呈癫痫样发作的尿毒症脑病(附5例临床分析)
作者：王音 唐 韵 秦婉婉 张庆怡
单位：王音 唐 韵 秦婉婉 上海市静安区中心医院 200040；张庆怡 上海市仁济医院
关键词：
中国综合临床990419 肾功能衰竭患者当其临床症状以脑功能紊乱突出时称为尿毒症脑病(uremic encephalopathy)[1]。鉴于其神经系统表现可呈多样性，本文报道慢性肾病并发癫痫大发作的尿毒症脑病5例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2例，女3例；年龄42～69岁，平均52±10.07岁。3例为慢性肾炎，2例为慢性肾盂肾炎。5例中2例成功地接受肾移植手术，1例经治疗病情稳定，2例死亡，病死率为42%。收缩期血压16～24kPa，平均19.5±2.92kPa；舒张期血压8～12kPa，平均为10±1.63kPa。
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1.2 诊断标准 本组5例符合肾功能衰竭诊断标准，均为住院病例，脑病表现为昏迷伴全身张力性阵挛，呈癫痫样发作，除外高血压及其他神经系统疾病所致者。
1.3 临床表现 5例体检呈明显贫血貌，且伴水肿，尿常规蛋白(++)～(+++)，尿比重1.010～1.012。血RBC 1.49±0.37×1012/L，WBC 5.98±3.44×109/L，BPC 134.8±51.08×109/L；Hb 47.8±15.77g/L；血糖7.5±3.86mmol/L，尿毒氮36.7±10.37mmol/L，肌酐1076.6±377.8μmol/L，血钙1.84±0.278mmol/L，血磷2.51±0.763mmol/L，内生肌酐清除率5.62±0.84ml/min，pH 7.29±0.094，〔HCO3-〕14.92±5.54mmol/L；神经系统表现为昏迷(3例)，全身张力性阵挛呈癫痫样发作(5例)，其中1例脑脊液检查：常规示红细胞2个/HP；蛋白700mg/L，糖4.5mmol/L，氯127mmol/L；该例并行脑电图检查：两半球见有多量低～中幅θ波及散在Δ波。另1例于癫痫大发作后24h行头颅CT检查，示小脑半球呈片状低密度改变，小脑整体结构显示模糊；6个月后复查，小脑区域低密度改变基本消失。
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1.4 治疗 5例均经血液透析治疗后脑症状改善。2例因充血性心力衰竭未能纠正，经抢救无效死亡。1例血液透析至今病情稳定，2例成功地接受肾移植手术，目前情况良好。
2 讨论
有关尿毒症脑病的确切病因及发病机理，迄今尚未阐明。目前较一致的看法是，当肾脏不能排除代谢废物导致多种毒性物质(尿毒症毒素)在体内蓄积，即可干扰神经传导而引发脑病变[2]。其中尤以甲状旁腺激素(PTH)最重要，尿毒症毒素是一种大分子量毒素，可在促使脑钙增高后干扰脑细胞的功能[3]。还有人认为，PTH可增强铝毒性而导致铝性脑病[4]。此外，代谢紊乱也可诱致脑细胞病变，诸如高容量性低钠血症引致脑细胞水肿；代谢性酸中毒可累及神经细胞内酶的功能，出现烦躁、头痛、定向力障碍，甚至昏迷。晚近，并有提及尿毒症脑病患者多存在脑微血管病变，病理研究证实，慢性肾功能衰竭患者的脑细胞常有脑实质出血和神经元变性等改变，前者与尿毒症患者存在较多引发脑血管意外的危险因素有关，诸如高血压、高血糖及血脂异常等。后者则认为系脑微血管病变或微血栓导致脑血流减少和缺氧之结局。近期已见有脑CT及MRI于白质部分检获可逆性低密度区的报道[1]。本文1例头颅CT检查的结果与上述类同。
