甲状腺功能减退症误诊为心脏疾病15例分析
作者：刘林红 王冬梅 董丽君
单位：解放军201医院 111000
关键词：
中国综合临床990485 甲状腺功能减退症(简称甲减症)，是临床上常见的一种内分泌综合征，约70%～80%有心血管系统表现，酷似其它心脏疾病，易导致误诊。本文报告15例甲减症病例被误诊为心脏疾病的原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男3例，女12例；年龄27～66岁，平均45.1岁。病程最长16年，最短1.5月。致甲减症的原因：其中原因不明者6例，因甲亢服用抗甲状腺药物治疗后5例，甲状腺切除术后2例，甲亢经放射碘治疗后2例。
1.2 临床表现 本组中怕冷、纳差、乏力6例(40%)，头痛头昏3例(20%)，声音低沉、嘶哑3例(20%)，颜面部虚肿及下肢水肿9例(60%)，体重增加2例(13.3%)，心悸、气短8例(53.3%)，胸闷4例(26.6%)，发作性心前区闷痛4例(26.6%)。体检：血压增高1例(0.66%)，低血压3例(20%)，心脏扩大5例(33.3%)，心音低钝6例(40%)，心动过缓8例(53.3%)，心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音5例(33.3%)，频发室性早搏4例(26.6%)，阵发性房颤1例(0.66%)。
, http://www.100md.com
1.3 实验室检查 本组患者均行血、尿常规，肝肾功能，血脂、血糖，三碘甲状腺原氨酸(T3)，甲状腺素(T4)，促甲状腺素(TSH)，心肌酶谱，血生化，以及常规18导联心电图，24h动态心电图，心脏彩色多普勒，胸部X线片等检查。结果：15例患者T3、T4均降低，TSH升高，肾功能全部正常。肝功单项转氨酶增高3例(20.0%)，血胆固醇、甘油三酯升高6例(40.0%)，血糖<3.9mmol/L 2例(13.3%)，心肌酶谱CPK、GOT、LDH升高3例(20.0%)。心脏正侧位X线片及胸透示心脏增大5例(33.3%)，有胸腔积液2例(13.3%)，心包积液4例(26.6%)。心脏彩超示心包小至中等量积液4例(26.6%)，心脏各腔室增大、搏动减弱6例(40.0%)，二尖瓣有轻中度返流3例(20.0%)。心电图：低电压6例(40.0%)，窦性心动过缓8例(53.3%)，T波低平、倒置9例(60.0%)，缺血型ST段下移3例(20.0%)，频发室性早搏4例(26.6%)，Ⅰ度AVB1例(0.66%)阵发性房颤1例(0.66%)。
, 百拇医药
1.4 误诊疾病分类 本组误诊冠心病7例(46.6%)，包括有1例误诊为心内膜下心肌梗死、心绞痛3例(20.0%)。扩张型心肌病4例(26.6%)，心包炎3例(20.0%)，心肌炎1例(0.66%)。
1.5 治疗 本组患者一经检查确诊为甲减症，即用甲状腺素替代治疗，约3～7周症状和体征明显改善或消失，T3、T4、TSH恢复正常；心电图示心肌缺血及心律失常改善或消失；胸腔及心包积液消失。
2 讨论
甲减症误诊为心脏疾病的原因有以下几个方面。由于对甲减症时心脏损害的表现认识不足而误诊。文献报道，甲减症患者约70%～80%有心血管系统表现，主要表现为胸闷、心悸、心脏扩大，心电图低电压及T波低平，偶有P-R间期延长[1]。本组观察结果大致与此相符。但由于医师对甲减症时心脏损害的表现认识不足，致使本组误诊为冠心病7例(46.6%)，心绞痛3例(20.0%)。其中1例除心前区发作性闷痛，心电图有明显ST段下移外，实验室检查心肌酶谱异常增高，误诊为心内膜下心肌梗死；虽经系统扩冠等综合治疗无效，后经检查明确为甲减症，经甲状腺素替代治疗，症状明显改善和消失，心电图心肌缺血明显改善，心肌酶谱恢复正常。关于甲状腺功能减退与冠状动脉发病率的关系，目前倾向于二者有一定相关性。在粘液性水肿的患者中出现胸闷，酷似心绞痛，其机理可能与心肌间质粘液性水肿，致心脏扩大，心肌收缩力减弱，心搏出量减少以及心肌能量代谢障碍，组织氧利用不良有关。此外甲减症时心肌纤维的粘液性变，导致心肌松弛，造成心腔假性扩张，心脏增大，瓣膜相对关闭不全，可出现各种心律失常及收缩期杂音，易误诊为心肌病变。