风险型合作医疗的研究
作者：马安宁 管延羡 陈宁珊
单位：马安宁 管延羡(261041 山东省潍坊市卫生局)；陈宁姗(山东省潍坊医学院)
关键词：
中华医院管理杂志990408 在我国农村，实行合作医疗对于保证农村居民防止因病致贫具有重要作用。合作医疗，作为医疗保健制度之一，分为风险型、福利和风险福利型3类。不同类型的合作医疗其筹资、报销、管理等方法都有很大的差别，主要是资金筹集上的区别，福利型合作医疗主要靠政府或集体投入，风险型合作医疗则主要靠个人投入。风险型合作医疗资金是统筹资金，在未发病时，投保方先交纳一定的资金，积累起来抗御疾病风险。从某一阶段来看，如一年内，总有一部分人发病，而另一部分人未发生疾病，未发生疾病的人把费用积累起来供发生疾病人的使用。我们提出了风险型合作医疗“两级风险”的概念，即发生不会因病而贫的一般性疾病为一级风险；发生因病而贫的大病和重病为二级风险；并把发生一级风险的疾病定义为“一般疾病”，把二级风险的疾病定义为“风险疾病”。同时，研究了风险疾病临界点数学模型、风险疾病病种的确定方法、风险型合作医疗经费筹集标准和报销办法。还提出了“两级风险，偏‘V’型比例，分段报销”的风险型合作医疗管理模式。
, 百拇医药
一、资料来源和研究思路
(一)资料来源：本研究所需资料主要来源于3条渠道。①在潍坊市随机抽取好、中、差3个县市的9个乡镇27个行政村的1200户农村居民，对其1996年家庭人均收支、患病情况和卫生服务情况进行调查。主要包括人均收入渠道和数额、开支去向和数额，年内发病情况，即得的什么病，到医院进行住院治疗否，没有去医院就诊的原因等。②随机抽取2所三级医院、4所二级医院、10所一级医院，对1996年130种常见病、多发病的住院病种费用，以及前3年医药费用和风险疾病费用的增长情况进行的调查。③中国统计出版社出版的《1997潍坊统计年鉴》。
(二)研究的步骤：分析现状、发现问题、分析原因、制定对策。主要采用可行性研究和方法学研究。
二、研究的一般情况与相关测算
(一)农村居民人均收入和支出状况。通过1200户的4784常住人口调查，户均4人，男：女=1.2∶1。全年人均总收入为4321元，总支出为3560元。
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(二)风险疾病临界点的计算：所谓风险病临界点，是指群众一次患病所花费的与户均年纯收益相等的医药费用。测定风险疾病临界点的公式：
疾病风险临界点=(人均年收入-人均年支出)×户均人口
(三)风险疾病病种的确定：单病种费用超过风险临界点的疾病为风险疾病。一、二、三级医院中的同一病种，其费用是不同的，应以一、二、三级医院的同一病种的平均费用作为判断风险疾病的标准，调查的130个常见病、多发病的平均病种费用超过风险临界点的有50种。
(四)风险型合作医疗经费筹集标准：
1.农村居民风险疾病及治疗情况：在调查的4784人中，风险疾病的患病率为9.4‰，就诊率为8.2‰。
2.人均统筹风险疾病年总费用计算：人均全年平均自付的风险疾病医药费用，计算公式：
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X：人均统筹风险疾病年总费用。
B：平均风险疾病单病种费用。
C：风险疾病费用平均递增幅度
3.风险疾病保险资金筹资比例：风险疾病保险资金筹资比例可用两个指标表示，一是人均每年应交纳多少资金，可用人均风险疾病应统筹年总费用来确定；另一个是按照人均收入的一定比例交纳资金，用人均风险疾病年统筹总费用占人均收入的比例确定。后面的指标比以前一指标更加确切。
4.风险型合作医疗费用报销比例：对群众风险疾病费用的使用应坚持超过风险疾病临界点的部分予以足额报销的原则，花费医药费越多，报销比例应越高。以户为单位，家庭成员在年内患大病医药费用的报销比例可用公式确定：
5.一般疾病费用的筹资和报销比例的测定：对3000元以下的一般疾病费用的报销比例可按60%的比例报销较为合适。
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三、相关问题的讨论
(一)划分“两级风险”的意义：一是解决了农民因病致贫的问题。从本研究风险型合作医疗经费筹集标准得出的初步结果看，按农民人均收入6.9‰交纳合作医疗费用，便可以解决农民因病而贫的问题。这个结果的得出，其主要理论依据就是“两级风险”的提出。二是解决了农民参加合作医疗没有积极性的问题。
(二)偏“V”型比例：偏“V”型报销比例的设计，主要是为了防止合作医疗费用的浪费，促进农民节约医药费用的意识尽快形成。
(三)分段式报销：①一般疾病按60%的比例报销；②风险疾病按13%的比例开始报销，至86.8%为止；③风险疾病费用报销实行封顶的办法，封顶线定为20000元/年户。
(收稿：1998-08-12), 百拇医药
