磁共振成像在成年股骨头无菌性坏死中的应用
作者：牟永忠
单位：杭州浙江医院骨科 310013
关键词：磁共振成像；坏死；股骨头
磁共振成像在成年股骨头无菌性坏死中的应用
摘要 探讨MRI对AFHN的早期诊断，判断坏死的病理进程及对治疗方法提供依据。29例患者进行了MRI、X线平片检查，并对坏死的股骨头进行了手术和非手术治疗。分析MRI上的信号改变。结果显示29例共35个股骨头经MRI检查发现坏死，而X线检查5例阴性。根据MRI上的信号改变、病灶范围等，作者提出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨头坏死，以指导治疗。MRI检查是早期发现股骨头坏死的最好方法之一，并可判断病理进程及指导治疗。
MRI Applied in the Adult Femoral Head Necrosis
, 百拇医药
Mao Yongzhong
Department of Orthopaedics，Zhe jiang Hospital Hongzhou 310013.
Abstract To evaluate the values of MRI in adult femoral head necrosis(AFHN)，29 cases of AFHN were analysed with MRI，X-ray examination.The necrosis of femoral head was treated with operation and nonoperation.Results showed that 29 cases with 35 femur head were found necrosis with MRI，but 5 cases were negative by X-ray examination.According to signal changes，focussize in MRI and so on，the author proposed Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ type femoral head necrosis，to help treatment.Authors consider that MRI examination is one of the best methods in finding femoral head necrosis，early，to infer pathological stage，and to help treatment.
, 百拇医药
Key words MRI；Necrosis；Femoral Head
成年股骨头无菌性坏死(AFHN)目前仍无一种有效的治疗方法，这主要是由于AFHN的早期期诊断仍面临困难。本研究的目的是论述MRI可作为早期发现AFHN的方法之一，并在选择治疗方法上提供帮助。我院自1991年以来收治AFHN 40例，其中29例进行MRI检查，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组男20例，女9例。年龄23～66岁。病因：股骨颈骨折继发股骨头坏死5例，其中1例合并骨不愈合，激素10例，饮酒2例，类风湿性关节炎滑膜切除术后2例，先髋后遗症1例，原因不明9例。
1.2 临床症状 大多数患者感到患髋疼痛，行走后疼痛加剧，休息后减轻，以后出现跛行。检查可发现患髋活动受限，主要为外展及内、外旋转受限，内收肌紧张。2例表现为患肢膝关节疼痛，1例检查发现髋关节活动受限。2例无症状，在股骨颈骨折后复查X线平片及MRI中发现。
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1.3 X线检查 29例患者共有35个股骨头坏死。X线平片发现30个股骨头坏死，另5个阴性。35个股骨头坏死，依照Ficat分期，属0期1个，Ⅰ期4个，Ⅱ期10个，Ⅲ期12个，Ⅳ期5个，Ⅴ期3个。另外有2例股骨颈骨折复查X线平片考虑股骨头坏死，但MRI检查正常，随访2年无异常。
1.4 治疗 非手术治疗4例(6个股骨头)，予以卧床休息，理疗，减轻患肢负重，静滴复方丹参及654-2等。股骨头钻孔减压，带缝匠肌蒂髂骨块植入6例(8个股骨头)，带血管蒂髂骨块植入2例，股骨头钻孔减压，自体骨髓加胎儿骨植入2例，双杯置换4例，人工全髋关节置换6例，髋关节融合7例。
2 MRI 检查
扫描设备系采用德国西门子生产的P—8型阻抗式MRI扫描机，磁场强度为0.2T，均采用自旋回波(SE)序列T1加权扫描，重复时间(TR)为40ms，回波时间(TE)33ms，回波时间(TE)33ms和快速获得T1加权成像，常规使用冠状切层，层厚为10mm，以及横断切层，层厚7mm。
