晚期癌症三级药物止痛临床观察
作者：陈 芳 雷 红 吴建文
单位：宁夏医学院附属医院老年科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990435 疼痛在肿瘤病人中十分常见，约70%晚期癌症病人以疼痛为主要症状[1]，剧烈疼痛的发病率相当高。做好癌症病人的疼痛治疗，对提高癌症病人的生存质量非常重要。我科自1993年到1997年依据世界卫生组织三阶梯药物止痛法治疗晚期癌症110例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 110例除20例肝癌经B超、CT、数字减影、AFP诊断外，余病例均获病理诊断，现均复发或出现远处转移。男83例，女27例，年龄22～86岁，中位年龄52.94岁。其中肝癌26例，胃贲门癌、食道癌各10例，结肠癌、胃癌各5例，宫颈癌、乳腺癌、直肠癌、胰腺癌、胆囊癌各4例，鼻咽癌3例。膀胱癌、卵巢癌、前列腺癌、甲状腺癌各2例，喉癌、肾上腺癌各1例，后腹膜纤维肉瘤1例。发生骨转移40例占36.36%。疼痛均系肿瘤本身引起，除外治疗引起的并发症，如放射损伤、慢性手术后疤痕[2]，疼痛性质多样，有刺痛、钝痛、牵拉样痛、烧灼样痛。疼痛时间不固定者90例，夜间疼痛明显者50例。骨转移部位疼痛者40例，原发灶部位疼痛50例，其它部位转移疼痛20例。治疗前有一半以上病人经各种止痛药物治疗无效(包括杜冷丁等)，有的病人经全身化疗及疼痛部位放疗。
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1.2 疼痛程度分级[3] 按主诉行疼痛分级共Ⅳ级。0级：无痛。Ⅰ级：(轻度疼痛)虽有痛感仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。Ⅱ级：(中度疼痛)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰。Ⅲ级：(重度疼痛)疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，睡眠严重受干扰，需用止痛剂治疗。
本组疼痛Ⅰ级16例占14.6%，Ⅱ级疼痛40例占36.36%，Ⅲ级疼痛54例占49.1%。Ⅱ级与Ⅲ级疼痛者占85.5%。
1.3 治疗方法 采用WHO推荐的三阶梯药物止痛方法。首先，对轻度疼痛采用第一阶梯用药，即非鸦片类药物，消炎痛25～50mg或高乌甲素100mg，每日3～4次，加辅助药安定5mg睡前服。治疗1周后，如所用药物剂量或用药次数达不到止痛效果，升一级处理，应加用一种弱鸦片类药物与其联合应用，如可待因。对中度疼痛采用第二阶梯用药(即弱鸦片类药物与非鸦片药物联合)达宁(丙氧氨酚复方片)1～2片，每日3～4次，或强痛定50～100mg每日3～4次肌注，或氨酚待因片30～60mg每日3～4次，加消炎痛。如此类药物治疗1周仍不能止痛时，即升一级处理，使用强鸦片类药物。重度疼痛病人多采用第三阶梯用药，强鸦片类药物加消炎痛，但因个体对疼痛耐受程度不同，主要脏器功能不同，以及药物在体内分布、利用度不同，所用剂量因人而异。原则上从小剂量开始逐渐加量，直到完全不痛为止。我科临床应用美菲康30mgq12h(每12h一次)，杜冷丁50～100mgq 4～8h，如疼痛伴剧烈呕吐，肌注用药50mgbid，埃托菲20mg含化q 4～6h，如用药后24h还不能止痛，开始剂量应增加50%或开始剂量在4h内重复。但如患者使用第一剂量后过分嗜睡而不觉疼痛，第二次给药应减少50%，对肝肾功能不全或营养不良者所用剂量也应减少。个别病人美菲康用至60mgq12h，杜冷丁100mgq3h，肌注，埃托菲40mgq 3～4h含化。用药时间2～3周左右。以后随疼痛增减(放化疗后)程度及耐药性出现情况随时调整剂量以保持疼痛始终在缓解状态中。
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2 结果
2.1 疗效评定标准[3] 完全缓解CR：无痛。部分缓解PR：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻微缓解MR：疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰。无效NR：与治疗前比较无减轻或加重。
