“全合一”营养液在32例早产极低体重儿的临床应用
作者：赵志斌
单位：柳州市人民医院儿科 广西柳州市 545001
关键词：“全合一”营养液；早产儿；极低体重儿
华夏医学990473 早产儿特别是极低出生体重儿的营养治疗一直是儿科领域令人关注的重要问题。由于极低出生体重儿生活能力低下，以及受各种疾病的影响，常常出现喂养困难，热卡供应不足而导致营养不良，最终衰竭死亡。因此，生活能力低下是极低出生体重儿死亡的四大原因之一[1] 。我院儿科新生儿重症监护室(NICU)自1995年以来，采用“全合一”营养液，应用胃肠外营养技术对32例极低出生体重儿进行治疗，取得良好的治疗效果。使极低出生体重儿的死亡率明显降低，生存质量得到提高，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 临床资料 以1995年6月至1999年2月在我科NICU住院的极低出生体重儿32例为治疗对象，其中男18例，女14例。平均胎龄为(30.15±1.85)周，其中28～30周10例，～32周22例。出生平均体重为(1 280±175)g，最低出生体重600g，最高出生体重1 500g，其中<1 000g 4例；～1 250g 13例：～1 500g 15例。32例极低出生体重儿中单纯生活能力低下8例，并发硬肿症17例，呼吸功能衰竭7例，频发呼吸暂停9例，新生儿窒息5例，新生儿肺炎5例，颅内出血9例，消化道出血2例。其中，仅有单项合并症的患儿14例，有多项(两项以上)合并症的患儿10例。
1.2 治疗方法 32例极低出生体重儿中，17例开始采用全胃肠道外营养(TPN)，病情好转后再改部分胃肠道外营养(PPN)，平均TPN持续时间为12d(6～25d)；15例开始即采用PPN，平均PPN持续时间为18d(9～22d) 。“全合一”营养液组成包括氨基酸溶液、脂肪乳剂、葡萄糖液、维生素、电解质和微量元素。输注方式采用周围静脉途径，用输液泵恒速输入。①总液体量根据早产儿出生的日龄、体重而异，80～23ml.kg.d-1。②热卡供应，出生第一周，热卡从20～40kcal/kg.d开始，逐渐递增至80kcal.kg.d-1。第二周以后热卡120～160kcal.kg.d-1。③葡萄糖输入浓度从5%开始，逐渐递增至12%(<12.5%)；葡萄糖开始剂量为6～8g.kg.d-1，每日递增2g/kg，最终达16～18g.kg.d-1；葡萄糖输入速度从4～6mg.kg.min-1开始，渐增至11～13mg.kg.min-1。④氨基酸为爱咪特氨基酸(天津氨基酸公司)剂量从0.5g.kg.d-1开始，每日递增0.5g.kg.d-1，渐增至最大量2.5～3.0g.kg.d-1。使用时以10%葡萄糖液稀释成1.5%～2.0%溶液输入。⑤脂肪乳为10%脂肪乳剂(广州侨光制药厂),开始剂量为0.5g.kg.d-1，以后每日逐渐递增0.25～0.5g.kg-1，最大量达2.5～3.0g.kg.d-1。输入速度<0.12g.kg.h-1，通常采用与氨基酸、葡萄糖液混合后24h平均连续输入。⑥各种电解质、微量元素和维生素需要量：钠、钾、氯按生理需要量配制于静脉营养液中，采用TPN的患儿每日供给钠2.5～3.5mmol/kg，钾1～2mmol/kg，氯2～3mmol/kg。每周用10%葡萄糖酸钙1次，每次2m1/kg，稀释后缓慢静滴。每日给水乐维他针(华瑞制药公司)1ml/kg，以满足多种水溶性维生素需要。每周输血浆1次，每次10～15ml/kg，或用派达益儿(华瑞制药公司)每日4ml/kg，以补充微量元素。
, 百拇医药
1.3 实验室监测内容 “全合一”营养液应用前常规检测血常规、血小板、血糖、血清电解质、胆红素、肝肾功能、血脂，必要时做血气分析，以后按需复查。“全合一”营养液治疗过程中每日称体重、计算热卡、有黄疸者用经皮测胆红素仪连续监测黄疸指数变化。
2 结果
