危重病人院内下呼吸道感染的细菌学及耐药性分析
作者：马希刚 马少林 曹相原 柳 明 杨晓军 马晓薇 杨 勇
单位：宁夏医学院附属医院加强医疗科(ICU) 750004
关键词：
宁夏医学院学报990519 院内下呼吸道感染是最常见的院内感染，ICU病人往往病情危重，均使用大剂量的广谱抗生素，其院内下呼吸道感染发生率和病死率有逐渐上升的趋势，已引起医学界的关注。本文对我院ICU病房1994年4月至1998年12月期间的142例危重病人下呼吸道分离的180株细菌进行分类及耐药性分析，旨在更准确指导临床抗生素的合理选择。
1 资料与方法
1.1 对象 参照院内获得性支气管-肺感染诊断试行标准[1]，对我科1994年4月～1998年12月间收治的558例危重病例中，选择有病原学诊断的感染病例为分析对象。142例中男108例，女34例，年龄14～83岁，平均50.3岁。原发病为内科系统疾病42例，外科系统疾病100例。气管插管及切开者分别为109例和33例。使用呼吸机者98例，使用时间18～1000h，平均402.56h。所有病例在做细菌培养前均用过2种以上抗生素治疗。
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1.2 标本采集 以无菌吸痰管通过气管插管或气管套管，从支气管深部吸取痰液送培养和药敏试验，连续2次或3次为同一菌种确定为一株细菌。
1.3 药敏试验 抗菌药物敏感试验采用纸片扩散法，按WHO推荐的标准化方法进行。
2 结果
2.1 感染的细菌学种类，见表1
表1 分离的180株菌种分布情况 菌 种
株数
百分比
G- 杆菌
152
84.4
, 百拇医药
绿脓杆菌
59
32.8
克雷白杆菌
25
13.9
其它假单胞菌
15
8.3
大肠杆菌
13
7.2
产碱杆菌属
, 百拇医药
12
6.7
tr> 阴沟杆菌
10
5.5
变形杆菌
6
3.3
不动杆菌
4
2.2
产气杆菌
2
, 百拇医药
1.1
其 它
6
3.3
G+ 球菌
23
12.8
金黄色葡萄球菌
15
8.3
肺炎双球菌
5
2.8
, 百拇医药
微球菌
3
1.7
真菌
5
2.8
合计
180
100.00
2.2 绿脓杆菌、克雷伯杆菌的耐药情况，见表2 表2 主要致病菌的耐药情况(耐药%) 抗生素
绿脓杆菌
克雷伯杆菌
, 百拇医药
丁胺卡那霉素
10.0
26.7
环丙沙星
17.6
16.4
头孢他定
27.3
/
FPA
28.6
50.0
氧氟沙星
, 百拇医药
33.3
/
头孢哌酮
40.0
66.7
头孢三嗪
52.4
/
多粘菌素
55.6
/
红霉素
62.5
, 百拇医药
/
羧苄青霉素
80.0
86.7
庆大霉素
84.4
100.0
SMZ
90.0
100.0
头孢唑林
90.9
93.3
, http://www.100md.com
妥布霉素
92.3
/
氨苄青霉素
92.6
93.3
PPA
100
66.7
派拉西林
/
50.0
2.3 混合感染情况，见表3 表3 混合感染情况 感染细菌种类
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人数(例)
病死率(%)
2
18
50
3
12
75
4
4
100
5
2
100
, 百拇医药
6
1
100
合计
37
3 讨论
ICU病房的院内感染特点是宿主状况较差，常伴有气管切开或气管插管，使用机械通气等危险因素。失去上呼吸道保护的下呼吸道易成为院内感染最多的部位，感染的细菌来源于其特殊的环境。近几年来，下呼吸道感染的菌源有了很大的变化，国内资料表明，G-杆菌在院内下呼吸道感染中占60%～80%[2]。本组142例院内下呼吸道感染患者G-杆菌占细菌感染总数的84.4%，与国内外报道接近，其中绿脓杆菌居首位(32.8%)，成为当前院内下呼吸道感染的主要致病，其次为克雷伯杆菌(13.9%)和大肠杆菌(7.2%)。G+球菌中，金葡菌仍为当前院内感染的主要G+病原菌(占12.8%)，此外，霉菌感染也占有一定的比例(2.8%)，较有关文献报道比例偏低，考虑与培养技术和广谱抗真菌药物的预防使用有关。院内混合感染是病情危重，病死率高的原因之一。本组病例中，感染2种以上细菌者死亡50%(9/18)，感染3种以上细菌者占75%(9/12)，感染4种细菌以上者全部死亡。
, 百拇医药
