急性冠脉综合征的院前急救和转运
作者：侯晓平 江一清
单位：侯晓平 中国人民解放军空军总医院急诊科(北京，100036) 江一清 心内科
关键词：
中国急救医学990646 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)和猝死(sudden death,SD)，是临床常见的心脏急症，也是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60%～65%猝死于院外。江一清等[1]对120例猝死临床病理分析表明，冠心病猝死占猝死和心性猝死的首位，其75%死于院外，89.4%在1小时内死亡。在病因中，AMI占41.6%，血栓形成占11.8%，冠脉Ⅲ级以上病变占35.8%，心电图示室颤者占90%，提示轻度冠脉病变可发生冠脉痉挛导致血栓形成、AMI，为冠心病猝死的原因之一。
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UAP和不稳定心肌缺血(unstable myocardial ischemia)是心性猝死和AMI的前期发展阶段，其中10%～15%的病人可转化为AMI[2]。对这部分病人的早期诊断和治疗，则可能阻断其向AMI或心性猝死发展。AMI的直接原因是急性冠脉闭塞，大多由于血栓形成使冠脉管腔完全阻塞。Dewood等[3]对126例AMI患者在发病0～4小时内行冠脉造影证实，冠脉完全阻塞者占87.3%。要缩小梗塞范围，抢救濒死心肌，必须在心肌广泛坏死前重建冠脉血流。AMI早期，坏死心肌心电不稳定及起搏传导系统的缺血坏死，可引起严重复杂的心律失常甚至室颤而猝死，是AMI早期死亡的重要原因。
由于UAP、AMI常发生于院外，并可因严重的并发症而致猝死。因此，ACS院前阶段的急救处理对于降低AMI的发生率和死亡率至关重要，加强对ACS的院前抢救和转运因而具有重要性和紧迫性。
驻京空军于1973年8月以来，组成了以基层门诊部、干休所、卫生所等为一线，空军总医院为二线的冠心病就地抢救系统，通过普及冠心病防治知识和急救技术，积极开展院前抢救，使冠心病的院前死亡率大大降低。总结17年360人次抢救工作[4]表明，与开展院前抢救前比较，AMI患者呼救后30分钟内得到救治者由23%上升至94%，死亡率由21.6%降为4.2%，住院前猝死下降了38%。1993年后，驻京空直单位与空军总医院进一步组成了院前急救网络体系，使院前急救工作的管理更为系统化、规范化、标准化。结合我们的实践以及有关文献回顾，对急性冠脉综合征的院前急救讨论如下。
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1 院前急救的条件和要求
在在ACS的院前急救中，良好装备的流动救护系统，迅速的急救反应能力，熟练掌握急救业务的医护人员，是必不可少的条件。
1.1 急救反应时间 在ACS的院前抢救中，“时间就是生命，就是心功能”，应尽量缩短院前急救的反应时间。资料表明AMI病人在医疗过程中常因多种因素发生延误。如病人未能意识到自身病情的严重性而未及时呼救，运送病人过程中以及病人到达医院后至接受治疗之间的时间耽搁等，造成了有效治疗的延误。调查发现，患者从发病至达到医院的时间为1.6～1.7小时。不足30%的病人在症状发作后3小时内得到治疗，一般医疗延误为3.3小时。院前急救则减少上述医疗延误，使病人得到尽早的治疗。对急救反应时间的要求，专家规定应在5～10分钟，我国现阶段控制在15分钟以内[5]。Kereiakes等[6]对美国5城市调查，从接“911”电话至救护车到达，时间最短为4.0±1.5分钟，最长为8.2±4.3分钟，平均7.7±3.9分钟。而北京市8城区的调查[5]表明，急救反应时间≤15分钟者仅占40.1%，说明还有很大差距。要提高急救反应能力，需要良好装备的流动救护系统、灵敏的通讯指挥系统及反应迅速的院前急救队伍。目前国内已统一医疗急救电话为“120”，这对于病人及时呼救非常有利。随着急救医学事业的发展，院前急救网点的广泛建立，流动重症/冠心病监护病房(mobile intensive/coronary care unite,MICU/MCCU)的使用，急救反应时间有望进一步缩短。