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2.1 正常表现 组成关节的骨端边缘光滑，最外层是弧形的中等信号的关节软骨，关节软骨的信号均匀，表面光滑，其下方为锐利清楚的薄层低信号骨皮质，骨皮质下为T1、T2加权图像上均为高信号的骨髓腔。关节纤维囊在冠状面上表现为光滑连续的小弧状线样低信号。
2.2 异常表现 股骨头缺血性坏死的基本MRI表现为在松质骨内T1加权图像上出现信号减低区，信号均匀或不均匀，病灶可大可小。局限于股骨头前上部呈斑片状有6个股骨头，股骨头的前外侧受累，占整个股骨头的50%有10个，股骨头大部分 有病灶有6个股骨头，全部股骨头受累为13个。股骨头变扁、轮廓不整有10个。髋臼部出现异常信号，轮廓不清有5个。有4个髋关节腔内出现积液症，在MRI上表现为关节腔内条状信号，在T1加权像上为低信号，而在T2加权像上为高信号。关节周围软组织未见异常信号改变。
3 讨 论
, 百拇医药
股骨头缺血性坏死可分为创伤性和非创伤性。股骨颈骨折、髋关节骨折，长期服用皮质类固醇、过度饮酒等均可引起本病。其发病机理尚未十分清楚。但是多种原因引起股骨头血供障碍，导致坏死，得到公认。目前股骨头坏死的早期诊断、治疗仍面临挑战。MRI检查应用于临床以来，在股骨头坏死方面有以下几点作用。
3.1 早期诊断 方法是股骨内压测定[1]。但因操作复杂并具创伤性，临床很少应用。AFHN早期X线平片常无阳性发现，但至今X线平片仍做为一种常规的检查方法，但其敏感性远远落后于病理改变。Zizic等报道16例经组织学证实的股骨头坏死，其中4例Ficat分型第一期X线平片表现正常[1]。本文29例共35个股骨头坏死。X线平片只发现30个股骨头坏死，另5个正常。而另2例股骨颈骨折复查X线平片考虑股骨头坏死，但MRI检查正常，随访无异常。说明X线平片检查不能很好地早期发现FHN，而且往往和摄片的清晰度，阅片者的经验有很大的关系。放射核素动态显像因子分析对AFHNⅠ、Ⅱ期的灵敏度为76.47%[2]。但Glick-stein指出MRI对FHN与正常股骨头鉴别的敏感性为97%，特异性为97%。故目前FHN的早期诊断以MRI最敏感。
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FHN的基本MRI表现是在松质骨内出现信号改变。早期病灶一般局限于股骨头的前上部，与股骨头的负重部位相一致，晚期可累及整个股骨头，并可出现关节软骨破坏，关节面毛糙，关节间隙狭窄等改变。与髋关节炎症在MRI上的区别在于炎症先累及关节间隙、关节囊，后期才累及关节软骨、股骨头。在临床上炎症往往疼痛更加剧烈，关节活动障碍更加明显，并可伴随发热等。髋部肿瘤在MRI上的表现同样也只是出现信号改变，但它比早期FHN的病变广泛，不但有股骨头病变，而且有股骨颈及股骨干近端病变，它们不侵犯关节软骨。这点可与晚期FHN的表现鉴别。但有时它们确实难以区别，需进行活检。
3.2 判断病理进程 骨坏死的基本病理变化是骨的坏死和修复。坏死阶段，骨组织和骨髓细胞坏死、溶解，修复阶段，血管肉芽组织和新骨的形成。Mihell将FHN分为4型：A型脂肪信号型，病灶在T1加权图像上为高信号，T2加权像上为中信号。B型血液信号型，病灶在T1和T2加权图像上均为高信号。C型水样信号型，病灶在T1加权图像上为低信号，T2加权图像上为高信号。D型纤维组织信号型，病灶在T1和T2加权图像上均为低信号。A、B型表明骨组织和骨髓细胞的坏死、溶解，属于早期，而C、D型表明为肉芽组织生成，纤维化及新骨形成，属晚期。
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3.3 指导临床治疗 目前FHN尚无特效治疗，但治疗方法繁多。作者结合Catterall及Salter-Thompson分型，根据MRI上的表现对FHN进行分型，以指导治疗。Ⅰ型：MRI信号为斑片、点状、带状等，少于50%的股骨头受累，关节面光滑，软骨无破坏，Mitchell分型属于A型及B型，可考虑行股骨头钻孔减压，带肌蒂或血管蒂髂骨植入，也就是可考虑保留股骨头(图1、2)。Ⅱ型：类同于Ⅰ型，但Mitchell分型属于C型或D型，可考虑卧床休息等非手术治疗。Ⅲ型：大于50%至全部股骨头累及，但关节面尚光滑，关节软骨无破坏，可行全髋关节置换或股骨头钻孔减压，带肌蒂或血管蒂髂骨植入。Ⅳ型：在Ⅲ型基础上，发生关节面毛糙，关节间隙变窄或髋臼病变，可行全髋关节置换或髋关节融合。
图1 Ⅰ型：双股头形态正常，边缘整齐，左股骨头斑点状病灶，在T1、T2像上均量高信号
图2 右股骨头局灶性病灶，在T1像上呈低信号，在T2像上呈高信号
参考文献
1 侯仲军综述.股骨头坏死的MRI成像.国外医学临床放射学分册，1994，17(4)：199.
2 高凤相.放射性核素动态显像因子分析成人股骨头缺血性坏死的诊断.中华核医学杂志，1994，4(4)：203.