“全合一”营养液应用期间，32例极低出生体重儿中，28例体重均有不同程度增加，4例体重不变，无1例体重下降。最少平均每天增加6.5g，最多平均每天增加33g；平均每天体重增加6.5～15g 7例，～25g 13例，～33g 8例。“全合一”营养液治疗期间血清电解质、血脂、肾功能、血小板均维持在正常范围。在治疗过程中有17例合并生理性黄疽；有8例合并高胆红素血症，经蓝光治疗、加输白蛋白或血浆后黄疸消退；有2例合并胆汁淤积性黄疸，肝功能受损，其中1例早产儿的氨基酸用量>3.5g*kg*d-1，1例早产儿使用脂肪乳、氨基酸的疗程达6周(600g早产儿)，经停用脂肪乳，辅以中药治疗后黄疸渐退。“全合一”营养液应用期间有9例极低出生体重儿出现贫血，此时其日龄为15～25d，经输血治疗后贫血纠正。转归：治愈出院27例，因经济困难自动出院2例，放弃治疗1例，死亡2例(死亡原因与营养液无关) 。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 “全合一”营养液应用的价值 极低出生体重儿由于生活能力低下及各种疾病的影响，常出现喂养困难。在本组32例患儿中，有8例因单纯生活能力低下，24例因并发各种疾病而出现胃肠道喂养困难。其中在采用鼻饲喂养时，有4例因呕吐窒息、9例因频发呼吸暂停(胃食管反流)、4例因严重呼吸衰竭而不得不终止胃肠道喂养，采用TPN治疗。另外17例患儿虽可鼻饲喂养，但因胃内奶汁残留，增加奶量困难，胃肠道供给热卡不足，而采用PPN治疗。从本组资料看，采用“全合一”营养液，经周围静脉应用胃肠外营养技术，在32例极低出生体重儿治疗中获得良好的效果，极低出生体重儿存活率达84.38%。而且治疗期间大多数极低出生体重产儿每天体重增加达10～30g，无明显的副作用。并且成功的治愈了重600g的早产儿1例，使极低出生体重儿存活率及生存质量得到明显的提高。因此，“全合一”营养液在极低出生体重儿中的应用是一种安全、有效的治疗措施，值得推广。
, 百拇医药 3.2 “全合一”营养液应用的安全性及优越性 80年代中后期，美国食品及药品管理局(FDA)批准脂肪乳剂可与葡萄糖、氨基酸溶液配伍，1988年美国肠外与肠内营养协会称之为全营养混合液(TNA)国外学者Didier ME认为INA的应用较单独应用脂肪乳更为安全，且不容易为病原微生物污染[2]。美国学者Rollins CJ认为TNA不但可减少病原微生物污染，还可简化护士的治疗操作，使护理更为方便[3]。在我们治疗32例极低出生体重儿中，配制的“全合一”营养液外观未发现异常情况，临床应用患儿未出现异常反应。其应用有如下优点：①营养液污染的机会少。由于营养液的各种成分在无菌条件下一次配制，受污染机会减少。②胃肠外营养的各种并发症减少。如：高脂血症、高血糖。②营养液中各种营养成分互相支持效果加强。如：氨基酸与非蛋白热量同时输入，可提高氮的利用。④营养液配制简单，便于护士操作。
3.3 “全合一”营养液的配制及应用 1995年5月以前，我科营养液的配制采用传统方法，即氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及水溶性维生素混合成水溶性营养液，再用“Y”型管将脂肪乳剂与水溶性营养液在尽可能接近静脉处连接混合，用二台输液泵恒速输入[4]。但如此操作较为复杂，增加了营养液污染的机会，且需要的设备多、耗资大，不利于基层医院开展。上海第二医科大学附属新华医院蔡威等将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖及电解质等混合成“全合一”营养液再输给患儿，认为“全合一”营养液具有良好的稳定性，经临床应用6年效果良好，未发生任何副反应[5，6]。在本组32例极低出生体重儿中，我们也是采用“全合一”的方法，用输液泵把“全合一”营养液经周围静脉在24h内均匀输入。结果表明临床应用治疗效果良好，未发现任何副反应。此外，近2年我科在临床上经常不用输液泵，把“全合一”营养液置于小儿输液器按6～10滴/min(约60滴＝1m1)缓慢滴入，应用于需胃肠外营养的婴儿及部分足月新生儿，同样取得了良好的治疗效果，既无副作用又节省了费用。
, 百拇医药
