对龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内爆发感染的流行病学调查
作者：李良成 扈庆华 刘军 黄福新 何建凡
单位：518020 深圳市卫生防疫站
关键词：
中华医院管理杂志990514 龟分支杆菌属于分支杆菌中之非结核分支杆菌，Runyon将非结核分支杆菌分为Runyon氏4群，龟分支杆菌是速生长分支杆菌RunyonⅣ群中的一种[1]。它可引起肺部和伤口局部感染，为条件致病菌，广泛存在于空气、水、土壤中。它主要通过污染的水或手术器械传播，具有潜伏期长、治疗时间长等特点，发病对象不受年龄限制，但免疫功能低下的人，其感染的机率较大，主要表现为术后感染如心脏术后感染[2]，臀部肌肉注射后感染等[3]。1998年4月1日至1998年5月31日，深圳市某医院共做手术292例。从4月22日出现首例病人手术后伤口局部感染，到7月30日为止，共有160例术后感染。我们对病人切口分泌物进行病原学分析，并对传播途径进行流行病学调查，结果证明这是一起由于消毒剂错误配制而导致的龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内术后爆发感染。此次龟分支杆菌脓肿亚种的爆发感染在国内属首次发生。现将调查结果报道如下：
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一、材料与方法
(一)试剂：血平板、巧克力平板由深圳市韵超实业有限公司提供，其它与分离和鉴定有关的试剂、培养基均由我站实验室制备。
(二)标准菌种：龟分支杆菌脓肿亚种ATCC1977，龟分支杆菌龟亚种NCTC946，偶然分支杆菌ATCC6841均由中国药品生物制品检定所提供。
(三)标本采集与检验方法：
1.切口分泌物：共采集57份病人切口分泌物标本。在术后感染病人的伤口附近，消毒处理表面的污染菌，深层采集病人脓汁或血性分泌物冷藏送检[4，1]。然后分泌物标本直接涂布于血平板，35°C好氧、微需氧、厌氧和CO2培养，挑选可疑菌落，经过革兰氏染色和抗酸染色进行初步鉴定。对革兰氏阳性球菌，用VITEK全自动生化分析仪鉴定，对革兰氏弱阳性和抗酸染色阳性的分支杆菌，以龟分支杆菌脓肿亚种ATCC1977，龟分支杆菌龟亚种NCTC966和偶然分支杆菌ATCC6841作标准阴、阳性对照，按照结核病诊断细菌学检验规程[5，6]进行分支杆菌的鉴定。
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2.空气样品：38份空气样品。在产科、手术室、配制室、存放室、小儿外科用血平板采集空气样品，并按《医院消毒卫生标准》进行细菌培养，其菌株的分离和鉴定也同切口分泌物的分离和鉴定。
3.一次性用品：共12份，采集丝线、医用羊肠线、灭菌手术手套、消毒肠线，按《一次性使用医疗用品卫生标准》(GB15980-1995)进行细菌培养。
4.鼻拭子涂抹：采集20份与术后感染病人密切接触的医务工作者鼻拭子，涂布于血平板进行细菌培养。
二、结果
(一)发病时间与流行强度：1998年4月22日出现首例术后感染后，相继发现术后感染病人，直到7月30日为止共有160例病人，其感染率为54.79%。发病时间以5～6月份为主，占全部病例的92.5%。此感染的潜伏期长短不一，短则8天，最长的为91天，大多数病例为20～25天。
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(二)发病对象与年龄：手术以剖腹产为主，还有少量疝齐和包皮环切手术。因此，发病对象以妇女为主，约占85%以上，另有少部分小孩和老人。发病年龄最小的为8个月，最大的为83岁，其中以23～40岁发病比例最高，约占85%以上。
(三)临床表现：这次术后感染为术后伤口局部感染。术后感染的临床症状为伤口深层和脂肪层出现小的脓泡和脓肿，形成窦道，并有脓性分泌物。部分病人腹沟、淋巴结肿大。伤口愈合不好，易反复，有的病人伤口闭合后不久又暴裂，伤口深处有硬结，全身症状不严重，仅4例病人发热，1例病人白细胞减少。此感染潜伏期长短不一，大多数病例为20～25天，最长的为91天。此次感染治疗时间较长，大多数病人需3～6个月的疗程，少数病人则需更长时间。