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尿毒症脑病患者早期临床症状隐蔽且无特异性，诸如注意力不集中，夜间失眠，白天嗜睡并伴小腿肌肉抽搐，进而出现不对称的肌张力增高。典型者则表现为扑翼样震颤，手掌屈曲，不停地向腕关节处拍击，系收缩肌群处于短暂电静止期所致。延至晚期，患者燥动不安，并有幻觉；重症者出现全身张力性阵挛，呈癫痫样发作。有报道约有1/3尿毒症脑病患者，直致谵妄、昏迷。某些症状甚似精神病急性发作期和脑血管意外时所见，诸如偏瘫及失语等[5]，须与之鉴别。本组5例均表现为癫痫样大发作，其中1例于阵挛发作时见脑电图异常，但可除外原发性癫痫所致。近年来，尿毒症脑病患者的脑脊液改变也颇引人注视。报道表明，患者脑脊液的白细胞计数可轻度升高，且以淋巴细胞占优势，与血浆尿素氮上升的幅度明显相关，另有1组评估氮质血症(BUN>27mmol/L)的研究指出，12%的患者，其脑脊液白细胞计数超过5×106/L，而58%的患者所测蛋白含量>1.0g/L，且后者病死率较高。故脑脊液蛋白含量测值可视为判定尿毒症脑病预后的一项重要指标。现认为上述改变与脑脊液磷含量增高有关，系尿毒症患者血脑屏障改变，使血循环毒素损害中枢神经系统的结果。本组1例脑脊液生化蛋白测值较高，后经紧急血液透析治疗脑症状迅即改善，目前病情稳定。
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晚近认为，神经系统认知功能测定是一项诊断尿毒症脑病的重要依据。常用者有①痕迹标志试验(trail making test TMT)检测精神运动元速度和信息的过程，②持续记忆试验(continuous memory test CMT)检测短程认知功能；③选择反应时间试验(choice reaction time test CRT)反映患者作出单次决定的能力。研究发现，认知功能障碍与血肌酐测值的增加明显相关，且随透析治疗的进行而逐渐好转。故认知功能的变化尚可作为判定尿毒症脑病预后的一项重要指标。
尿毒症脑病为慢性肾功能衰竭患者的一项严重并发症，须在确诊后立即治疗，轻者可完全恢复，重者则难以挽回。透析治疗为逆转本病进程的一项重要治疗方法。本文5例均经采用血液透析后症状旋即改善。现认为，初始接受透析者，每次历时须短，但频度宜多，以防止失衡综合征[6]。透析液的铝含量应<10μg/L，并禁服氢氧化铝，以防止铝性脑病[7]。晚近报道，应用高分子透析器，可增加血液透析对大、中分子量物质的清除，以使神经病变大为减轻。有条件者，须尽早施行肾移植。手术成功者，神经系统病变可减轻，并伴脑电图改善，系血液内中分子量物质减少所致。本文2例经肾移植后脑症状消失，情况良好。对于存在有明显电解质紊乱及代谢性酸中毒的患者，需及时纠正，并补充维生素和微量元素。静脉输注或口服必需氨基酸及足够热量，以减少自身蛋白的分解，并纠正营养不良。选用脑细胞活性药物。持续出现癫痫样发作者，静脉注射安定10～20μg，1～2次/d，并短程注射地塞米松或氢化可的松，以减轻脑水肿。精神障碍者静注或肌注氯普吗嗪、奋乃嗪。联合用药控制血压。针对感染应用抗菌药物及其他对症处理。
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参考文献
1 Okada J，Yoshikawa K，Matsuo H，et al.Reversible MRI and CT finding in uremic encephalopathy.Neuroadiology，1991，33：(6)：524
2 Moe SM，Sprague.Uremic encephalopathy.Clinical Nephrolo-
gy，1994，42(4)：251
3 Fraser CL，Sarnacki P.Parathyroid hormone mediates changes in calcium transport in uremic rat brain synaptosomes.Amer J Physoil ，1988，23(7)：F837
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4 Murray JC，Tanner CM，Sprague SM.Aluminium neurotoxicity.A reevaluation.Clin Neuropharm，1991，14(2)：179