收稿：1999—01—05, http://www.100md.com
单位：杭州浙江医院骨科 310013
关键词：磁共振成像；坏死；股骨头
磁共振成像在成年股骨头无菌性坏死中的应用
摘要 探讨MRI对AFHN的早期诊断，判断坏死的病理进程及对治疗方法提供依据。29例患者进行了MRI、X线平片检查，并对坏死的股骨头进行了手术和非手术治疗。分析MRI上的信号改变。结果显示29例共35个股骨头经MRI检查发现坏死，而X线检查5例阴性。根据MRI上的信号改变、病灶范围等，作者提出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型股骨头坏死，以指导治疗。MRI检查是早期发现股骨头坏死的最好方法之一，并可判断病理进程及指导治疗。
MRI Applied in the Adult Femoral Head Necrosis
, 百拇医药
Mao Yongzhong
Department of Orthopaedics，Zhe jiang Hospital Hongzhou 310013.
Abstract To evaluate the values of MRI in adult femoral head necrosis(AFHN)，29 cases of AFHN were analysed with MRI，X-ray examination.The necrosis of femoral head was treated with operation and nonoperation.Results showed that 29 cases with 35 femur head were found necrosis with MRI，but 5 cases were negative by X-ray examination.According to signal changes，focussize in MRI and so on，the author proposed Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ and Ⅳ type femoral head necrosis，to help treatment.Authors consider that MRI examination is one of the best methods in finding femoral head necrosis，early，to infer pathological stage，and to help treatment.
, 百拇医药
Key words MRI；Necrosis；Femoral Head
成年股骨头无菌性坏死(AFHN)目前仍无一种有效的治疗方法，这主要是由于AFHN的早期期诊断仍面临困难。本研究的目的是论述MRI可作为早期发现AFHN的方法之一，并在选择治疗方法上提供帮助。我院自1991年以来收治AFHN 40例，其中29例进行MRI检查，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组男20例，女9例。年龄23～66岁。病因：股骨颈骨折继发股骨头坏死5例，其中1例合并骨不愈合，激素10例，饮酒2例，类风湿性关节炎滑膜切除术后2例，先髋后遗症1例，原因不明9例。
1.2 临床症状 大多数患者感到患髋疼痛，行走后疼痛加剧，休息后减轻，以后出现跛行。检查可发现患髋活动受限，主要为外展及内、外旋转受限，内收肌紧张。2例表现为患肢膝关节疼痛，1例检查发现髋关节活动受限。2例无症状，在股骨颈骨折后复查X线平片及MRI中发现。
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1.3 X线检查 29例患者共有35个股骨头坏死。X线平片发现30个股骨头坏死，另5个阴性。35个股骨头坏死，依照Ficat分期，属0期1个，Ⅰ期4个，Ⅱ期10个，Ⅲ期12个，Ⅳ期5个，Ⅴ期3个。另外有2例股骨颈骨折复查X线平片考虑股骨头坏死，但MRI检查正常，随访2年无异常。
1.4 治疗 非手术治疗4例(6个股骨头)，予以卧床休息，理疗，减轻患肢负重，静滴复方丹参及654-2等。股骨头钻孔减压，带缝匠肌蒂髂骨块植入6例(8个股骨头)，带血管蒂髂骨块植入2例，股骨头钻孔减压，自体骨髓加胎儿骨植入2例，双杯置换4例，人工全髋关节置换6例，髋关节融合7例。
2 MRI 检查
扫描设备系采用德国西门子生产的P—8型阻抗式MRI扫描机，磁场强度为0.2T，均采用自旋回波(SE)序列T1加权扫描，重复时间(TR)为40ms，回波时间(TE)33ms，回波时间(TE)33ms和快速获得T1加权成像，常规使用冠状切层，层厚为10mm，以及横断切层，层厚7mm。
