应用范围，减少或避免皮瓣边缘处血供不足，防止皮瓣筋膜带扭转、牵拉及蒂部覆盖困难等问题。现总结报告如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 本组18例，男14例，女4例。年龄8～39岁。皮损部位：小腿上1/3前侧6例，踝部4例，足跟部4例，足背4例。皮损面积：4.5cm×5cm～9cm×15cm。
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1.2 皮瓣设计及切取方法改良
1.2.1 皮瓣设计 在小腿后侧，窝中点与跟踺外侧缘所作轴线上设计顺行或逆行两种皮瓣切取方式。顺行转移皮瓣以腓肠外侧皮神经及其伴行血管为蒂，皮瓣设计在小腿后侧下1/3处，远端可达踝上5cm处。皮瓣蒂部可解剖到窝处。形成的顺行转移皮瓣可以用于修复膝下、膝外侧和小腿上1/3处的皮肤缺损。逆行转移皮瓣，以腓肠神经及伴行小隐静脉为蒂，皮瓣设计于小腿中上1/3处，蒂部的转折点不可低于外踝上5cm处。形成的皮瓣用于修复踝、足部皮肤缺损。
1.2.2 皮瓣的切取 由皮瓣的一侧缘切开皮肤达深筋膜下，钝性分离，提起深筋膜并掀起皮瓣一角，观察小隐静脉走行的部位，以便确实或更正皮瓣的切取部位。我们对皮瓣的切取方式有以下几点改进。
1) 皮瓣的深筋膜层要比皮瓣边缘多切取0.5～0.8cm，以确保皮瓣深筋膜层血管网状结构对皮瓣边缘有足够的血供，并缝合固定数针于皮瓣皮缘处，防止其分离。
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2) 切断皮瓣远端的血管、神经时，应多切取约1cm，以防切取过短而影响腓肠浅动脉与其伴行的静脉间吻合网，避免皮瓣远端皮缘坏死。
3) 对皮瓣的血管神经蒂的切取形式可因受区周围皮肤条件分为两种：一是皮瓣蒂部仍以仅保留筋膜蒂的形式切取，这适应于受区外围皮肤条件较好的病例，皮肤较松弛、易分离，包埋覆盖筋膜蒂后不会因缝合张力过大而影响血循环，特别是皮瓣的静脉回流。二是我们将皮瓣与其蒂部连同设计为“球拍”样外形，将蒂部的皮肤连同下方的血管神经一同切取，宽度约为2.5～3.0cm。这种方法适用于受区皮肤条件差，炎性或瘢痕明显病例。当皮瓣转移覆盖后，亦可将皮肤蒂部的“皮条”直接缝合在受区皮瓣蒂部所经过的部位(该部位原瘢痕皮肤切开形成一“沟槽”样裸露区)，这种镶嵌式的缝合，会大大地减少传统蒂部包埋方法所带来的血流受阻，皮瓣水肿或坏死等现象。
4) 对顺行转移皮瓣，如皮肤缺损区位于小腿渊段，为了减少筋膜蒂的张力或牵拉，我们在上胫腓骨间钝性分离做一遂道，将皮瓣和筋膜蒂由此穿过，使皮瓣形成类似“伞”样的覆盖，其外形美观，并可使蒂部松弛，相对延长4～5cm。
, 百拇医药
1.3 结果 本组18例中顺行皮瓣6例、逆行转移12例，术后2～3周拆线，全部皮瓣成活良好，无皮缘坏死、感染。随访4～12个月皮瓣质地、色泽与周边组织相似、外观佳，无臃肿，功能恢复满意。
2 讨论