5 Fraser CL，Arieff AI.Nervous system complications in uremic.Ann Int Med，1988，109(2)：143
6 Nicholls AJ.IN：Dangirdao JT，et al.Handbook of Dialysis.
Brown and Company，1994.673～683
7 Koley E.IN：Nissenson AR.Clin Dialysis.2nd ed.Nor-
walk，Appletont ＆ lange，1990.535
[收稿：1998-03-11], http://www.100md.com
单位：王音 唐 韵 秦婉婉 上海市静安区中心医院 200040；张庆怡 上海市仁济医院
关键词：
中国综合临床990419 肾功能衰竭患者当其临床症状以脑功能紊乱突出时称为尿毒症脑病(uremic encephalopathy)[1]。鉴于其神经系统表现可呈多样性，本文报道慢性肾病并发癫痫大发作的尿毒症脑病5例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2例，女3例；年龄42～69岁，平均52±10.07岁。3例为慢性肾炎，2例为慢性肾盂肾炎。5例中2例成功地接受肾移植手术，1例经治疗病情稳定，2例死亡，病死率为42%。收缩期血压16～24kPa，平均19.5±2.92kPa；舒张期血压8～12kPa，平均为10±1.63kPa。
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1.2 诊断标准 本组5例符合肾功能衰竭诊断标准，均为住院病例，脑病表现为昏迷伴全身张力性阵挛，呈癫痫样发作，除外高血压及其他神经系统疾病所致者。
1.3 临床表现 5例体检呈明显贫血貌，且伴水肿，尿常规蛋白(++)～(+++)，尿比重1.010～1.012。血RBC 1.49±0.37×1012/L，WBC 5.98±3.44×109/L，BPC 134.8±51.08×109/L；Hb 47.8±15.77g/L；血糖7.5±3.86mmol/L，尿毒氮36.7±10.37mmol/L，肌酐1076.6±377.8μmol/L，血钙1.84±0.278mmol/L，血磷2.51±0.763mmol/L，内生肌酐清除率5.62±0.84ml/min，pH 7.29±0.094，〔HCO3-〕14.92±5.54mmol/L；神经系统表现为昏迷(3例)，全身张力性阵挛呈癫痫样发作(5例)，其中1例脑脊液检查：常规示红细胞2个/HP；蛋白700mg/L，糖4.5mmol/L，氯127mmol/L；该例并行脑电图检查：两半球见有多量低～中幅θ波及散在Δ波。另1例于癫痫大发作后24h行头颅CT检查，示小脑半球呈片状低密度改变，小脑整体结构显示模糊；6个月后复查，小脑区域低密度改变基本消失。
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1.4 治疗 5例均经血液透析治疗后脑症状改善。2例因充血性心力衰竭未能纠正，经抢救无效死亡。1例血液透析至今病情稳定，2例成功地接受肾移植手术，目前情况良好。
2 讨论
有关尿毒症脑病的确切病因及发病机理，迄今尚未阐明。目前较一致的看法是，当肾脏不能排除代谢废物导致多种毒性物质(尿毒症毒素)在体内蓄积，即可干扰神经传导而引发脑病变[2]。其中尤以甲状旁腺激素(PTH)最重要，尿毒症毒素是一种大分子量毒素，可在促使脑钙增高后干扰脑细胞的功能[3]。还有人认为，PTH可增强铝毒性而导致铝性脑病[4]。此外，代谢紊乱也可诱致脑细胞病变，诸如高容量性低钠血症引致脑细胞水肿；代谢性酸中毒可累及神经细胞内酶的功能，出现烦躁、头痛、定向力障碍，甚至昏迷。晚近，并有提及尿毒症脑病患者多存在脑微血管病变，病理研究证实，慢性肾功能衰竭患者的脑细胞常有脑实质出血和神经元变性等改变，前者与尿毒症患者存在较多引发脑血管意外的危险因素有关，诸如高血压、高血糖及血脂异常等。后者则认为系脑微血管病变或微血栓导致脑血流减少和缺氧之结局。近期已见有脑CT及MRI于白质部分检获可逆性低密度区的报道[1]。本文1例头颅CT检查的结果与上述类同。