本组误诊扩张型心肌病4例(26.6%)，心肌炎1例(0.66%)，应注意鉴别。有关甲减症并发心包积液，国内外统计占甲减患者9.0%～33.0%[2]，本组有心包积液4例(26.6%)，胸腔积液2例(13.3%)，误诊为心包炎4例(26.6%)。心包积液亦可为甲减症的唯一症状，极易误诊为其它原因的心包积液，甲减症由于长期甲状腺素缺乏，心脏等组织细胞内Na-K-ATP酶和清除粘多糖酶系活性受到抑制，致组织细胞内水钠潴留，毛细血管通透性增强，局部淋巴回流减慢和局部粘多糖堆积(尤其是透明质酸)，以及循环中心房利钠多肽减少[3]形成了组织的粘液性水肿和多浆膜腔积液。故在临床上应注意与结核性多发性浆膜炎、心包炎鉴别。甲减症时的心包积液由于毛细血管通透性增强和血浆蛋白漏至腔隙故为缓慢发生，临床上很少发生心包填塞，此点可与其它心包积液区别。
, 百拇医药
医师询问病史不细，忽略了有关甲状腺疾病史及治疗史，以及甲减症时的一般表现如怕冷、乏力、纳差、虚肿等；尤其在老年人中，常以某种心脏症状为首发而就诊，医生仅注意某一系统的症状和体征，而忽视了对全身状况的全面综合分析，致使诊断思路狭窄而误诊。
通过本文分析我们体会：提高对甲减症及甲减症时心血管表现的认识，开拓思路，善于从易患因素中寻找可疑线索，是提高诊治水平减少误诊的关键。在临床工作中：①如遇有乏力、怕冷、面部虚肿、食少，而体重不减轻者应进行有关甲状腺功能检查。②如遇有无病因可寻的心脏增大或心包积液，心电图有低电压及ST-T改变，而心率不快者，特别是在女性，应考虑到甲状腺机能减退性心脏病的可能。③对于老年人应注意与常见的心血管疾病鉴别，在甲减症时合并冠心病者亦属常见，应注意二者并存，以免误诊。
参考文献
1 陈国伟.内分泌疾病的心血管表现.实用内科杂志，1998，8(1)：5
2 王文志，杨兆有，霍利华，等.甲状腺功能减退性心包积液10例分析.吉林医学，1989，10(6)：354
3 张士明，李忠诚，徐隆绍.内分泌性心脏病的特殊临床类型.国外医学.内分泌分册，1987，7(3)：141
[收稿：1998-04-28], 百拇医药
单位：解放军201医院 111000
关键词：
中国综合临床990485 甲状腺功能减退症(简称甲减症)，是临床上常见的一种内分泌综合征，约70%～80%有心血管系统表现，酷似其它心脏疾病，易导致误诊。本文报告15例甲减症病例被误诊为心脏疾病的原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男3例，女12例；年龄27～66岁，平均45.1岁。病程最长16年，最短1.5月。致甲减症的原因：其中原因不明者6例，因甲亢服用抗甲状腺药物治疗后5例，甲状腺切除术后2例，甲亢经放射碘治疗后2例。
1.2 临床表现 本组中怕冷、纳差、乏力6例(40%)，头痛头昏3例(20%)，声音低沉、嘶哑3例(20%)，颜面部虚肿及下肢水肿9例(60%)，体重增加2例(13.3%)，心悸、气短8例(53.3%)，胸闷4例(26.6%)，发作性心前区闷痛4例(26.6%)。体检：血压增高1例(0.66%)，低血压3例(20%)，心脏扩大5例(33.3%)，心音低钝6例(40%)，心动过缓8例(53.3%)，心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音5例(33.3%)，频发室性早搏4例(26.6%)，阵发性房颤1例(0.66%)。
, http://www.100md.com
1.3 实验室检查 本组患者均行血、尿常规，肝肾功能，血脂、血糖，三碘甲状腺原氨酸(T3)，甲状腺素(T4)，促甲状腺素(TSH)，心肌酶谱，血生化，以及常规18导联心电图，24h动态心电图，心脏彩色多普勒，胸部X线片等检查。结果：15例患者T3、T4均降低，TSH升高，肾功能全部正常。肝功单项转氨酶增高3例(20.0%)，血胆固醇、甘油三酯升高6例(40.0%)，血糖<3.9mmol/L 2例(13.3%)，心肌酶谱CPK、GOT、LDH升高3例(20.0%)。心脏正侧位X线片及胸透示心脏增大5例(33.3%)，有胸腔积液2例(13.3%)，心包积液4例(26.6%)。心脏彩超示心包小至中等量积液4例(26.6%)，心脏各腔室增大、搏动减弱6例(40.0%)，二尖瓣有轻中度返流3例(20.0%)。心电图：低电压6例(40.0%)，窦性心动过缓8例(53.3%)，T波低平、倒置9例(60.0%)，缺血型ST段下移3例(20.0%)，频发室性早搏4例(26.6%)，Ⅰ度AVB1例(0.66%)阵发性房颤1例(0.66%)。