(四)细菌学分离和鉴定：
1.切口分泌物：在血平板上未发现厌氧菌、微需氧菌生长。从57份切口分泌物标本中分离出22株抗酸染色阳性的速生长非结核分支杆菌，5株金黄色葡萄球菌和2株表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是通过VITEK全自动生化分析仪鉴定出的。其中切口分泌物标本涂布于血平板上，35°C培养3～5天后出现白色、圆形、不透明、光滑的可疑菌落，而且大多数阳性标本在血平板上有100个以上这样典型的菌落生长，为革兰氏弱阳性和抗酸染色阳性的分支杆菌，并且能在PNB上生长。在此基础上，22株临床分离株和医院收集的15株，共37株非结核分支杆菌，经过生化反应，鉴别培养基上生长情况、温度生长、菌落形态和色素实验，而且重复上述实验4～5次，最后鉴定为龟分支杆菌脓肿亚种。
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2.空气样品、鼻试子和一次性用品中未培养出分支杆菌：仅空气样品中，通过VITEK全自动生化分析仪，分离出2份金黄色葡萄球菌。结果见表1。
附表 切口分泌物标本、空气样品、鼻拭子、一次性用品检测情况 标 本
采样日期
标本数量(份)
龟分支杆菌脓肿亚种
(株)
金黄色葡萄球菌
(株)
表皮葡萄球菌
(株)
, 百拇医药 切口分泌物
空气样品
鼻拭子
一次性用品
6月3日～6月8日
6月29日～6月30日
6月5日～6月8日
6月8日
6月6日
27
30
38
20
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12
20
2
0
0
0
5
0
2
0
0
2
0
0
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0
0
合 计
127
22
7
2
(五)结论：依据《消毒管理办法》，通过对消毒剂管理、配制、使用的调查发现，从1998年元月4日开始，该院错把2%的戊二醛当成20%的戊二醛浓缩液，进行稀释配制，结果错误配制成实际有效含量只有0.005%的消毒剂，1998年4月～5月所有进行的手术，均使用这种错误配制的消毒液消毒手术器械。引起院内术后爆发感染的致病菌为龟分支杆菌脓肿亚种，造成这次爆发感染的直接原因是消毒剂的错误配制。
三、讨 论
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该院在短短的2个月内连续出现大量术后感染病人，发病率达54.79%，属爆发感染。这次院内术后爆发感染的特点规模大，发病人数多，发病率高，潜伏期长。
6月3日我们采集病人切口分泌物标本进行病原学调查。采样的第2天，从部分标本中分离金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。6月8日在血平板出现非结核分支杆菌可疑菌落，对菌落做革兰氏染色和抗酸染色，结果为革兰氏染色弱阳性和抗酸染色阳性的速生长非结核分支杆菌，同时所有术后感染病人的临床症状符合非结核分支杆菌引起的术后感染病人临床症状。因此，6月8日我们确证此次术后感染是由速生长非结核分支杆菌引起的，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的分离是由于采样过程中不严格造成。在分离出速生长非结核分支杆菌基础上，我们对临床分离株进行鉴定，最后鉴定为龟分支杆菌脓肿亚种，为临床医生进行针对性治疗提供了科学的实验依据。
在诊断出引起术后感染的致病菌为龟分支杆菌脓肿亚种后，我们又进行传播途径、传染来源的流行病学调查。由于空气样品、医护人员鼻拭子和一次性用品均未培养出龟分支杆菌，因此，我们认为此次爆发感染不是通过医务人员、一次性用品和空气而感染。龟分支杆菌脓种亚种为条件致病菌，它广泛存在于空气、水和土壤中，术后病人属于免疫防御机能低下的人群，属龟分支杆菌脓肿亚种病的易感人群。同时，医院使用的错配消毒剂浸泡手术器械，达不到消毒效果，最终使得分支杆菌通过手术器械传播，造成如此大规模的术后感染。