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1.2 装备要求 由性能良好的救护车、急救药品及抢救仪器、器械组成。急救药品中若以ACS抢救为主，应注意配备扩冠、抗凝、抗心律失常及溶栓药物。急救仪器、器械中，供氧系统、气管插管、简易呼吸器、便携式呼吸机、心电图机、心电监护/除颤/起搏仪、负压吸引器等均应配备。有条件时可配备输液泵；其他如深静脉穿刺针、套管针、静脉切开包、导尿包等也应配备。
1.3 人员组成及技术要求 ACS院前急救组应由至少1名主治医师、1～2名护士及救护车司机组成。医护人员除应熟悉常见急重症的院前诊断要点及处理措施，熟练掌握常用急救技术及各种医疗仪器的使用外，还应熟悉AMI的院前心电图诊断标准，掌握溶栓药物使用的方法、适应证和禁忌证，以及AMI时急性并发症、溶栓药物过敏反应及并发症的处理。救护车司机除熟练掌握驾驶技术外，还应熟悉救护车内各种警报、急救系统的使用，掌握搬运病人的方法。院前急救的重点是现场急救及转运途中的处理。
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2 ACS的院前急救
2.1 UAP的院前急救
2.1.1 UAP的诊断 根据WHO标准，UAP分为①初发(≤1个月)劳力型；②恶化劳力型(包括卧位型)；③静息型。而改良的Braunwald分类法则分为①进展型；②静息型；③梗塞(≤1个月)后型三型。临床一般认为静息型和梗塞后型属于高危亚型。在UAP的诊断中，应强调急性发病的症状是首要的、极端重要的诊断依据。胸痛发作时心电图阳性可支持诊断，研究发现院前心电图对UAP的诊断符合率为92.8%[7]，但心电图阴性不可轻易否定诊断。不明原因的胸痛应按心绞痛处理，进一步检查以证实或排除之。
2.1.2 UAP的治疗 抗凝、抗血小板以及抗痉挛治疗疗效肯定、安全可靠。可根据不同类型选用-受体阴满滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂以及阿司匹林、肝素等药物，并注意控制冠心病危险因素。动物实验证实，硝酸甘油、肝素静脉滴注可有效防止实验性冠脉痉挛所致的血栓形成和AME[8]。空军总医院[9]采用硝酸甘油、肝素持续静滴治UAP，以扩冠解痉、抗凝、防栓。经临广西壮族自治区验证，可有效缓解UAP的发作、减少AMI发生率(2.2% vs 31.0%)及其并发症和降低死亡率(由8.6%降为1.1%)。其具体方法是：硝酸甘油10～20 mg，肝素50～100 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml(8小时量)持续静注，开始时前者用量宜小，逐渐增加，由5～10 ug/min至有效控制疼痛。一般可用至50 ug/min，最大剂量可达100 ug/min。以后随症状和血压脉搏改变用维持量静滴。一般肝素用量低于100～150 mg/d时较为安全。近年来，小分子肝素治疗不稳定冠脉疾病取得较好疗效，可降低其死亡率及发生心梗的危险性。Wallentin等[10]报告低分子肝素治疗不稳定冠脉疾病(UAP或无Q波心梗)，前6天的死亡及新发心梗率均低于安慰剂组(1.8% vs 4.8%)，其复合终点(死亡，MI，需血管再通及静注肝素)比较亦明显低于安慰剂组。
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关于溶栓药物治疗UAP目前尚无肯定疗效。胡大一等[11]综合国外系列研究的冠脉造影结果，说明UAP溶栓治疗(thrombolytic therapy，TT)无利或有害的原因在于：①如果缺血相关冠脉通畅而未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度改善很小；②新近完全闭塞性病变对溶栓反应好，但其在UAP中出现率仅为10%～20%；③任何溶栓药物均同时具有溶解血栓和激活凝血系统活性之双重作用；④UAP的冠脉内血栓大多为浅表性，富含血小板而少含纤维蛋白的白色血栓，并不是AMI梗塞相关血管内富含纤维蛋白的红血栓，溶栓药物的针对性较差；⑤溶栓可能将一部分斑块表面浅表性“保护性”血栓溶解，使其斑块破裂处及异常内膜粗糙面更多裸露，短时间内产生更多血栓引起冠状动脉急性闭塞。因此，目前多主张对非心梗病人不应给予TT。