单位：马安宁 管延羡(261041 山东省潍坊市卫生局)；陈宁姗(山东省潍坊医学院)
关键词：
中华医院管理杂志990408 在我国农村，实行合作医疗对于保证农村居民防止因病致贫具有重要作用。合作医疗，作为医疗保健制度之一，分为风险型、福利和风险福利型3类。不同类型的合作医疗其筹资、报销、管理等方法都有很大的差别，主要是资金筹集上的区别，福利型合作医疗主要靠政府或集体投入，风险型合作医疗则主要靠个人投入。风险型合作医疗资金是统筹资金，在未发病时，投保方先交纳一定的资金，积累起来抗御疾病风险。从某一阶段来看，如一年内，总有一部分人发病，而另一部分人未发生疾病，未发生疾病的人把费用积累起来供发生疾病人的使用。我们提出了风险型合作医疗“两级风险”的概念，即发生不会因病而贫的一般性疾病为一级风险；发生因病而贫的大病和重病为二级风险；并把发生一级风险的疾病定义为“一般疾病”，把二级风险的疾病定义为“风险疾病”。同时，研究了风险疾病临界点数学模型、风险疾病病种的确定方法、风险型合作医疗经费筹集标准和报销办法。还提出了“两级风险，偏‘V’型比例，分段报销”的风险型合作医疗管理模式。
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一、资料来源和研究思路
(一)资料来源：本研究所需资料主要来源于3条渠道。①在潍坊市随机抽取好、中、差3个县市的9个乡镇27个行政村的1200户农村居民，对其1996年家庭人均收支、患病情况和卫生服务情况进行调查。主要包括人均收入渠道和数额、开支去向和数额，年内发病情况，即得的什么病，到医院进行住院治疗否，没有去医院就诊的原因等。②随机抽取2所三级医院、4所二级医院、10所一级医院，对1996年130种常见病、多发病的住院病种费用，以及前3年医药费用和风险疾病费用的增长情况进行的调查。③中国统计出版社出版的《1997潍坊统计年鉴》。
(二)研究的步骤：分析现状、发现问题、分析原因、制定对策。主要采用可行性研究和方法学研究。
二、研究的一般情况与相关测算
(一)农村居民人均收入和支出状况。通过1200户的4784常住人口调查，户均4人，男：女=1.2∶1。全年人均总收入为4321元，总支出为3560元。
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(二)风险疾病临界点的计算：所谓风险病临界点，是指群众一次患病所花费的与户均年纯收益相等的医药费用。测定风险疾病临界点的公式：
疾病风险临界点=(人均年收入-人均年支出)×户均人口
(三)风险疾病病种的确定：单病种费用超过风险临界点的疾病为风险疾病。一、二、三级医院中的同一病种，其费用是不同的，应以一、二、三级医院的同一病种的平均费用作为判断风险疾病的标准，调查的130个常见病、多发病的平均病种费用超过风险临界点的有50种。
(四)风险型合作医疗经费筹集标准：
1.农村居民风险疾病及治疗情况：在调查的4784人中，风险疾病的患病率为9.4‰，就诊率为8.2‰。
2.人均统筹风险疾病年总费用计算：人均全年平均自付的风险疾病医药费用，计算公式：
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X：人均统筹风险疾病年总费用。
B：平均风险疾病单病种费用。
C：风险疾病费用平均递增幅度
3.风险疾病保险资金筹资比例：风险疾病保险资金筹资比例可用两个指标表示，一是人均每年应交纳多少资金，可用人均风险疾病应统筹年总费用来确定；另一个是按照人均收入的一定比例交纳资金，用人均风险疾病年统筹总费用占人均收入的比例确定。后面的指标比以前一指标更加确切。
4.风险型合作医疗费用报销比例：对群众风险疾病费用的使用应坚持超过风险疾病临界点的部分予以足额报销的原则，花费医药费越多，报销比例应越高。以户为单位，家庭成员在年内患大病医药费用的报销比例可用公式确定：
5.一般疾病费用的筹资和报销比例的测定：对3000元以下的一般疾病费用的报销比例可按60%的比例报销较为合适。
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三、相关问题的讨论
(一)划分“两级风险”的意义：一是解决了农民因病致贫的问题。从本研究风险型合作医疗经费筹集标准得出的初步结果看，按农民人均收入6.9‰交纳合作医疗费用，便可以解决农民因病而贫的问题。这个结果的得出，其主要理论依据就是“两级风险”的提出。二是解决了农民参加合作医疗没有积极性的问题。
(二)偏“V”型比例：偏“V”型报销比例的设计，主要是为了防止合作医疗费用的浪费，促进农民节约医药费用的意识尽快形成。
(三)分段式报销：①一般疾病按60%的比例报销；②风险疾病按13%的比例开始报销，至86.8%为止；③风险疾病费用报销实行封顶的办法，封顶线定为20000元/年户。
(收稿：1998-08-12), 百拇医药