G-杆菌在院内下呼吸道感染率较高的原因可能有以下二点：(1)G-杆菌对呼吸道粘膜上皮的粘附性增强。危重病人呼吸道粘膜上皮细胞表面活性纤维连接蛋白减小，G-杆菌粘附量增加，据对12例发生绿脓杆菌肺炎的患者研究，11例患者细菌对上皮的粘附指数显著增高，仅有1例在正常范围，说明绿脓杆菌肺炎发生率增高与绿脓杆菌对支气管粘膜上皮细胞粘附性增高有关[3]。(2)G-杆菌在上呼吸道寄生率逐渐增高。正常人口咽部主要是G+球菌寄生，而气管及远端气道是无菌环境，由于ICU的特殊环境，食道反流、缺氧、酸中毒等均可增加口咽部G-杆菌的定植，使病区内病人寄生菌转为G-需氧菌为主。G-杆菌的寄生与宿主的健康状况有密切关系，原发病不断严重，G-杆菌寄生率渐高，发生G-杆菌肺炎的机会增大。
通过耐药分析可以看出。细菌的耐药情况严重，绿脓杆菌对半合成青霉素类的耐药率在80.0%以上，对氨基糖甙类(除丁胺卡那)的耐药率在84.4%以上，对第三代头孢菌素的平均耐药率在40%左右，值得欣慰的是喹诺酮类的耐药率在目前应用的抗生素中较低，尤其是环丙沙星，其对绿脓和克雷伯杆菌的耐药率分别为17.6%和16.4%。因此我们认为危重病人院内下呼吸道感染治疗首选环丙沙星和丁胺卡那霉素。但仍需尽快做病原学诊断，并根据药敏用药。
, 百拇医药
参考文献
1 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性支气管—肺感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志，1990，13：372
2 全国肺部感染学术会议纲要.中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：368
3 TODD TRJ Franklin A,Mankinen-Irvivp,et al.Augmented bacterica? adhere②ce to tacheal pithelil cells is associated with gram-negative pneumonia in an intensive care unit population.Am Rer Respir Dis,1989,140:1585
1999-04-28收稿，闫昱编辑, http://www.100md.com
单位：宁夏医学院附属医院加强医疗科(ICU) 750004
关键词：
宁夏医学院学报990519 院内下呼吸道感染是最常见的院内感染，ICU病人往往病情危重，均使用大剂量的广谱抗生素，其院内下呼吸道感染发生率和病死率有逐渐上升的趋势，已引起医学界的关注。本文对我院ICU病房1994年4月至1998年12月期间的142例危重病人下呼吸道分离的180株细菌进行分类及耐药性分析，旨在更准确指导临床抗生素的合理选择。
1 资料与方法
1.1 对象 参照院内获得性支气管-肺感染诊断试行标准[1]，对我科1994年4月～1998年12月间收治的558例危重病例中，选择有病原学诊断的感染病例为分析对象。142例中男108例，女34例，年龄14～83岁，平均50.3岁。原发病为内科系统疾病42例，外科系统疾病100例。气管插管及切开者分别为109例和33例。使用呼吸机者98例，使用时间18～1000h，平均402.56h。所有病例在做细菌培养前均用过2种以上抗生素治疗。
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1.2 标本采集 以无菌吸痰管通过气管插管或气管套管，从支气管深部吸取痰液送培养和药敏试验，连续2次或3次为同一菌种确定为一株细菌。
1.3 药敏试验 抗菌药物敏感试验采用纸片扩散法，按WHO推荐的标准化方法进行。
2 结果
2.1 感染的细菌学种类，见表1
表1 分离的180株菌种分布情况 菌 种
株数
百分比
G- 杆菌
152
84.4
, 百拇医药
绿脓杆菌
59
32.8
克雷白杆菌
25
13.9
其它假单胞菌
15
8.3
大肠杆菌
13
7.2
产碱杆菌属
, 百拇医药
12
6.7
tr> 阴沟杆菌
10
5.5
变形杆菌
6
3.3
不动杆菌
4
2.2
产气杆菌
2
, 百拇医药
1.1
其 它
6
3.3
G+ 球菌
23
12.8
金黄色葡萄球菌
15
8.3
肺炎双球菌
5
2.8
, 百拇医药
微球菌
3
1.7
真菌
5
2.8
合计
180
100.00
2.2 绿脓杆菌、克雷伯杆菌的耐药情况，见表2 表2 主要致病菌的耐药情况(耐药%) 抗生素