2.2 AMI的院前急救
2.2.1 AMI的院前诊断 主要根据临床表现和心电图。对院前心电图研究发现[7]，院前和急诊室12导联心电图的诊断符合率很高，AMI为99.3%，UAP为92.8%。院前12导联心电图诊断AMI的特异性为99.2%，阳性预测值为92.8%。0′Rourke等[12]经对505例胸痛病人及胸痛发作24小时内发生AMI的21例病人的心电图分析，提出就地诊断MI的心电图标准，①相邻的心电图导联ST段抬高≥1 mm(V1-V3≥2 mm)；②至少一个导联有对应性的ST段压低≥0.5 mm；③典型’损伤型”或“坏死型”图形。这些标准联合应用，其诊断AMI的敏感性为71%，特异性为98%。在前瞻性研究中，上述标准对AMI的诊断仍保持60%以上的敏感性及98%的特异性。我们应用上述标准对60例发病在5分钟～24小时的AMI患者首次心电图(检查时间平均232.3±282.5分钟，中位数时间100分钟)分析发现，除1例心内膜下心肌梗死患者无上述心电图改变外，59/60例患者均有1项或以上心电图变化，其中第1项和第2项阳性发生率(88.1%，86.4%)明显高于第3项(47.5%)。因此，应尽可能进行12导联心电图检查，与既往心电图比较，并应重复。
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2.2.2 AMI的院前救治
2.2.2.1 缓解疼痛，解除焦虑及对症治疗 疼痛与交感神经激活有关，后者可引起血管收缩，释放多种活性物质，加重MI。因此缓解疼痛是重要的治疗措施之一。常选用吗啡静脉给药，其止痛作用和安全性均明显优于哌替啶。吗啡的副作用有恶心、呕吐、低血压伴心动过缓，阿托品和纳洛酮可与之对抗。静脉注射β-阻滞剂或硝酸盐制剂亦可缓解疼痛。如病人焦虑不安，可适当用安定类药。其他如给氧、抗心律失常、心衰、心源性休克等治疗视病情而进行。
2.2.2.2 心律失常的监测与防治 AMI早期的心律失常，尤其是室性心律失常可导致严重的血流动力学障碍而导致心力衰竭、猝死。因此在AMI的院前抢救中，应尽早进行心电监护，及时发现和处理心律失常，尤其是室性心律失常。Lown的心律失常分级在AMI中具有实际意义。目前对无心律失常者多不主张预防性用药，但在搬动、转运病人前，应予小剂量利多卡因(50～75 mg)肌内注射以防止发生致命性室性心律失常。AMI时一旦出现室性心律失常应立即治疗。可首选利多卡因75～100 mg静脉注射，必要时重复，心律失常控制后给予1～4 mg/min静脉滴注维持。若总量达5 mg/kg仍不能控制，可改用胺碘酮、普鲁卡因酰胺或心律平等药物。对缓慢性心律失常可给予阿托品、山莨菪碱静脉注射，有条件可安装体外起搏除颤电极，以备必要时之用。
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2.2.2.3 溶栓治疗 AMI早期溶栓，尤其是在最初的1～2小时内进行，能使可逆性损伤的心肌得到再灌注，最大限度地挽救濒死心肌，限制梗塞范围，保护左心室功能及降低AMI早期及远期死亡率。临床研究[13～15]表明，TT开始的时间与AMI面积、左心室功能以及死亡率具有相关性。AMI初期100分钟是最佳治疗时间。
以往的TT多在医院进行。由于病人从发生症状到接受TT之间存在较长时间的耽搁，绝大多数病人可能失去TT的最佳时机。而在发病地点的院前TT则可减少不必要的时间耽搁。已有多个临床试验报告[15～20]证实了院前TT是安全可行的方法，有实际应用的价值。Koren等[21]报告应用MICU对AMI病人在发病后1.7±0.8小时内实施TT，其中在1.5小时内接受治疗者左室射血分数及梗塞区射血分数明显高于1.5～4小时内治疗者。欧洲心肌梗死研究组对所有院前溶栓的随机试验资料分析(Meta-analysis)[22]显示，院前给药减少了17%的死亡率。