谈医改中医疗机构的配套改革与内部管理
作者：周书珍
单位：广西医科大学一附院
关键词：
医学文选9906121
党的十四届三中全会《决定》指明了职工医疗保险制度改革的大思路，职工医疗保险制度的实施，对医疗供给系统将提出一系列的挑战，也提供了深化卫生改革的契机。现实的卫生改革措施不宜继续停留在“放权让利”式的扩大服务及改善补偿上，而应着力于结构改革与机制转换上。目前，可在卫生资源配置结构(即生产要素投入结构)、医疗卫生单位的所有制结构、医疗单位的服务结构(即医疗服务的产品结构)和医疗单位的业务收支结构上大做文章，推进深层次的卫生改革。
1 结构改革
首先是医疗卫生领域生产要素配置结构改革，生产要素的载体是机构，医疗卫生机构长期来按行政区域设置，重复配置、机构重叠、条块分割、职责交叉，应该加快向社会化管理与区域性规划转化。
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其次是医疗卫生机构的所有制结构改革及医疗服务产品的结构改革，传统的医疗服务模式及其所提供的劳务产品显然满足不了社会多层次的医疗需要，这就迫切需要调整服务产品结构，在服务对象上应从单纯的为病人服务，拓展到那些既不患病，又不十分健康的所谓第三状态的广大人群服务，在服务内容上，应从单纯的诊断治疗服务，扩大到咨询、保健、康复、三级预防服务等等；在服务空间上，应当改变“守门等患”，鼓励“破墙而出”，走向社区，走向人群；在服务设施上，可以在保证基本服务的基础上，提供较高规格的特需服务，这样才能既适应医疗服务市场的需求，又解决医疗供给系统自身的生存与发展。
第三、医疗业务收支结构的改革，近几年来，医疗费用持续上涨，主要原因不是需求拉动，而是成本推动，现在医院的业务毛收入总额不低，但纯收入水平并不高，反映了医院收支结构不合理，特别是近20年来实行的“以药养医”愈来愈显露其弊端。疾病治疗过程中本来是医疗技术与药物作用相结合过程，由于技术劳务价格被扭曲，因而在补偿过程中，药品在医院业务收入中占有过高的比重，喧宾夺主，大小医院借助药品销售收入来弥补技术劳务的亏损，造成社会上对医疗费用支出剧增表示不满，而医院的补偿机制更趋不合理。因此，要利用 医疗保险制度改革来推动医疗补偿 机制改革，努力把医院总费用中劳务费的比重提上去，药品费的比重降下来。设想通过医院收费制度的改革，促进医院收支结构改革。目前医疗保险制度的付费方式不外乎有三种类型，一是项目付费，属后付制，优点是灵活多样、核算方便，但缺点是在于有可能分解服务项目，刺激医院提供过度的不必要的服务项目，医疗费用难以控制。二是按人员定额包干，属于预付制，优点是便于控制医疗费用，调动供方自动抑制不必要服务的积极性，把医疗消费的“水龙头”关得紧一点，但由于定额偏低，不能满足供方的合理要求，供方在抑制不必要服务的同时，可能缩少必要的服务供给，造成医患双方之间的矛盾。三是按单元服务费用定额付费，具体方法形式很多，按病种费用定额付费，按平均住院床日费用定额乘以平均住院周期付费，以及按平均门诊人次费用定额付费等等。单元服务定额付费兼有前两种付费方法之长处，一方面仍是先服务后付费，以产换收，鼓励医院多服务多收入，另一方面又在单位服务费用定额限定的框子里，促使医院节省开支、合理用药、合理检查、降低成本而增加纯收入，既在服务总量上激励医院多提供合格有效的单位服务，继续“创收”，而在单位服务上督促医院抑制不必要的服务和不合理的用药，“节支”受益。“总体创收”与“个体节支”相统一，开拓服务领域与讲求成本效益相结合，使医院的群体行为向健康合理方向转化。
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2 内部改革
医疗机构和医务人员对搞好职工医疗保障制度改革起着重要的作用，在职工医疗保障制度改革中要把医院内部配套改革作为一项重要内容来抓。①医院内部改革是完善医疗机构的运行机制的必然要求。医疗机构也是医疗保障制度的微观基础，也是医疗保障制度改革的第一线，是各种矛盾的交汇点，只有积极推进医疗机构的内部配套改革，才能促进医疗机构转换运行机制，提高工作效率，改善服务质量，规范医疗行为，做到合理用药，因病施给，控制和减少不必要的大检查，大药方等不正之风。②医疗内部改革是调动广大医务人员积极参加支持医疗保障制度的必然要求。广大医务人员是医疗保障制度改革的主力军，没有他们的支持和配合，改革将不可能取得成功，职工的基本医疗也不可能得到保障，要不断地加强对广大医务人员的宣传教育，帮助他们深化内部配套改革，建立健全良好的运行机制，广泛开展职业道德教育，进一步规范医疗行为，提高医疗服务质量，去掉过去那种“单干式”劳保医疗的旧习惯，以及只顾眼前不顾长远，只讲局部，不讲全局的认识，为医疗制度改革创造良好的气氛和环境。
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3 要积极推进区域卫生规划及开展社区卫生服务