3.4 “全合一”营养液应用的注意事项 维持“全合一”营养液的稳定，关键是脂肪乳剂的稳定。影响乳剂稳定性的因素有营养液的pH值、温度、渗透压、电解质浓度及放置时间。在临床使用时应注意[5]：①室温下全营养混合液24h内，脂肪颗粒不破坏，如配制后暂不使用可置于4℃冰箱内保存，但不要超过3d，主张现用现配。②高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性，而电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗液体，不能直接加入脂肪乳剂中，应先将它们与葡萄糖或氨基酸溶液混合稀释。②氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，当氨基酸容量不足时，可引起脂肪颗粒裂解，配TNA液不可没有氨基酸。④电解质浓度应有限制，一般一价阳离子总浓度<150mmo1/L，二价阳离子总浓度<2.5mmol/L，因脂肪颗粒表面带负电荷，阳离子浓度过大可引起脂肪颗粒破坏。
参考文献
1 金汉珍，黄德民，官希吉.实用新生儿学.第2版，北京：人民卫生出版社，1997.73
, 百拇医药
2 Didier ME,Fischer S,Maki DG.Total nutrient admixtures appear safer than lipid emulsion alone as regards microbial contamination:growth properties of microbial pathogens at room temperature.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1998,22(5):291～6
3 Rollins CJ.Total nutrient admixtures:stability issues and their impact on nursing practice.J Intraven Nurs,1997,20(6):299～304
4 徐景蓑.新生儿胃肠道外营养常规的建议.中华儿科杂志，1996，34(1)：51
5 陈树宝主编.儿科学新理论与新技术.第1版，上海：上海科技教育出版杜，1997.445
6 蔡威.小儿静脉营养的现状与进展.实用儿科杂志，1992，7(6)：316
(收稿 1999-03-18), 百拇医药
单位：柳州市人民医院儿科 广西柳州市 545001
关键词：“全合一”营养液；早产儿；极低体重儿
华夏医学990473 早产儿特别是极低出生体重儿的营养治疗一直是儿科领域令人关注的重要问题。由于极低出生体重儿生活能力低下，以及受各种疾病的影响，常常出现喂养困难，热卡供应不足而导致营养不良，最终衰竭死亡。因此，生活能力低下是极低出生体重儿死亡的四大原因之一[1] 。我院儿科新生儿重症监护室(NICU)自1995年以来，采用“全合一”营养液，应用胃肠外营养技术对32例极低出生体重儿进行治疗，取得良好的治疗效果。使极低出生体重儿的死亡率明显降低，生存质量得到提高，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 1.1 临床资料 以1995年6月至1999年2月在我科NICU住院的极低出生体重儿32例为治疗对象，其中男18例，女14例。平均胎龄为(30.15±1.85)周，其中28～30周10例，～32周22例。出生平均体重为(1 280±175)g，最低出生体重600g，最高出生体重1 500g，其中<1 000g 4例；～1 250g 13例：～1 500g 15例。32例极低出生体重儿中单纯生活能力低下8例，并发硬肿症17例，呼吸功能衰竭7例，频发呼吸暂停9例，新生儿窒息5例，新生儿肺炎5例，颅内出血9例，消化道出血2例。其中，仅有单项合并症的患儿14例，有多项(两项以上)合并症的患儿10例。