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尿毒症脑病患者早期临床症状隐蔽且无特异性，诸如注意力不集中，夜间失眠，白天嗜睡并伴小腿肌肉抽搐，进而出现不对称的肌张力增高。典型者则表现为扑翼样震颤，手掌屈曲，不停地向腕关节处拍击，系收缩肌群处于短暂电静止期所致。延至晚期，患者燥动不安，并有幻觉；重症者出现全身张力性阵挛，呈癫痫样发作。有报道约有1/3尿毒症脑病患者，直致谵妄、昏迷。某些症状甚似精神病急性发作期和脑血管意外时所见，诸如偏瘫及失语等[5]，须与之鉴别。本组5例均表现为癫痫样大发作，其中1例于阵挛发作时见脑电图异常，但可除外原发性癫痫所致。近年来，尿毒症脑病患者的脑脊液改变也颇引人注视。报道表明，患者脑脊液的白细胞计数可轻度升高，且以淋巴细胞占优势，与血浆尿素氮上升的幅度明显相关，另有1组评估氮质血症(BUN>27mmol/L)的研究指出，12%的患者，其脑脊液白细胞计数超过5×106/L，而58%的患者所测蛋白含量>1.0g/L，且后者病死率较高。故脑脊液蛋白含量测值可视为判定尿毒症脑病预后的一项重要指标。现认为上述改变与脑脊液磷含量增高有关，系尿毒症患者血脑屏障改变，使血循环毒素损害中枢神经系统的结果。本组1例脑脊液生化蛋白测值较高，后经紧急血液透析治疗脑症状迅即改善，目前病情稳定。
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晚近认为，神经系统认知功能测定是一项诊断尿毒症脑病的重要依据。常用者有①痕迹标志试验(trail making test TMT)检测精神运动元速度和信息的过程，②持续记忆试验(continuous memory test CMT)检测短程认知功能；③选择反应时间试验(choice reaction time test CRT)反映患者作出单次决定的能力。研究发现，认知功能障碍与血肌酐测值的增加明显相关，且随透析治疗的进行而逐渐好转。故认知功能的变化尚可作为判定尿毒症脑病预后的一项重要指标。
尿毒症脑病为慢性肾功能衰竭患者的一项严重并发症，须在确诊后立即治疗，轻者可完全恢复，重者则难以挽回。透析治疗为逆转本病进程的一项重要治疗方法。本文5例均经采用血液透析后症状旋即改善。现认为，初始接受透析者，每次历时须短，但频度宜多，以防止失衡综合征[6]。透析液的铝含量应<10μg/L，并禁服氢氧化铝，以防止铝性脑病[7]。晚近报道，应用高分子透析器，可增加血液透析对大、中分子量物质的清除，以使神经病变大为减轻。有条件者，须尽早施行肾移植。手术成功者，神经系统病变可减轻，并伴脑电图改善，系血液内中分子量物质减少所致。本文2例经肾移植后脑症状消失，情况良好。对于存在有明显电解质紊乱及代谢性酸中毒的患者，需及时纠正，并补充维生素和微量元素。静脉输注或口服必需氨基酸及足够热量，以减少自身蛋白的分解，并纠正营养不良。选用脑细胞活性药物。持续出现癫痫样发作者，静脉注射安定10～20μg，1～2次/d，并短程注射地塞米松或氢化可的松，以减轻脑水肿。精神障碍者静注或肌注氯普吗嗪、奋乃嗪。联合用药控制血压。针对感染应用抗菌药物及其他对症处理。
, 百拇医药
参考文献
1 Okada J，Yoshikawa K，Matsuo H，et al.Reversible MRI and CT finding in uremic encephalopathy.Neuroadiology，1991，33：(6)：524
2 Moe SM，Sprague.Uremic encephalopathy.Clinical Nephrolo-
gy，1994，42(4)：251
3 Fraser CL，Sarnacki P.Parathyroid hormone mediates changes in calcium transport in uremic rat brain synaptosomes.Amer J Physoil ，1988，23(7)：F837
, 百拇医药
4 Murray JC，Tanner CM，Sprague SM.Aluminium neurotoxicity.A reevaluation.Clin Neuropharm，1991，14(2)：179
5 Fraser CL，Arieff AI.Nervous system complications in uremic.Ann Int Med，1988，109(2)：143
6 Nicholls AJ.IN：Dangirdao JT，et al.Handbook of Dialysis.
Brown and Company，1994.673～683
7 Koley E.IN：Nissenson AR.Clin Dialysis.2nd ed.Nor-
walk，Appletont ＆ lange，1990.535
[收稿：1998-03-11], http://www.100md.com