目前国外已用于院前TT的药物有链激酶(streptokinase,SK)、尿激酶(urokinase,UK)、组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)及重组t-PA(rt-PA)，以及乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物(anistreplase,即anisoylated plasminogen streptokinase activator complex,APSAC)等，其中APSAC因其使用方便(一次性静脉注射、4～5分钟)、半衰期长(90～100分钟)而被推荐为院前TT的首选药物。我国用于临床的溶栓药物有UK、SK或重组SK(rSK)及rt-PA等[23]，常用的为UK，亦已用于AMI的院前TT。UK的用法为：UK150万IU(2.2IU/kg)以10 ml生理盐水溶解，再加入100 ml 5%～10%葡萄糖溶液中30分钟内静脉滴入；UK滴完12小时后，肝素7500U皮下注射，每12小时1次。静脉给药时需同时口服水溶性阿司匹林0.15～0.3 g，以后维持。
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关于院前TT的病例选择和药物应用，可参照中华心血管病杂志编委会制定的参考方案[23]。多数学者认为，具有AMI的临床特征和心电图ST段抬高或束支阻滞，且无明显溶栓禁忌的病人，均应进行溶栓和接受阿司匹林治疗。对于心电图正常或仅有T波改变的低危患者，或超过12小时的AMI病人，无缺血损伤、符合溶栓的心电图改变，则不主张TT。在溶栓禁忌证中，年龄现多定为>75岁，但此项为相对禁忌证，应视病情权衡利弊而定。另外，半年内(有提出2年内)使用SK或APSAC者不宜重复使用。在进行院前TT时，应做好处理再灌注性心律失常的准备。再灌注现象的发生时间，静脉溶栓者略迟于给药后20～30分钟。沈潞华等[24]报告，发病1小时内静脉溶栓，冠脉再通时间为59.6±29.1分钟，而5～6小时溶栓则为109.2±30.7分钟。
2.2.2.4 扩冠、解痉、抗凝治疗 对于有TT的禁忌证或经济条件不允许或发病时间已超过24小时者，扩冠解痉、抗凝治疗不失为一有效的方法。作者在临床工作中应用硝酸甘油加肝素静脉滴注治疗AMI，可以较为迅速地缓解心绞痛。空军总医院、积水潭医院和北京空军医院对626例AMI患者治疗研究[25]证实，硝酸甘油加肝素静脉滴注可缩小心肌梗死面积，减少并发症，与对照组比较显著降低病死率(4.9%vs12.6%)，且药价低廉，副作用少。
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3 院前急救的转运
AMI、UAP患者经院前急救处置后，若病情相对稳定，生命指征基本平稳，就应使用MCCU尽快将病人转送医院CCU监护治疗。进行院前TT的病人，转运可在溶栓开始后20～30分钟内进行，或待溶栓完成且病情平稳后再进行。病人转运过程中的处置是否得当，亦是整个抢救工作能否取得成功的关键。文献报告转运途中发生心律失常及心性猝死者占院前死亡的10%～20%。
3.1 转运前的准备工作 包括：①与医院取得联系，通报病情，安排床位及协调有关科室；②向病人家属或单位人员说明病情、途中可能出现的情况及发生意外的可能，取得同意和谅解；③对病人做好解释工作，解除焦虑、紧张，取得配合；④准备好途中所需及可能需要的药品；⑤搬运病人前测定各项生命指征，可根据需要给予镇静及抗心律失常药物。
3.2 转运途中的处理 应不间断地监护病人的心电、血压等生命指征及病情，保护好静脉通道。一旦出现心跳骤停，应立即停车就地复苏抢救，切忌不作抢救继续转送以致失去抢救机会。我院曾遇1例AMI转运途中突发室颤病人，经立即停车予以电击除颤复苏成功，继续转送入医院治疗痊愈。
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在急性冠脉综合征院前急救的诸环节中，一个极为重要的环节是加强公众对于冠心病的自我防护意识，提高其自救及呼叫医疗救护的能力，尽可能缩短就诊前的时间耽搁。可以相信，随着急救医学事业、特别是院前急救的发展，冠心病的院前急救工作将会取得更好的成绩，使更多的病人免于心肌梗死和猝死。
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24 中华心血管病杂志编委会.全国急性心肌梗死再灌注治疗研讨会纪要.中华心血管病杂志.1996，24(5)：323～327.