绿脓杆菌
克雷伯杆菌
, 百拇医药
丁胺卡那霉素
10.0
26.7
环丙沙星
17.6
16.4
头孢他定
27.3
/
FPA
28.6
50.0
氧氟沙星
, 百拇医药
33.3
/
头孢哌酮
40.0
66.7
头孢三嗪
52.4
/
多粘菌素
55.6
/
红霉素
62.5
, 百拇医药
/
羧苄青霉素
80.0
86.7
庆大霉素
84.4
100.0
SMZ
90.0
100.0
头孢唑林
90.9
93.3
, http://www.100md.com
妥布霉素
92.3
/
氨苄青霉素
92.6
93.3
PPA
100
66.7
派拉西林
/
50.0
2.3 混合感染情况，见表3 表3 混合感染情况 感染细菌种类
, http://www.100md.com
人数(例)
病死率(%)
2
18
50
3
12
75
4
4
100
5
2
100
, 百拇医药
6
1
100
合计
37
3 讨论
ICU病房的院内感染特点是宿主状况较差，常伴有气管切开或气管插管，使用机械通气等危险因素。失去上呼吸道保护的下呼吸道易成为院内感染最多的部位，感染的细菌来源于其特殊的环境。近几年来，下呼吸道感染的菌源有了很大的变化，国内资料表明，G-杆菌在院内下呼吸道感染中占60%～80%[2]。本组142例院内下呼吸道感染患者G-杆菌占细菌感染总数的84.4%，与国内外报道接近，其中绿脓杆菌居首位(32.8%)，成为当前院内下呼吸道感染的主要致病，其次为克雷伯杆菌(13.9%)和大肠杆菌(7.2%)。G+球菌中，金葡菌仍为当前院内感染的主要G+病原菌(占12.8%)，此外，霉菌感染也占有一定的比例(2.8%)，较有关文献报道比例偏低，考虑与培养技术和广谱抗真菌药物的预防使用有关。院内混合感染是病情危重，病死率高的原因之一。本组病例中，感染2种以上细菌者死亡50%(9/18)，感染3种以上细菌者占75%(9/12)，感染4种细菌以上者全部死亡。
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G-杆菌在院内下呼吸道感染率较高的原因可能有以下二点：(1)G-杆菌对呼吸道粘膜上皮的粘附性增强。危重病人呼吸道粘膜上皮细胞表面活性纤维连接蛋白减小，G-杆菌粘附量增加，据对12例发生绿脓杆菌肺炎的患者研究，11例患者细菌对上皮的粘附指数显著增高，仅有1例在正常范围，说明绿脓杆菌肺炎发生率增高与绿脓杆菌对支气管粘膜上皮细胞粘附性增高有关[3]。(2)G-杆菌在上呼吸道寄生率逐渐增高。正常人口咽部主要是G+球菌寄生，而气管及远端气道是无菌环境，由于ICU的特殊环境，食道反流、缺氧、酸中毒等均可增加口咽部G-杆菌的定植，使病区内病人寄生菌转为G-需氧菌为主。G-杆菌的寄生与宿主的健康状况有密切关系，原发病不断严重，G-杆菌寄生率渐高，发生G-杆菌肺炎的机会增大。
通过耐药分析可以看出。细菌的耐药情况严重，绿脓杆菌对半合成青霉素类的耐药率在80.0%以上，对氨基糖甙类(除丁胺卡那)的耐药率在84.4%以上，对第三代头孢菌素的平均耐药率在40%左右，值得欣慰的是喹诺酮类的耐药率在目前应用的抗生素中较低，尤其是环丙沙星，其对绿脓和克雷伯杆菌的耐药率分别为17.6%和16.4%。因此我们认为危重病人院内下呼吸道感染治疗首选环丙沙星和丁胺卡那霉素。但仍需尽快做病原学诊断，并根据药敏用药。
, 百拇医药
参考文献
1 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性支气管—肺感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志，1990，13：372
2 全国肺部感染学术会议纲要.中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：368
3 TODD TRJ Franklin A,Mankinen-Irvivp,et al.Augmented bacterica? adhere②ce to tacheal pithelil cells is associated with gram-negative pneumonia in an intensive care unit population.Am Rer Respir Dis,1989,140:1585
1999-04-28收稿，闫昱编辑, http://www.100md.com