Taylor和Ham1976年介绍了血管化的神经移植[2]，1992年Masquielet首先报道了以远端为蒂的腓肠浅动脉皮瓣的概念。临床应用成功报告的增多[3，4]，也证实了依靠腓肠神经的血管轴为蒂的岛状皮瓣的可靠性。与腓肠神经伴行的腓肠浅动脉可分为外侧、中间、内侧浅动脉，它们之间又有丰富吻合支，小的分支进入了小腿后侧大部分皮肤区域。在下胫腓间隙，下行的腓肠浅动脉与腓动脉肌间隙支形成了丰富的网样吻合[5]。由腓动脉而来的血液通过吻合支返流注入到腓肠浅动脉，成为了逆行岛状皮瓣成活的解剖依据。皮瓣的静脉回流是在腓肠浅静脉、小隐静脉以及它们和腓静脉穿支之间的筋膜静脉网进行的[6]。这种静脉血液回流有限，皮瓣切取后皮瓣瘀血较为常见，而且皮瓣越大，瘀血越明显。
, 百拇医药
见于上述皮瓣成活的机理及临床应用的观察，我们认为小腿后侧腓肠浅动脉皮瓣(特别是逆行皮瓣)静脉回流是关键，皮瓣瘀血常是第一表现。由于皮瓣静脉回流不畅，动脉系统的血管后阻力增加，皮缘处供血不足，形成了皮缘坏死的原因之一。另外，由于皮瓣筋膜蒂部的扭转、包埋缝合、皮瓣筋膜层切取过小、分离等原因，同样会造成皮瓣血循环障碍。所以，为了避免上述情况的发生，我们采取了以下措施：①皮瓣的深筋膜层切取要大于皮瓣皮缘0.5～0.8cm，并保证其不与皮缘分离。②避免筋膜蒂旋转点处的过度扭折，用线缝合固定形成一自然旋转弧度，以保证血流畅通。③对筋膜蒂用受区外围皮肤包埋缝合有困难者，不强行缝合，采用表层植皮的方法覆盖，或者设计为球拍样的皮瓣切取方式，解决蒂部缝合困难的问题。通过上述措施后，所有病例皮瓣瘀血现象明显改善，未发生1例皮缘坏死，血供不足表现。
小腿后侧依靠腓肠外侧皮神经及其伴行血管为蒂的顺行岛状皮瓣修复小腿近侧1/3处皮缺损，特别是在上胫腓间隙形成一遂道，使穿行的岛状皮瓣以“伞”一样覆盖胫前侧皮肤，国内尚未见有报道。我们感到这种修复方法除外形美观外，更会减少蒂部的张力、扭转，蒂部走行自然，皮瓣的筋膜蒂相对延长4～5cm，使皮瓣的覆盖转动灵活，移动度大。本组4例全部成活。
, 百拇医药
小腿前侧皮肤缺损长期不愈、合并感染的病例十分常见，胫骨或深层组织外露，又会增加临床治疗难度。采用小腿后侧腓肠浅动脉皮瓣修复这类皮损，皮瓣厚薄适中、带有感觉神经、具有充分的血供和抗感染能力，为治疗此类病人提供了一种良好的治疗手段。与普通病人不同的是，对此类病人控制和积极的预防复发感染尤为重要。皮瓣缝合不易过密，过紧，引流要充分，避免皮瓣下积血，术后的连续对流冲洗等，均是值得注意的问题。
参考文献
1 Masquelet AC, Romaua MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992,89:1115
, 百拇医药
2 Taylor GI, Ham FJ. The free vascularized nerve graft. Plast Reconstr Surg, 1976,57:413
3 贾淑兰，诸寅，程绪西，等.以远端为蒂的腓肠浅动脉皮瓣的临床应用.创伤骨科学，1996，25(4)：235
4 何明武，曹生华，刘仁寿，等.小腿后侧逆行窄筋膜蒂皮瓣修复下肢软组织缺损.中华显微外科杂志，1995，18：112
5 Hasegawa M.Toriis, Katoch H, et al. The distally based superficial sural flap. Plast Reconstr Surg, 1994,93:1012
6 方绍孟，张增云，宋玉芹，等.腓肠浅动脉逆行岛状皮瓣临床应用.中华骨科杂志.1998，18(1)：20
1998-05-08收稿，任义芳编辑, 百拇医药