25 江一清，张家利，陈秀丽，等.硝酸甘油、肝素静滴降低急性心肌梗死病死率.中国急性医学，1993，13(5)：1～5.
收稿：1999-03-20
修回：1999-04-25, 百拇医药
单位：侯晓平 中国人民解放军空军总医院急诊科(北京，100036) 江一清 心内科
关键词：
中国急救医学990646 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不稳定心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)和猝死(sudden death,SD)，是临床常见的心脏急症，也是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60%～65%猝死于院外。江一清等[1]对120例猝死临床病理分析表明，冠心病猝死占猝死和心性猝死的首位，其75%死于院外，89.4%在1小时内死亡。在病因中，AMI占41.6%，血栓形成占11.8%，冠脉Ⅲ级以上病变占35.8%，心电图示室颤者占90%，提示轻度冠脉病变可发生冠脉痉挛导致血栓形成、AMI，为冠心病猝死的原因之一。
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1 院前急救的条件和要求
在在ACS的院前急救中，良好装备的流动救护系统，迅速的急救反应能力，熟练掌握急救业务的医护人员，是必不可少的条件。
1.1 急救反应时间 在ACS的院前抢救中，“时间就是生命，就是心功能”，应尽量缩短院前急救的反应时间。资料表明AMI病人在医疗过程中常因多种因素发生延误。如病人未能意识到自身病情的严重性而未及时呼救，运送病人过程中以及病人到达医院后至接受治疗之间的时间耽搁等，造成了有效治疗的延误。调查发现，患者从发病至达到医院的时间为1.6～1.7小时。不足30%的病人在症状发作后3小时内得到治疗，一般医疗延误为3.3小时。院前急救则减少上述医疗延误，使病人得到尽早的治疗。对急救反应时间的要求，专家规定应在5～10分钟，我国现阶段控制在15分钟以内[5]。Kereiakes等[6]对美国5城市调查，从接“911”电话至救护车到达，时间最短为4.0±1.5分钟，最长为8.2±4.3分钟，平均7.7±3.9分钟。而北京市8城区的调查[5]表明，急救反应时间≤15分钟者仅占40.1%，说明还有很大差距。要提高急救反应能力，需要良好装备的流动救护系统、灵敏的通讯指挥系统及反应迅速的院前急救队伍。目前国内已统一医疗急救电话为“120”，这对于病人及时呼救非常有利。随着急救医学事业的发展，院前急救网点的广泛建立，流动重症/冠心病监护病房(mobile intensive/coronary care unite,MICU/MCCU)的使用，急救反应时间有望进一步缩短。
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1.2 装备要求 由性能良好的救护车、急救药品及抢救仪器、器械组成。急救药品中若以ACS抢救为主，应注意配备扩冠、抗凝、抗心律失常及溶栓药物。急救仪器、器械中，供氧系统、气管插管、简易呼吸器、便携式呼吸机、心电图机、心电监护/除颤/起搏仪、负压吸引器等均应配备。有条件时可配备输液泵；其他如深静脉穿刺针、套管针、静脉切开包、导尿包等也应配备。
1.3 人员组成及技术要求 ACS院前急救组应由至少1名主治医师、1～2名护士及救护车司机组成。医护人员除应熟悉常见急重症的院前诊断要点及处理措施，熟练掌握常用急救技术及各种医疗仪器的使用外，还应熟悉AMI的院前心电图诊断标准，掌握溶栓药物使用的方法、适应证和禁忌证，以及AMI时急性并发症、溶栓药物过敏反应及并发症的处理。救护车司机除熟练掌握驾驶技术外，还应熟悉救护车内各种警报、急救系统的使用，掌握搬运病人的方法。院前急救的重点是现场急救及转运途中的处理。