2.2 止痛效果 CR+PR+MR评为有效。各级疼痛的止痛情况见附表
附表 各级疼痛止痛效果 疼痛分级
病例数
CR
(%)
PR
(%)
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MR
(%)
NR
(%)
有效率
(%)
Ⅰ
16
11
2
1
2
81.25
68.75
, http://www.100md.com
12.5
6.25
12.5
Ⅱ
40
16
9
10
5
80.5
40
12.5
25
, 百拇医药 12.5
Ⅲ
54
32
10
7
5
90.74
59.26
18.52
12.96
9.26
合计
, http://www.100md.com 110
59
21
18
12
89.09
53.64
18.09
16.36
10.91
从表中可知，应用三阶梯药物止痛治疗各级疼痛的有效率均在80%以上，CR+PR占72.79%；骨转移疼痛40例有26例CR，10例PR，MR 7例，有效率占82.5%。原发灶痛50例，CR 32例，PR5例，MR 3例，NR 7例，有效率占80%，其它转移部位疼痛20例，CR 9例，PR 4例，MR 7例，有效率65%。
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2.3 副作用 本组病例中嗜睡30例，占27.3%，便秘26例占23.6%，头晕23例占20.9%，恶心18例占16.4%，呕吐10例占9.1%，麻醉药成瘾3例占2.73%。
3 讨论
3.1 据国内外报道，癌症病人中疼痛的发生率为5%～95%，而晚期癌症病人中有疼痛症状者高达50%～100%，78%由癌症本身引起，其中30%有难以忍受的剧烈疼痛[4]。故做好晚期癌症病人的有效止痛治疗是WHO癌症综合规划中四项重点之一，且对提高癌症病人的生活质量非常重要。
3.2 我科严格按照三阶梯止痛药物治疗原则，按阶梯依次使用更强止痛剂。按时给药，以便保持较平稳的血药浓度，从而得到疼痛的持续缓解。止痛药物的剂量因疼痛耐受性、既往用药史、营养状况、药物在体内代谢不同而不同。给药从小剂量开始，并据疼痛程度增减及耐药性的出现，随时调整剂量，以保持患者始终处于疼痛缓解状态。本组病人Ⅲ级疼痛54例，采用三阶梯药物止痛法治疗，有效率89.1%，与国内外临床疗效相符[5]。同时观察到，对骨转移止痛效果优于原发灶痛及其它部位转移性疼痛，有效率占82.5%，因此WHO推荐的三阶梯药物止痛法是解除晚期癌症疼痛的有效手段。只要病人身体状况能耐受即应采用积极的姑息化疗、放疗或内分泌治疗，以期控制病情，逐渐减少止痛药剂量甚或不用止痛剂。本组中有一半病人行化疗或放疗，故配合药物止痛使患者生存质量明显提高。
, 百拇医药
3.3 采用三阶梯药物止痛法，可避免以往开始就用强鸦片类药物所致病人生理和心理上依赖性。WHO三阶梯药物止痛的原则以口服给药为主而非肌注给药，前者不产生药物依赖，后者必然产生药物依赖。本组在治疗过程中有3例发生成瘾，3例患者均属Ⅲ级疼痛，治疗前均已采用杜冷丁肌注止痛。注射用药引起血药浓度突然升高，病人有欣快感而要求反复用药出现药物依赖即成瘾。
参考文献
1 Bonica JJ.Treatment of Canler Pain:Current status and future needs.In:Fields HL,et al.Advances in Pain Kesearch and Thorapy.New York:Kaven press,1985.589-616
2 Foley KM.Clinical assessment of cancer pain.Aefa Anaesah Scandinavia Suppl,1984,74:91
3 吴冠清.曲马多胶囊对中度疼痛的临床镇痛效果.中华肿瘤杂志，1992，14(3)：219
4 Daut RL,Cleeland CS.The Prevaleuce and severity of pain in Cancer.Cancer.1982,50:1913-1918
5 史新丽.国外控制疼痛的病理学进展.癌症，1993，12(16)：556
1998-05-10收稿，闫昱编辑, 百拇医药