1.2 治疗方法 32例极低出生体重儿中，17例开始采用全胃肠道外营养(TPN)，病情好转后再改部分胃肠道外营养(PPN)，平均TPN持续时间为12d(6～25d)；15例开始即采用PPN，平均PPN持续时间为18d(9～22d) 。“全合一”营养液组成包括氨基酸溶液、脂肪乳剂、葡萄糖液、维生素、电解质和微量元素。输注方式采用周围静脉途径，用输液泵恒速输入。①总液体量根据早产儿出生的日龄、体重而异，80～23ml.kg.d-1。②热卡供应，出生第一周，热卡从20～40kcal/kg.d开始，逐渐递增至80kcal.kg.d-1。第二周以后热卡120～160kcal.kg.d-1。③葡萄糖输入浓度从5%开始，逐渐递增至12%(<12.5%)；葡萄糖开始剂量为6～8g.kg.d-1，每日递增2g/kg，最终达16～18g.kg.d-1；葡萄糖输入速度从4～6mg.kg.min-1开始，渐增至11～13mg.kg.min-1。④氨基酸为爱咪特氨基酸(天津氨基酸公司)剂量从0.5g.kg.d-1开始，每日递增0.5g.kg.d-1，渐增至最大量2.5～3.0g.kg.d-1。使用时以10%葡萄糖液稀释成1.5%～2.0%溶液输入。⑤脂肪乳为10%脂肪乳剂(广州侨光制药厂),开始剂量为0.5g.kg.d-1，以后每日逐渐递增0.25～0.5g.kg-1，最大量达2.5～3.0g.kg.d-1。输入速度<0.12g.kg.h-1，通常采用与氨基酸、葡萄糖液混合后24h平均连续输入。⑥各种电解质、微量元素和维生素需要量：钠、钾、氯按生理需要量配制于静脉营养液中，采用TPN的患儿每日供给钠2.5～3.5mmol/kg，钾1～2mmol/kg，氯2～3mmol/kg。每周用10%葡萄糖酸钙1次，每次2m1/kg，稀释后缓慢静滴。每日给水乐维他针(华瑞制药公司)1ml/kg，以满足多种水溶性维生素需要。每周输血浆1次，每次10～15ml/kg，或用派达益儿(华瑞制药公司)每日4ml/kg，以补充微量元素。
, 百拇医药
1.3 实验室监测内容 “全合一”营养液应用前常规检测血常规、血小板、血糖、血清电解质、胆红素、肝肾功能、血脂，必要时做血气分析，以后按需复查。“全合一”营养液治疗过程中每日称体重、计算热卡、有黄疸者用经皮测胆红素仪连续监测黄疸指数变化。
2 结果
“全合一”营养液应用期间，32例极低出生体重儿中，28例体重均有不同程度增加，4例体重不变，无1例体重下降。最少平均每天增加6.5g，最多平均每天增加33g；平均每天体重增加6.5～15g 7例，～25g 13例，～33g 8例。“全合一”营养液治疗期间血清电解质、血脂、肾功能、血小板均维持在正常范围。在治疗过程中有17例合并生理性黄疽；有8例合并高胆红素血症，经蓝光治疗、加输白蛋白或血浆后黄疸消退；有2例合并胆汁淤积性黄疸，肝功能受损，其中1例早产儿的氨基酸用量>3.5g*kg*d-1，1例早产儿使用脂肪乳、氨基酸的疗程达6周(600g早产儿)，经停用脂肪乳，辅以中药治疗后黄疸渐退。“全合一”营养液应用期间有9例极低出生体重儿出现贫血，此时其日龄为15～25d，经输血治疗后贫血纠正。转归：治愈出院27例，因经济困难自动出院2例，放弃治疗1例，死亡2例(死亡原因与营养液无关) 。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 “全合一”营养液应用的价值 极低出生体重儿由于生活能力低下及各种疾病的影响，常出现喂养困难。在本组32例患儿中，有8例因单纯生活能力低下，24例因并发各种疾病而出现胃肠道喂养困难。其中在采用鼻饲喂养时，有4例因呕吐窒息、9例因频发呼吸暂停(胃食管反流)、4例因严重呼吸衰竭而不得不终止胃肠道喂养，采用TPN治疗。另外17例患儿虽可鼻饲喂养，但因胃内奶汁残留，增加奶量困难，胃肠道供给热卡不足，而采用PPN治疗。从本组资料看，采用“全合一”营养液，经周围静脉应用胃肠外营养技术，在32例极低出生体重儿治疗中获得良好的效果，极低出生体重儿存活率达84.38%。而且治疗期间大多数极低出生体重产儿每天体重增加达10～30g，无明显的副作用。并且成功的治愈了重600g的早产儿1例，使极低出生体重儿存活率及生存质量得到明显的提高。因此，“全合一”营养液在极低出生体重儿中的应用是一种安全、有效的治疗措施，值得推广。
