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编号:10503378
防止早产的方案医师、助产士和病人间的合作

     作者:E.Saling, T.Al-Taie, J.Lüthje

    单位:邓东锐 闻良珍 同济医科大学附属同济医院

    关键词:

    德国医学/990617 Frühgeburtenvermeidungsprogramm

    Zusammenarbeit zwischen Arzt,Hebamme und Patientin

    医师、助产士和病人间的合作在预防早产的措施中具有特别意义。妇产科医师必须遵守母亲法,只能每4周观察1次阴道环境损害的早期表现。尽早发现阴道环境损害,是目前防止晚期流产和早产最有利的先决条件和基础。孕妇在这种合作中的积极配合起着关键作用。每周2次测量阴道pH值,可及早发现阴道环境变化,在发现异常时应立即就诊。1992年Hengst等前瞻性研究结果:在有早产症状的孕妇组中,阴道pH值超过4.5而没有进行酸化治疗(53例)者,早产率为15.1%;相反,在使用产乳酸的杆菌制剂进行酸化组中早产率为2.0%(49例)。助产士在3人组中同样有重要作用,她们常可获得孕妇的特别信任,能够动员孕妇参加这种过去由妇产科医师操作的既简单又有效的自测措施。

    最后简单地概括整个模式:即医师和/或助产士向每位孕妇讲解自测措施的好处,并动员她们参加。孕妇也能根据信息资料的内容了解自己,每周2次测量阴道pH值,并观察妊娠过程中可能出现的任何危险指征。发现异常情况可向助产士咨询,在有明显危险指征时应立即向医师汇报。

    需要处理的依据

    迫切需要明显降低医源性早早产,即32+0孕周前终止妊娠者,因出生后死亡或受损的小孩主要源自该早产组。近10年来德国围生期和新生儿期死亡率显著降低,但低估了早早产的远期影响和损害的高发生率。Riegel等研究表明出生极低体重儿(出生体重<1500g)4岁时轻至重度损害的发生率高得惊人。损害的种类包括从视力或听力障碍至癫痫或严重的脑损害(脑瘫)。严重损害的发生率为30%,而普通人群的平均发生率为2%。这些早产婴的重症监护费用也异常高昂。

    早产的原因

    晚期流产和早产的许多原因是清楚的。尤其是<32+0孕周主要是经阴道至子宫内的上行性感染以及进行的有关诊断和治疗措施具有决定意义。其它少见的原因都明显低于感染组。

    感染出现的首要证据是80年代初进行的“早期宫口完全关闭”(FTMV)手术,能够形成细菌上行性感染的屏障。根据我们的资料,以前有过2次或更多次流产史的孕妇获得存活小孩的可能性为17%,进行FTMV手术后可能性为80%,而只进行宫颈环扎术者为26%。

    10年来,许多作者一致认为,早产主要原因是社会问题,如孕妇身体和心理的创伤。对有早产危险的孕妇,只有改善其社会状况或其他的负担或通过广泛的心理治疗才能延续妊娠,但需要大量人力及昂贵的费用。通过我们制定和推荐的方案,尤其是对于有负担的患者,可提供一种简单、实用的医疗措施。

    根据我们研究所调查表明,与正常孕妇相比,有早产症状的孕妇65%承认处于紧张状态,免疫状况受损而可能促进上行性感染。由此可得出,对有不良社会状况和免疫功能受损的孕妇通过有目的的解释和尽早应用预防性的医疗措施,如应用我们防止早产的方案,将比费用昂贵的社会和心理照顾更有效。

    防止早产的方案

    根据病史,对有潜在早产危险者,即有过1次或2次以上早产者,最好的措施是在孕12周左右预防性地施行FTMV手术。

    发现孕妇阴道环境损害,而没有证实细菌在子宫颈口,多为pH值升高或新鲜标本的显微镜检查为“菌群失调”。此时只需要给予乳酸杆菌制剂的阴道药片,阴道即可重新获得正常的酸性环境。