, 百拇医药
1.4 误诊疾病分类 本组误诊冠心病7例(46.6%)，包括有1例误诊为心内膜下心肌梗死、心绞痛3例(20.0%)。扩张型心肌病4例(26.6%)，心包炎3例(20.0%)，心肌炎1例(0.66%)。
1.5 治疗 本组患者一经检查确诊为甲减症，即用甲状腺素替代治疗，约3～7周症状和体征明显改善或消失，T3、T4、TSH恢复正常；心电图示心肌缺血及心律失常改善或消失；胸腔及心包积液消失。
2 讨论
甲减症误诊为心脏疾病的原因有以下几个方面。由于对甲减症时心脏损害的表现认识不足而误诊。文献报道，甲减症患者约70%～80%有心血管系统表现，主要表现为胸闷、心悸、心脏扩大，心电图低电压及T波低平，偶有P-R间期延长[1]。本组观察结果大致与此相符。但由于医师对甲减症时心脏损害的表现认识不足，致使本组误诊为冠心病7例(46.6%)，心绞痛3例(20.0%)。其中1例除心前区发作性闷痛，心电图有明显ST段下移外，实验室检查心肌酶谱异常增高，误诊为心内膜下心肌梗死；虽经系统扩冠等综合治疗无效，后经检查明确为甲减症，经甲状腺素替代治疗，症状明显改善和消失，心电图心肌缺血明显改善，心肌酶谱恢复正常。关于甲状腺功能减退与冠状动脉发病率的关系，目前倾向于二者有一定相关性。在粘液性水肿的患者中出现胸闷，酷似心绞痛，其机理可能与心肌间质粘液性水肿，致心脏扩大，心肌收缩力减弱，心搏出量减少以及心肌能量代谢障碍，组织氧利用不良有关。此外甲减症时心肌纤维的粘液性变，导致心肌松弛，造成心腔假性扩张，心脏增大，瓣膜相对关闭不全，可出现各种心律失常及收缩期杂音，易误诊为心肌病变。本组误诊扩张型心肌病4例(26.6%)，心肌炎1例(0.66%)，应注意鉴别。有关甲减症并发心包积液，国内外统计占甲减患者9.0%～33.0%[2]，本组有心包积液4例(26.6%)，胸腔积液2例(13.3%)，误诊为心包炎4例(26.6%)。心包积液亦可为甲减症的唯一症状，极易误诊为其它原因的心包积液，甲减症由于长期甲状腺素缺乏，心脏等组织细胞内Na-K-ATP酶和清除粘多糖酶系活性受到抑制，致组织细胞内水钠潴留，毛细血管通透性增强，局部淋巴回流减慢和局部粘多糖堆积(尤其是透明质酸)，以及循环中心房利钠多肽减少[3]形成了组织的粘液性水肿和多浆膜腔积液。故在临床上应注意与结核性多发性浆膜炎、心包炎鉴别。甲减症时的心包积液由于毛细血管通透性增强和血浆蛋白漏至腔隙故为缓慢发生，临床上很少发生心包填塞，此点可与其它心包积液区别。
, 百拇医药
医师询问病史不细，忽略了有关甲状腺疾病史及治疗史，以及甲减症时的一般表现如怕冷、乏力、纳差、虚肿等；尤其在老年人中，常以某种心脏症状为首发而就诊，医生仅注意某一系统的症状和体征，而忽视了对全身状况的全面综合分析，致使诊断思路狭窄而误诊。
通过本文分析我们体会：提高对甲减症及甲减症时心血管表现的认识，开拓思路，善于从易患因素中寻找可疑线索，是提高诊治水平减少误诊的关键。在临床工作中：①如遇有乏力、怕冷、面部虚肿、食少，而体重不减轻者应进行有关甲状腺功能检查。②如遇有无病因可寻的心脏增大或心包积液，心电图有低电压及ST-T改变，而心率不快者，特别是在女性，应考虑到甲状腺机能减退性心脏病的可能。③对于老年人应注意与常见的心血管疾病鉴别，在甲减症时合并冠心病者亦属常见，应注意二者并存，以免误诊。
参考文献
1 陈国伟.内分泌疾病的心血管表现.实用内科杂志，1998，8(1)：5
2 王文志，杨兆有，霍利华，等.甲状腺功能减退性心包积液10例分析.吉林医学，1989，10(6)：354
3 张士明，李忠诚，徐隆绍.内分泌性心脏病的特殊临床类型.国外医学.内分泌分册，1987，7(3)：141
[收稿：1998-04-28], 百拇医药