单位：宁夏医学院附属医院老年科 750004
关键词：
宁夏医学院学报990435 疼痛在肿瘤病人中十分常见，约70%晚期癌症病人以疼痛为主要症状[1]，剧烈疼痛的发病率相当高。做好癌症病人的疼痛治疗，对提高癌症病人的生存质量非常重要。我科自1993年到1997年依据世界卫生组织三阶梯药物止痛法治疗晚期癌症110例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 110例除20例肝癌经B超、CT、数字减影、AFP诊断外，余病例均获病理诊断，现均复发或出现远处转移。男83例，女27例，年龄22～86岁，中位年龄52.94岁。其中肝癌26例，胃贲门癌、食道癌各10例，结肠癌、胃癌各5例，宫颈癌、乳腺癌、直肠癌、胰腺癌、胆囊癌各4例，鼻咽癌3例。膀胱癌、卵巢癌、前列腺癌、甲状腺癌各2例，喉癌、肾上腺癌各1例，后腹膜纤维肉瘤1例。发生骨转移40例占36.36%。疼痛均系肿瘤本身引起，除外治疗引起的并发症，如放射损伤、慢性手术后疤痕[2]，疼痛性质多样，有刺痛、钝痛、牵拉样痛、烧灼样痛。疼痛时间不固定者90例，夜间疼痛明显者50例。骨转移部位疼痛者40例，原发灶部位疼痛50例，其它部位转移疼痛20例。治疗前有一半以上病人经各种止痛药物治疗无效(包括杜冷丁等)，有的病人经全身化疗及疼痛部位放疗。
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1.2 疼痛程度分级[3] 按主诉行疼痛分级共Ⅳ级。0级：无痛。Ⅰ级：(轻度疼痛)虽有痛感仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。Ⅱ级：(中度疼痛)疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰。Ⅲ级：(重度疼痛)疼痛剧烈，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位，睡眠严重受干扰，需用止痛剂治疗。
本组疼痛Ⅰ级16例占14.6%，Ⅱ级疼痛40例占36.36%，Ⅲ级疼痛54例占49.1%。Ⅱ级与Ⅲ级疼痛者占85.5%。
1.3 治疗方法 采用WHO推荐的三阶梯药物止痛方法。首先，对轻度疼痛采用第一阶梯用药，即非鸦片类药物，消炎痛25～50mg或高乌甲素100mg，每日3～4次，加辅助药安定5mg睡前服。治疗1周后，如所用药物剂量或用药次数达不到止痛效果，升一级处理，应加用一种弱鸦片类药物与其联合应用，如可待因。对中度疼痛采用第二阶梯用药(即弱鸦片类药物与非鸦片药物联合)达宁(丙氧氨酚复方片)1～2片，每日3～4次，或强痛定50～100mg每日3～4次肌注，或氨酚待因片30～60mg每日3～4次，加消炎痛。如此类药物治疗1周仍不能止痛时，即升一级处理，使用强鸦片类药物。重度疼痛病人多采用第三阶梯用药，强鸦片类药物加消炎痛，但因个体对疼痛耐受程度不同，主要脏器功能不同，以及药物在体内分布、利用度不同，所用剂量因人而异。原则上从小剂量开始逐渐加量，直到完全不痛为止。我科临床应用美菲康30mgq12h(每12h一次)，杜冷丁50～100mgq 4～8h，如疼痛伴剧烈呕吐，肌注用药50mgbid，埃托菲20mg含化q 4～6h，如用药后24h还不能止痛，开始剂量应增加50%或开始剂量在4h内重复。但如患者使用第一剂量后过分嗜睡而不觉疼痛，第二次给药应减少50%，对肝肾功能不全或营养不良者所用剂量也应减少。个别病人美菲康用至60mgq12h，杜冷丁100mgq3h，肌注，埃托菲40mgq 3～4h含化。用药时间2～3周左右。以后随疼痛增减(放化疗后)程度及耐药性出现情况随时调整剂量以保持疼痛始终在缓解状态中。
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2 结果
2.1 疗效评定标准[3] 完全缓解CR：无痛。部分缓解PR：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。轻微缓解MR：疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰。无效NR：与治疗前比较无减轻或加重。