    给予乳酸杆菌制剂后2~8天,约80%孕妇的阴道又达酸性。为了更快达到正常酸性环境,我们推荐用一种新自制的溶液,同时使用乳酸杆菌制剂和乳酸制剂,如同正常菌群产生的一样,使阴道环境可立即酸化,而不会延续到几天以后。

    已经发现阴道感染,并确定宫颈口或尿道有细菌、衣原体感染时,局部可用氯林可霉素等抗生素治疗。若出现流产或早产症状,且CRP及白细胞均升高,但未发现病原体时,应行全身抗生素及阴道酸化治疗。

    在防止早产的方案中,常规测量阴道pH值是重要的第一步。该项措施是整个方案的基础。在整个早产发生过程中越早识别阴道环境的偏移或损害,越有机会采取适当的措施防止晚期流产和早产。

    正常妊娠时在阴道入口处用试纸测量pH值≤4.4。本文建议在阴道口进行测量,由于中性宫颈粘液的影响近宫颈处的阴道pH值较高。

    测量pH值的最简单途径是使用试纸。现在可以买到两种表面有指示剂特异性产品:阴道pH测试棍及阴道pH测试手套,其中一种是医师使用的固定在食指中段的测试条,可以在进行阴道检查的同时自动测量阴道pH值。另一种是孕妇自测用的带在食指顶端的测试条。两种不同的类型不仅能保证医师阴道检查的同时测量pH值,还能保证孕妇自己在pH值最低的阴道口进行测量。

    根据自测的结果约有1/3孕妇pH值升高,提示这些孕妇需要特别注意。

    分娩时间越早,入院时母体阴道pH值升高越常见。在15例孕32+0周分娩者中,母体pH值均升高,而孕32+0周到孕36+6周(33例)之间只有60%pH值升高。由此可见上行性感染在早早产中特别常见,通过测量升高的pH值常能发现先兆早产。

    孕妇的自我监测

    孕妇自我监测的几个基本点如下:每个孕妇需要每周2次用指示器测量阴道pH值,将测试条放入阴道约2~3cm,指示层与阴道分泌物接触而变色。测试条颜色与色标进行比较而读出pH值。正常时为黄色,pH值为4.0或4.4。若pH值达到或超过4.7,孕妇应立即看医师。如果证明阴道酸性降低,建议给予产乳酸的杆菌制剂和乳酸制剂,使阴道酸性正常,也应同时寻找损害的原因。

    除了自测阴道pH值外,还要向所有参加自测的孕妇讲解最重要的潜在危险因素和在继续妊娠中可能出现的危险指征,并请她们在出现情况后立即看医师。

    孕妇每周2次自测pH值,可明显缩短检查间隔时间的1/8,并可提高发现危险症状的机率。

    结 果

    1993年9月以来才广泛应用自我监测。迄今已有6600例孕妇参加。根据对1715例孕妇的调查表明:其中初产妇占34.7%,经产妇占65.3%。这些母亲的妊娠史中约16%的小孩出生时为低体重儿(<2500g)。

    在参加自我监测的所有孕妇中低体重儿的发生率为6.2%,几乎比以前妊娠的18.3%低3倍,1996年德国普通人群中低体重儿的发生率为6.13%。特别重要的是早早产重复发生的次数。40例以前分娩过早早产儿(<32+0SSW)的孕妇,参加自我监测后只有4例重复发生,占10%。在23例有极早早产史的孕妇中无1例重复发生。

    1842例未参加自我监测的孕妇早早产(<32周)率为3.3%(61例)。314例参加自我监测的孕妇组中早早产率为0.3%(1例)。

    另外一个有意义的观点是,从孕32+0周到孕36+6周,早产率仅轻微下降,由9.7%降至8.0%,而孕32周以下的早产率由3.3%降至0.3%,再次说明孕龄越低,母体阴道pH值越高,因而需采取更有效的补救措施。

    Gynäkologe,1999,32∶39-45
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