, 百拇医药 3.2 “全合一”营养液应用的安全性及优越性 80年代中后期，美国食品及药品管理局(FDA)批准脂肪乳剂可与葡萄糖、氨基酸溶液配伍，1988年美国肠外与肠内营养协会称之为全营养混合液(TNA)国外学者Didier ME认为INA的应用较单独应用脂肪乳更为安全，且不容易为病原微生物污染[2]。美国学者Rollins CJ认为TNA不但可减少病原微生物污染，还可简化护士的治疗操作，使护理更为方便[3]。在我们治疗32例极低出生体重儿中，配制的“全合一”营养液外观未发现异常情况，临床应用患儿未出现异常反应。其应用有如下优点：①营养液污染的机会少。由于营养液的各种成分在无菌条件下一次配制，受污染机会减少。②胃肠外营养的各种并发症减少。如：高脂血症、高血糖。②营养液中各种营养成分互相支持效果加强。如：氨基酸与非蛋白热量同时输入，可提高氮的利用。④营养液配制简单，便于护士操作。
3.3 “全合一”营养液的配制及应用 1995年5月以前，我科营养液的配制采用传统方法，即氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及水溶性维生素混合成水溶性营养液，再用“Y”型管将脂肪乳剂与水溶性营养液在尽可能接近静脉处连接混合，用二台输液泵恒速输入[4]。但如此操作较为复杂，增加了营养液污染的机会，且需要的设备多、耗资大，不利于基层医院开展。上海第二医科大学附属新华医院蔡威等将脂肪乳、氨基酸、葡萄糖及电解质等混合成“全合一”营养液再输给患儿，认为“全合一”营养液具有良好的稳定性，经临床应用6年效果良好，未发生任何副反应[5，6]。在本组32例极低出生体重儿中，我们也是采用“全合一”的方法，用输液泵把“全合一”营养液经周围静脉在24h内均匀输入。结果表明临床应用治疗效果良好，未发现任何副反应。此外，近2年我科在临床上经常不用输液泵，把“全合一”营养液置于小儿输液器按6～10滴/min(约60滴＝1m1)缓慢滴入，应用于需胃肠外营养的婴儿及部分足月新生儿，同样取得了良好的治疗效果，既无副作用又节省了费用。
, 百拇医药
3.4 “全合一”营养液应用的注意事项 维持“全合一”营养液的稳定，关键是脂肪乳剂的稳定。影响乳剂稳定性的因素有营养液的pH值、温度、渗透压、电解质浓度及放置时间。在临床使用时应注意[5]：①室温下全营养混合液24h内，脂肪颗粒不破坏，如配制后暂不使用可置于4℃冰箱内保存，但不要超过3d，主张现用现配。②高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性，而电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗液体，不能直接加入脂肪乳剂中，应先将它们与葡萄糖或氨基酸溶液混合稀释。②氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，当氨基酸容量不足时，可引起脂肪颗粒裂解，配TNA液不可没有氨基酸。④电解质浓度应有限制，一般一价阳离子总浓度<150mmo1/L，二价阳离子总浓度<2.5mmol/L，因脂肪颗粒表面带负电荷，阳离子浓度过大可引起脂肪颗粒破坏。
参考文献
1 金汉珍，黄德民，官希吉.实用新生儿学.第2版，北京：人民卫生出版社，1997.73
, 百拇医药
2 Didier ME,Fischer S,Maki DG.Total nutrient admixtures appear safer than lipid emulsion alone as regards microbial contamination:growth properties of microbial pathogens at room temperature.JPEN J Parenter Enteral Nutr,1998,22(5):291～6
3 Rollins CJ.Total nutrient admixtures:stability issues and their impact on nursing practice.J Intraven Nurs,1997,20(6):299～304
4 徐景蓑.新生儿胃肠道外营养常规的建议.中华儿科杂志，1996，34(1)：51
5 陈树宝主编.儿科学新理论与新技术.第1版，上海：上海科技教育出版杜，1997.445
6 蔡威.小儿静脉营养的现状与进展.实用儿科杂志，1992，7(6)：316
(收稿 1999-03-18), 百拇医药