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2 ACS的院前急救
2.1 UAP的院前急救
2.1.1 UAP的诊断 根据WHO标准，UAP分为①初发(≤1个月)劳力型；②恶化劳力型(包括卧位型)；③静息型。而改良的Braunwald分类法则分为①进展型；②静息型；③梗塞(≤1个月)后型三型。临床一般认为静息型和梗塞后型属于高危亚型。在UAP的诊断中，应强调急性发病的症状是首要的、极端重要的诊断依据。胸痛发作时心电图阳性可支持诊断，研究发现院前心电图对UAP的诊断符合率为92.8%[7]，但心电图阴性不可轻易否定诊断。不明原因的胸痛应按心绞痛处理，进一步检查以证实或排除之。
2.1.2 UAP的治疗 抗凝、抗血小板以及抗痉挛治疗疗效肯定、安全可靠。可根据不同类型选用-受体阴满滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂以及阿司匹林、肝素等药物，并注意控制冠心病危险因素。动物实验证实，硝酸甘油、肝素静脉滴注可有效防止实验性冠脉痉挛所致的血栓形成和AME[8]。空军总医院[9]采用硝酸甘油、肝素持续静滴治UAP，以扩冠解痉、抗凝、防栓。经临广西壮族自治区验证，可有效缓解UAP的发作、减少AMI发生率(2.2% vs 31.0%)及其并发症和降低死亡率(由8.6%降为1.1%)。其具体方法是：硝酸甘油10～20 mg，肝素50～100 mg加入5%葡萄糖注射液500 ml(8小时量)持续静注，开始时前者用量宜小，逐渐增加，由5～10 ug/min至有效控制疼痛。一般可用至50 ug/min，最大剂量可达100 ug/min。以后随症状和血压脉搏改变用维持量静滴。一般肝素用量低于100～150 mg/d时较为安全。近年来，小分子肝素治疗不稳定冠脉疾病取得较好疗效，可降低其死亡率及发生心梗的危险性。Wallentin等[10]报告低分子肝素治疗不稳定冠脉疾病(UAP或无Q波心梗)，前6天的死亡及新发心梗率均低于安慰剂组(1.8% vs 4.8%)，其复合终点(死亡，MI，需血管再通及静注肝素)比较亦明显低于安慰剂组。
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关于溶栓药物治疗UAP目前尚无肯定疗效。胡大一等[11]综合国外系列研究的冠脉造影结果，说明UAP溶栓治疗(thrombolytic therapy，TT)无利或有害的原因在于：①如果缺血相关冠脉通畅而未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度改善很小；②新近完全闭塞性病变对溶栓反应好，但其在UAP中出现率仅为10%～20%；③任何溶栓药物均同时具有溶解血栓和激活凝血系统活性之双重作用；④UAP的冠脉内血栓大多为浅表性，富含血小板而少含纤维蛋白的白色血栓，并不是AMI梗塞相关血管内富含纤维蛋白的红血栓，溶栓药物的针对性较差；⑤溶栓可能将一部分斑块表面浅表性“保护性”血栓溶解，使其斑块破裂处及异常内膜粗糙面更多裸露，短时间内产生更多血栓引起冠状动脉急性闭塞。因此，目前多主张对非心梗病人不应给予TT。
2.2 AMI的院前急救
2.2.1 AMI的院前诊断 主要根据临床表现和心电图。对院前心电图研究发现[7]，院前和急诊室12导联心电图的诊断符合率很高，AMI为99.3%，UAP为92.8%。院前12导联心电图诊断AMI的特异性为99.2%，阳性预测值为92.8%。0′Rourke等[12]经对505例胸痛病人及胸痛发作24小时内发生AMI的21例病人的心电图分析，提出就地诊断MI的心电图标准，①相邻的心电图导联ST段抬高≥1 mm(V1-V3≥2 mm)；②至少一个导联有对应性的ST段压低≥0.5 mm；③典型’损伤型”或“坏死型”图形。