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通过院内术后感染的流行病学调查，我们认为造成这次院内术后爆发感染的原因有以下几点：第一，制剂师责任心不强，错误配制消毒剂，而且不坚持质检制度，对配制的戊二醛消毒剂未进行质量检查，也未送有关单位进行质检，使得错配的消毒剂使用达5个月之久。第二，医院对消毒剂的配制、使用、管理不规范，医院对院内感染的管理和监测不够重视，不及时向上级主管部门报告疫情，延误了疫情的处理和控制。
目前随着全球气候的变化，抗生素的滥用，一些新的病种出现，因此，需加强院内感染的监测，提高院内感染的监测水平，重视由龟分支杆菌脓肿亚种等非结核分支杆菌引起的院内感染，谨防非结核分支杆菌的发病率上升。而且有关龟分支杆菌脓肿亚种的耐药性、治疗手段还需进一步研究。 参考文献
1 李仲兴，郑家齐.临床细菌学.北京：人民卫生出版社，1986.147～175.
2 Engelhardt E, Feldmann R,et al. Postoperative infection with myocbacterium chelonae. Hautarzt.1996，11:863～866.
, 百拇医药
3 Rodriguez G,Ortegon M, Camargo D, et al. Iatrogenic Mycobacterium abscessus infection: histopathology of 71 patients. Br J Dermatol.1997,2:214～218.
4 娄永新，王金良.实用临床细菌学检验与进展.天津市:天津科技翻译出版公司，1992.89～104.
5 Buchanan B.E. Bergey N. E. et al.Bergey`s Manual of Determinative Bacteriology. Ninth Edition. Williams & Wilkins Company. 1994，597～635.
6 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程，1995，49～65.
(收稿：1998-10-30), 百拇医药
单位：518020 深圳市卫生防疫站
关键词：
中华医院管理杂志990514 龟分支杆菌属于分支杆菌中之非结核分支杆菌，Runyon将非结核分支杆菌分为Runyon氏4群，龟分支杆菌是速生长分支杆菌RunyonⅣ群中的一种[1]。它可引起肺部和伤口局部感染，为条件致病菌，广泛存在于空气、水、土壤中。它主要通过污染的水或手术器械传播，具有潜伏期长、治疗时间长等特点，发病对象不受年龄限制，但免疫功能低下的人，其感染的机率较大，主要表现为术后感染如心脏术后感染[2]，臀部肌肉注射后感染等[3]。1998年4月1日至1998年5月31日，深圳市某医院共做手术292例。从4月22日出现首例病人手术后伤口局部感染，到7月30日为止，共有160例术后感染。我们对病人切口分泌物进行病原学分析，并对传播途径进行流行病学调查，结果证明这是一起由于消毒剂错误配制而导致的龟分支杆菌脓肿亚种引起的院内术后爆发感染。此次龟分支杆菌脓肿亚种的爆发感染在国内属首次发生。现将调查结果报道如下：
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一、材料与方法
(一)试剂：血平板、巧克力平板由深圳市韵超实业有限公司提供，其它与分离和鉴定有关的试剂、培养基均由我站实验室制备。
(二)标准菌种：龟分支杆菌脓肿亚种ATCC1977，龟分支杆菌龟亚种NCTC946，偶然分支杆菌ATCC6841均由中国药品生物制品检定所提供。
(三)标本采集与检验方法：