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2.1 正常表现 组成关节的骨端边缘光滑，最外层是弧形的中等信号的关节软骨，关节软骨的信号均匀，表面光滑，其下方为锐利清楚的薄层低信号骨皮质，骨皮质下为T1、T2加权图像上均为高信号的骨髓腔。关节纤维囊在冠状面上表现为光滑连续的小弧状线样低信号。
2.2 异常表现 股骨头缺血性坏死的基本MRI表现为在松质骨内T1加权图像上出现信号减低区，信号均匀或不均匀，病灶可大可小。局限于股骨头前上部呈斑片状有6个股骨头，股骨头的前外侧受累，占整个股骨头的50%有10个，股骨头大部分 有病灶有6个股骨头，全部股骨头受累为13个。股骨头变扁、轮廓不整有10个。髋臼部出现异常信号，轮廓不清有5个。有4个髋关节腔内出现积液症，在MRI上表现为关节腔内条状信号，在T1加权像上为低信号，而在T2加权像上为高信号。关节周围软组织未见异常信号改变。
3 讨 论
, 百拇医药
股骨头缺血性坏死可分为创伤性和非创伤性。股骨颈骨折、髋关节骨折，长期服用皮质类固醇、过度饮酒等均可引起本病。其发病机理尚未十分清楚。但是多种原因引起股骨头血供障碍，导致坏死，得到公认。目前股骨头坏死的早期诊断、治疗仍面临挑战。MRI检查应用于临床以来，在股骨头坏死方面有以下几点作用。
3.1 早期诊断 方法是股骨内压测定[1]。但因操作复杂并具创伤性，临床很少应用。AFHN早期X线平片常无阳性发现，但至今X线平片仍做为一种常规的检查方法，但其敏感性远远落后于病理改变。Zizic等报道16例经组织学证实的股骨头坏死，其中4例Ficat分型第一期X线平片表现正常[1]。本文29例共35个股骨头坏死。X线平片只发现30个股骨头坏死，另5个正常。而另2例股骨颈骨折复查X线平片考虑股骨头坏死，但MRI检查正常，随访无异常。说明X线平片检查不能很好地早期发现FHN，而且往往和摄片的清晰度，阅片者的经验有很大的关系。放射核素动态显像因子分析对AFHNⅠ、Ⅱ期的灵敏度为76.47%[2]。但Glick-stein指出MRI对FHN与正常股骨头鉴别的敏感性为97%，特异性为97%。故目前FHN的早期诊断以MRI最敏感。
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FHN的基本MRI表现是在松质骨内出现信号改变。早期病灶一般局限于股骨头的前上部，与股骨头的负重部位相一致，晚期可累及整个股骨头，并可出现关节软骨破坏，关节面毛糙，关节间隙狭窄等改变。与髋关节炎症在MRI上的区别在于炎症先累及关节间隙、关节囊，后期才累及关节软骨、股骨头。在临床上炎症往往疼痛更加剧烈，关节活动障碍更加明显，并可伴随发热等。髋部肿瘤在MRI上的表现同样也只是出现信号改变，但它比早期FHN的病变广泛，不但有股骨头病变，而且有股骨颈及股骨干近端病变，它们不侵犯关节软骨。这点可与晚期FHN的表现鉴别。但有时它们确实难以区别，需进行活检。
3.2 判断病理进程 骨坏死的基本病理变化是骨的坏死和修复。坏死阶段，骨组织和骨髓细胞坏死、溶解，修复阶段，血管肉芽组织和新骨的形成。Mihell将FHN分为4型：A型脂肪信号型，病灶在T1加权图像上为高信号，T2加权像上为中信号。B型血液信号型，病灶在T1和T2加权图像上均为高信号。C型水样信号型，病灶在T1加权图像上为低信号，T2加权图像上为高信号。D型纤维组织信号型，病灶在T1和T2加权图像上均为低信号。A、B型表明骨组织和骨髓细胞的坏死、溶解，属于早期，而C、D型表明为肉芽组织生成，纤维化及新骨形成，属晚期。
, http://www.100md.com
3.3 指导临床治疗 目前FHN尚无特效治疗，但治疗方法繁多。作者结合Catterall及Salter-Thompson分型，根据MRI上的表现对FHN进行分型，以指导治疗。Ⅰ型：MRI信号为斑片、点状、带状等，少于50%的股骨头受累，关节面光滑，软骨无破坏，Mitchell分型属于A型及B型，可考虑行股骨头钻孔减压，带肌蒂或血管蒂髂骨植入，也就是可考虑保留股骨头(图1、2)。Ⅱ型：类同于Ⅰ型，但Mitchell分型属于C型或D型，可考虑卧床休息等非手术治疗。Ⅲ型：大于50%至全部股骨头累及，但关节面尚光滑，关节软骨无破坏，可行全髋关节置换或股骨头钻孔减压，带肌蒂或血管蒂髂骨植入。Ⅳ型：在Ⅲ型基础上，发生关节面毛糙，关节间隙变窄或髋臼病变，可行全髋关节置换或髋关节融合。
图1 Ⅰ型：双股头形态正常，边缘整齐，左股骨头斑点状病灶，在T1、T2像上均量高信号
图2 右股骨头局灶性病灶，在T1像上呈低信号，在T2像上呈高信号
参考文献
1 侯仲军综述.股骨头坏死的MRI成像.国外医学临床放射学分册，1994，17(4)：199.
2 高凤相.放射性核素动态显像因子分析成人股骨头缺血性坏死的诊断.中华核医学杂志，1994，4(4)：203.
收稿：1999—01—05, http://www.100md.com