这些标准联合应用，其诊断AMI的敏感性为71%，特异性为98%。在前瞻性研究中，上述标准对AMI的诊断仍保持60%以上的敏感性及98%的特异性。我们应用上述标准对60例发病在5分钟～24小时的AMI患者首次心电图(检查时间平均232.3±282.5分钟，中位数时间100分钟)分析发现，除1例心内膜下心肌梗死患者无上述心电图改变外，59/60例患者均有1项或以上心电图变化，其中第1项和第2项阳性发生率(88.1%，86.4%)明显高于第3项(47.5%)。因此，应尽可能进行12导联心电图检查，与既往心电图比较，并应重复。
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2.2.2 AMI的院前救治
2.2.2.1 缓解疼痛，解除焦虑及对症治疗 疼痛与交感神经激活有关，后者可引起血管收缩，释放多种活性物质，加重MI。因此缓解疼痛是重要的治疗措施之一。常选用吗啡静脉给药，其止痛作用和安全性均明显优于哌替啶。吗啡的副作用有恶心、呕吐、低血压伴心动过缓，阿托品和纳洛酮可与之对抗。静脉注射β-阻滞剂或硝酸盐制剂亦可缓解疼痛。如病人焦虑不安，可适当用安定类药。其他如给氧、抗心律失常、心衰、心源性休克等治疗视病情而进行。
2.2.2.2 心律失常的监测与防治 AMI早期的心律失常，尤其是室性心律失常可导致严重的血流动力学障碍而导致心力衰竭、猝死。因此在AMI的院前抢救中，应尽早进行心电监护，及时发现和处理心律失常，尤其是室性心律失常。Lown的心律失常分级在AMI中具有实际意义。目前对无心律失常者多不主张预防性用药，但在搬动、转运病人前，应予小剂量利多卡因(50～75 mg)肌内注射以防止发生致命性室性心律失常。AMI时一旦出现室性心律失常应立即治疗。可首选利多卡因75～100 mg静脉注射，必要时重复，心律失常控制后给予1～4 mg/min静脉滴注维持。若总量达5 mg/kg仍不能控制，可改用胺碘酮、普鲁卡因酰胺或心律平等药物。对缓慢性心律失常可给予阿托品、山莨菪碱静脉注射，有条件可安装体外起搏除颤电极，以备必要时之用。
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2.2.2.3 溶栓治疗 AMI早期溶栓，尤其是在最初的1～2小时内进行，能使可逆性损伤的心肌得到再灌注，最大限度地挽救濒死心肌，限制梗塞范围，保护左心室功能及降低AMI早期及远期死亡率。临床研究[13～15]表明，TT开始的时间与AMI面积、左心室功能以及死亡率具有相关性。AMI初期100分钟是最佳治疗时间。
以往的TT多在医院进行。由于病人从发生症状到接受TT之间存在较长时间的耽搁，绝大多数病人可能失去TT的最佳时机。而在发病地点的院前TT则可减少不必要的时间耽搁。已有多个临床试验报告[15～20]证实了院前TT是安全可行的方法，有实际应用的价值。Koren等[21]报告应用MICU对AMI病人在发病后1.7±0.8小时内实施TT，其中在1.5小时内接受治疗者左室射血分数及梗塞区射血分数明显高于1.5～4小时内治疗者。欧洲心肌梗死研究组对所有院前溶栓的随机试验资料分析(Meta-analysis)[22]显示，院前给药减少了17%的死亡率。目前国外已用于院前TT的药物有链激酶(streptokinase,SK)、尿激酶(urokinase,UK)、组织型纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)及重组t-PA(rt-PA)，以及乙酰化纤溶酶原链激酶激活复合物(anistreplase,即anisoylated plasminogen streptokinase activator complex,APSAC)等，其中APSAC因其使用方便(一次性静脉注射、4～5分钟)、半衰期长(90～100分钟)而被推荐为院前TT的首选药物。我国用于临床的溶栓药物有UK、SK或重组SK(rSK)及rt-PA等[23]，常用的为UK，亦已用于AMI的院前TT。UK的用法为：UK150万IU(2.2IU/kg)以10 ml生理盐水溶解，再加入100 ml 5%～10%葡萄糖溶液中30分钟内静脉滴入；UK滴完12小时后，肝素7500U皮下注射，每12小时1次。静脉给药时需同时口服水溶性阿司匹林0.15～0.3 g，以后维持。