1.切口分泌物：共采集57份病人切口分泌物标本。在术后感染病人的伤口附近，消毒处理表面的污染菌，深层采集病人脓汁或血性分泌物冷藏送检[4，1]。然后分泌物标本直接涂布于血平板，35°C好氧、微需氧、厌氧和CO2培养，挑选可疑菌落，经过革兰氏染色和抗酸染色进行初步鉴定。对革兰氏阳性球菌，用VITEK全自动生化分析仪鉴定，对革兰氏弱阳性和抗酸染色阳性的分支杆菌，以龟分支杆菌脓肿亚种ATCC1977，龟分支杆菌龟亚种NCTC966和偶然分支杆菌ATCC6841作标准阴、阳性对照，按照结核病诊断细菌学检验规程[5，6]进行分支杆菌的鉴定。
, 百拇医药
2.空气样品：38份空气样品。在产科、手术室、配制室、存放室、小儿外科用血平板采集空气样品，并按《医院消毒卫生标准》进行细菌培养，其菌株的分离和鉴定也同切口分泌物的分离和鉴定。
3.一次性用品：共12份，采集丝线、医用羊肠线、灭菌手术手套、消毒肠线，按《一次性使用医疗用品卫生标准》(GB15980-1995)进行细菌培养。
4.鼻拭子涂抹：采集20份与术后感染病人密切接触的医务工作者鼻拭子，涂布于血平板进行细菌培养。
二、结果
(一)发病时间与流行强度：1998年4月22日出现首例术后感染后，相继发现术后感染病人，直到7月30日为止共有160例病人，其感染率为54.79%。发病时间以5～6月份为主，占全部病例的92.5%。此感染的潜伏期长短不一，短则8天，最长的为91天，大多数病例为20～25天。
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(二)发病对象与年龄：手术以剖腹产为主，还有少量疝齐和包皮环切手术。因此，发病对象以妇女为主，约占85%以上，另有少部分小孩和老人。发病年龄最小的为8个月，最大的为83岁，其中以23～40岁发病比例最高，约占85%以上。
(三)临床表现：这次术后感染为术后伤口局部感染。术后感染的临床症状为伤口深层和脂肪层出现小的脓泡和脓肿，形成窦道，并有脓性分泌物。部分病人腹沟、淋巴结肿大。伤口愈合不好，易反复，有的病人伤口闭合后不久又暴裂，伤口深处有硬结，全身症状不严重，仅4例病人发热，1例病人白细胞减少。此感染潜伏期长短不一，大多数病例为20～25天，最长的为91天。此次感染治疗时间较长，大多数病人需3～6个月的疗程，少数病人则需更长时间。
(四)细菌学分离和鉴定：
1.切口分泌物：在血平板上未发现厌氧菌、微需氧菌生长。从57份切口分泌物标本中分离出22株抗酸染色阳性的速生长非结核分支杆菌，5株金黄色葡萄球菌和2株表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是通过VITEK全自动生化分析仪鉴定出的。其中切口分泌物标本涂布于血平板上，35°C培养3～5天后出现白色、圆形、不透明、光滑的可疑菌落，而且大多数阳性标本在血平板上有100个以上这样典型的菌落生长，为革兰氏弱阳性和抗酸染色阳性的分支杆菌，并且能在PNB上生长。在此基础上，22株临床分离株和医院收集的15株，共37株非结核分支杆菌，经过生化反应，鉴别培养基上生长情况、温度生长、菌落形态和色素实验，而且重复上述实验4～5次，最后鉴定为龟分支杆菌脓肿亚种。
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2.空气样品、鼻试子和一次性用品中未培养出分支杆菌：仅空气样品中，通过VITEK全自动生化分析仪，分离出2份金黄色葡萄球菌。结果见表1。
附表 切口分泌物标本、空气样品、鼻拭子、一次性用品检测情况 标 本
采样日期
标本数量(份)
龟分支杆菌脓肿亚种
(株)
金黄色葡萄球菌
(株)
表皮葡萄球菌
(株)
, 百拇医药 切口分泌物
空气样品
鼻拭子
一次性用品
6月3日～6月8日
6月29日～6月30日
6月5日～6月8日
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6月6日
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(五)结论：依据《消毒管理办法》，通过对消毒剂管理、配制、使用的调查发现，从1998年元月4日开始，该院错把2%的戊二醛当成20%的戊二醛浓缩液，进行稀释配制，结果错误配制成实际有效含量只有0.005%的消毒剂，1998年4月～5月所有进行的手术，均使用这种错误配制的消毒液消毒手术器械。引起院内术后爆发感染的致病菌为龟分支杆菌脓肿亚种，造成这次爆发感染的直接原因是消毒剂的错误配制。