2.2 止痛效果 CR+PR+MR评为有效。各级疼痛的止痛情况见附表
附表 各级疼痛止痛效果 疼痛分级
病例数
CR
(%)
PR
(%)
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MR
(%)
NR
(%)
有效率
(%)
Ⅰ
16
11
2
1
2
81.25
68.75
, http://www.100md.com
12.5
6.25
12.5
Ⅱ
40
16
9
10
5
80.5
40
12.5
25
, 百拇医药 12.5
Ⅲ
54
32
10
7
5
90.74
59.26
18.52
12.96
9.26
合计
, http://www.100md.com 110
59
21
18
12
89.09
53.64
18.09
16.36
10.91
从表中可知，应用三阶梯药物止痛治疗各级疼痛的有效率均在80%以上，CR+PR占72.79%；骨转移疼痛40例有26例CR，10例PR，MR 7例，有效率占82.5%。原发灶痛50例，CR 32例，PR5例，MR 3例，NR 7例，有效率占80%，其它转移部位疼痛20例，CR 9例，PR 4例，MR 7例，有效率65%。
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2.3 副作用 本组病例中嗜睡30例，占27.3%，便秘26例占23.6%，头晕23例占20.9%，恶心18例占16.4%，呕吐10例占9.1%，麻醉药成瘾3例占2.73%。
3 讨论
3.1 据国内外报道，癌症病人中疼痛的发生率为5%～95%，而晚期癌症病人中有疼痛症状者高达50%～100%，78%由癌症本身引起，其中30%有难以忍受的剧烈疼痛[4]。故做好晚期癌症病人的有效止痛治疗是WHO癌症综合规划中四项重点之一，且对提高癌症病人的生活质量非常重要。
3.2 我科严格按照三阶梯止痛药物治疗原则，按阶梯依次使用更强止痛剂。按时给药，以便保持较平稳的血药浓度，从而得到疼痛的持续缓解。止痛药物的剂量因疼痛耐受性、既往用药史、营养状况、药物在体内代谢不同而不同。给药从小剂量开始，并据疼痛程度增减及耐药性的出现，随时调整剂量，以保持患者始终处于疼痛缓解状态。本组病人Ⅲ级疼痛54例，采用三阶梯药物止痛法治疗，有效率89.1%，与国内外临床疗效相符[5]。同时观察到，对骨转移止痛效果优于原发灶痛及其它部位转移性疼痛，有效率占82.5%，因此WHO推荐的三阶梯药物止痛法是解除晚期癌症疼痛的有效手段。只要病人身体状况能耐受即应采用积极的姑息化疗、放疗或内分泌治疗，以期控制病情，逐渐减少止痛药剂量甚或不用止痛剂。本组中有一半病人行化疗或放疗，故配合药物止痛使患者生存质量明显提高。
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3.3 采用三阶梯药物止痛法，可避免以往开始就用强鸦片类药物所致病人生理和心理上依赖性。WHO三阶梯药物止痛的原则以口服给药为主而非肌注给药，前者不产生药物依赖，后者必然产生药物依赖。本组在治疗过程中有3例发生成瘾，3例患者均属Ⅲ级疼痛，治疗前均已采用杜冷丁肌注止痛。注射用药引起血药浓度突然升高，病人有欣快感而要求反复用药出现药物依赖即成瘾。
参考文献
1 Bonica JJ.Treatment of Canler Pain:Current status and future needs.In:Fields HL,et al.Advances in Pain Kesearch and Thorapy.New York:Kaven press,1985.589-616
2 Foley KM.Clinical assessment of cancer pain.Aefa Anaesah Scandinavia Suppl,1984,74:91
3 吴冠清.曲马多胶囊对中度疼痛的临床镇痛效果.中华肿瘤杂志，1992，14(3)：219
4 Daut RL,Cleeland CS.The Prevaleuce and severity of pain in Cancer.Cancer.1982,50:1913-1918
5 史新丽.国外控制疼痛的病理学进展.癌症，1993，12(16)：556
1998-05-10收稿，闫昱编辑, 百拇医药