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关于院前TT的病例选择和药物应用，可参照中华心血管病杂志编委会制定的参考方案[23]。多数学者认为，具有AMI的临床特征和心电图ST段抬高或束支阻滞，且无明显溶栓禁忌的病人，均应进行溶栓和接受阿司匹林治疗。对于心电图正常或仅有T波改变的低危患者，或超过12小时的AMI病人，无缺血损伤、符合溶栓的心电图改变，则不主张TT。在溶栓禁忌证中，年龄现多定为>75岁，但此项为相对禁忌证，应视病情权衡利弊而定。另外，半年内(有提出2年内)使用SK或APSAC者不宜重复使用。在进行院前TT时，应做好处理再灌注性心律失常的准备。再灌注现象的发生时间，静脉溶栓者略迟于给药后20～30分钟。沈潞华等[24]报告，发病1小时内静脉溶栓，冠脉再通时间为59.6±29.1分钟，而5～6小时溶栓则为109.2±30.7分钟。
2.2.2.4 扩冠、解痉、抗凝治疗 对于有TT的禁忌证或经济条件不允许或发病时间已超过24小时者，扩冠解痉、抗凝治疗不失为一有效的方法。作者在临床工作中应用硝酸甘油加肝素静脉滴注治疗AMI，可以较为迅速地缓解心绞痛。空军总医院、积水潭医院和北京空军医院对626例AMI患者治疗研究[25]证实，硝酸甘油加肝素静脉滴注可缩小心肌梗死面积，减少并发症，与对照组比较显著降低病死率(4.9%vs12.6%)，且药价低廉，副作用少。
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3 院前急救的转运
AMI、UAP患者经院前急救处置后，若病情相对稳定，生命指征基本平稳，就应使用MCCU尽快将病人转送医院CCU监护治疗。进行院前TT的病人，转运可在溶栓开始后20～30分钟内进行，或待溶栓完成且病情平稳后再进行。病人转运过程中的处置是否得当，亦是整个抢救工作能否取得成功的关键。文献报告转运途中发生心律失常及心性猝死者占院前死亡的10%～20%。
3.1 转运前的准备工作 包括：①与医院取得联系，通报病情，安排床位及协调有关科室；②向病人家属或单位人员说明病情、途中可能出现的情况及发生意外的可能，取得同意和谅解；③对病人做好解释工作，解除焦虑、紧张，取得配合；④准备好途中所需及可能需要的药品；⑤搬运病人前测定各项生命指征，可根据需要给予镇静及抗心律失常药物。
3.2 转运途中的处理 应不间断地监护病人的心电、血压等生命指征及病情，保护好静脉通道。一旦出现心跳骤停，应立即停车就地复苏抢救，切忌不作抢救继续转送以致失去抢救机会。我院曾遇1例AMI转运途中突发室颤病人，经立即停车予以电击除颤复苏成功，继续转送入医院治疗痊愈。
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在急性冠脉综合征院前急救的诸环节中，一个极为重要的环节是加强公众对于冠心病的自我防护意识，提高其自救及呼叫医疗救护的能力，尽可能缩短就诊前的时间耽搁。可以相信，随着急救医学事业、特别是院前急救的发展，冠心病的院前急救工作将会取得更好的成绩，使更多的病人免于心肌梗死和猝死。
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25 江一清，张家利，陈秀丽，等.硝酸甘油、肝素静滴降低急性心肌梗死病死率.中国急性医学，1993，13(5)：1～5.
收稿：1999-03-20
修回：1999-04-25, 百拇医药