三、讨 论
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该院在短短的2个月内连续出现大量术后感染病人，发病率达54.79%，属爆发感染。这次院内术后爆发感染的特点规模大，发病人数多，发病率高，潜伏期长。
6月3日我们采集病人切口分泌物标本进行病原学调查。采样的第2天，从部分标本中分离金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。6月8日在血平板出现非结核分支杆菌可疑菌落，对菌落做革兰氏染色和抗酸染色，结果为革兰氏染色弱阳性和抗酸染色阳性的速生长非结核分支杆菌，同时所有术后感染病人的临床症状符合非结核分支杆菌引起的术后感染病人临床症状。因此，6月8日我们确证此次术后感染是由速生长非结核分支杆菌引起的，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的分离是由于采样过程中不严格造成。在分离出速生长非结核分支杆菌基础上，我们对临床分离株进行鉴定，最后鉴定为龟分支杆菌脓肿亚种，为临床医生进行针对性治疗提供了科学的实验依据。
在诊断出引起术后感染的致病菌为龟分支杆菌脓肿亚种后，我们又进行传播途径、传染来源的流行病学调查。由于空气样品、医护人员鼻拭子和一次性用品均未培养出龟分支杆菌，因此，我们认为此次爆发感染不是通过医务人员、一次性用品和空气而感染。龟分支杆菌脓种亚种为条件致病菌，它广泛存在于空气、水和土壤中，术后病人属于免疫防御机能低下的人群，属龟分支杆菌脓肿亚种病的易感人群。同时，医院使用的错配消毒剂浸泡手术器械，达不到消毒效果，最终使得分支杆菌通过手术器械传播，造成如此大规模的术后感染。
, http://www.100md.com
通过院内术后感染的流行病学调查，我们认为造成这次院内术后爆发感染的原因有以下几点：第一，制剂师责任心不强，错误配制消毒剂，而且不坚持质检制度，对配制的戊二醛消毒剂未进行质量检查，也未送有关单位进行质检，使得错配的消毒剂使用达5个月之久。第二，医院对消毒剂的配制、使用、管理不规范，医院对院内感染的管理和监测不够重视，不及时向上级主管部门报告疫情，延误了疫情的处理和控制。
目前随着全球气候的变化，抗生素的滥用，一些新的病种出现，因此，需加强院内感染的监测，提高院内感染的监测水平，重视由龟分支杆菌脓肿亚种等非结核分支杆菌引起的院内感染，谨防非结核分支杆菌的发病率上升。而且有关龟分支杆菌脓肿亚种的耐药性、治疗手段还需进一步研究。 参考文献
1 李仲兴，郑家齐.临床细菌学.北京：人民卫生出版社，1986.147～175.
2 Engelhardt E, Feldmann R,et al. Postoperative infection with myocbacterium chelonae. Hautarzt.1996，11:863～866.
, 百拇医药
3 Rodriguez G,Ortegon M, Camargo D, et al. Iatrogenic Mycobacterium abscessus infection: histopathology of 71 patients. Br J Dermatol.1997,2:214～218.
4 娄永新，王金良.实用临床细菌学检验与进展.天津市:天津科技翻译出版公司，1992.89～104.
5 Buchanan B.E. Bergey N. E. et al.Bergey`s Manual of Determinative Bacteriology. Ninth Edition. Williams & Wilkins Company. 1994，597～635.
6 中国防痨协会.结核病诊断细菌学检验规程，1995，49～65.
(收稿：1998-10-30), 百拇医药