社区卫生服务是以健康为中心，以家庭为单位，社区为范围以需求为导向，以老、弱、病残及妇幼儿童为服务对象，融预防、保健、治疗、康复、健康教育及计划生育技术服务为一体，具有综合性和长久性的健康服务，开展社区服务为医院提高综合服务能力，降低病人平均住院日，缩短门诊病人，“三长”及缓解门诊“瓶颈”作用，为患者提供安全、有效、优质的服务创造条件，因为医疗改革使医院面临新的挑战，医院对加强管理尤如重任在身，医疗保险机构提出了许多规划供方的服务质量、范围、规定等要求，职工为了自身的医疗消费权，也通过选择供方的手段更加严格要求供方提供质量上乘、费用合理的服务，这势必造成医疗机构之间的竞争，由于竞争机制注入医院的内部管理，这就促使医院从注重硬件建设转移到软件建设上，增强了医疗单位的竞争意识、质量意识和效益观念，有利于推动医德医风的建设，想方设法积极改善医疗条件，扩大服务功能，增高服务网点，建立健全各项规章制度，加强医院管理监督职能，加强职业道德教育，开展优质服务活动，提高服务质量和社会经济效益。
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制定社区服务必须遵循的原则应该为：①以居民健康目标为导向，以满足社会人群医疗卫生需要为出发点，实行卫生服务供需平衡；②同社会经济发展相适应，必须牢固地建立在有费用支持的基础上；③使卫生资源向效率(益)高的服务方面流动，向街道、向家庭、向预防、妇幼等薄弱的领域流动；④必须从全体人群对医疗卫生服务的满意程度出发，面向最基础的人民群众，建立和发展并加强社区卫生服务网；⑤贯彻预防为主的方针；⑥从医疗市场现实与潜在的需要变化规律及趋势出发，从卫生现代化要求出发，体现现实与未来相结合，在经济许可的条件下，满足人们的超前健康要求，定期为他们进行健康体格检查，做到早检查、早预防、早发现、早治疗。
4 医疗机构补偿机制的问题
由于医疗机构发展需求与财政可供财力矛盾突出，以及医疗价格畸高畸低，造成医疗行为扭曲和资源浪费，一方面反映医务人员的劳务、技术价值的医疗服务价格偏低，另一方面新项目、新技术特别是大型检查的定价偏高，以及医药不分，医院通过依赖药品收入带来浪费和不正之风，所以医疗机构的配套改革应积极完善医疗机构补偿机制，针对以上几个方面的问题，补偿问题应从以下几方面入手加以解决：①各级政府随财政收入增长，应逐年增加医疗机构的投入；②合理调整医疗器械的收入结构，适当增加医务人员的技术劳务价值的医疗收费项目及收费标准，降低大型设备检查的收费标准；③降低药品收入在医疗业务收入中所占的比重，提倡文明行医、合理用药；④可实行医药分开，实行定点医疗和定点零售药店。⑤进一步完善规范医疗保险药品报销目录；⑥加强医疗机构内部管理。, http://www.100md.com
单位：广西医科大学一附院
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医学文选9906121
党的十四届三中全会《决定》指明了职工医疗保险制度改革的大思路，职工医疗保险制度的实施，对医疗供给系统将提出一系列的挑战，也提供了深化卫生改革的契机。现实的卫生改革措施不宜继续停留在“放权让利”式的扩大服务及改善补偿上，而应着力于结构改革与机制转换上。目前，可在卫生资源配置结构(即生产要素投入结构)、医疗卫生单位的所有制结构、医疗单位的服务结构(即医疗服务的产品结构)和医疗单位的业务收支结构上大做文章，推进深层次的卫生改革。
1 结构改革
首先是医疗卫生领域生产要素配置结构改革，生产要素的载体是机构，医疗卫生机构长期来按行政区域设置，重复配置、机构重叠、条块分割、职责交叉，应该加快向社会化管理与区域性规划转化。
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其次是医疗卫生机构的所有制结构改革及医疗服务产品的结构改革，传统的医疗服务模式及其所提供的劳务产品显然满足不了社会多层次的医疗需要，这就迫切需要调整服务产品结构，在服务对象上应从单纯的为病人服务，拓展到那些既不患病，又不十分健康的所谓第三状态的广大人群服务，在服务内容上，应从单纯的诊断治疗服务，扩大到咨询、保健、康复、三级预防服务等等；在服务空间上，应当改变“守门等患”，鼓励“破墙而出”，走向社区，走向人群；在服务设施上，可以在保证基本服务的基础上，提供较高规格的特需服务，这样才能既适应医疗服务市场的需求，又解决医疗供给系统自身的生存与发展。
第三、医疗业务收支结构的改革，近几年来，医疗费用持续上涨，主要原因不是需求拉动，而是成本推动，现在医院的业务毛收入总额不低，但纯收入水平并不高，反映了医院收支结构不合理，特别是近20年来实行的“以药养医”愈来愈显露其弊端。疾病治疗过程中本来是医疗技术与药物作用相结合过程，由于技术劳务价格被扭曲，因而在补偿过程中，药品在医院业务收入中占有过高的比重，喧宾夺主，大小医院借助药品销售收入来弥补技术劳务的亏损，造成社会上对医疗费用支出剧增表示不满，而医院的补偿机制更趋不合理。因此，要利用 医疗保险制度改革来推动医疗补偿 机制改革，努力把医院总费用中劳务费的比重提上去，药品费的比重降下来。设想通过医院收费制度的改革，促进医院收支结构改革。目前医疗保险制度的付费方式不外乎有三种类型，一是项目付费，属后付制，优点是灵活多样、核算方便，但缺点是在于有可能分解服务项目，刺激医院提供过度的不必要的服务项目，医疗费用难以控制。二是按人员定额包干，属于预付制，优点是便于控制医疗费用，调动供方自动抑制不必要服务的积极性，把医疗消费的“水龙头”关得紧一点，但由于定额偏低，不能满足供方的合理要求，供方在抑制不必要服务的同时，可能缩少必要的服务供给，造成医患双方之间的矛盾。三是按单元服务费用定额付费，具体方法形式很多，按病种费用定额付费，按平均住院床日费用定额乘以平均住院周期付费，以及按平均门诊人次费用定额付费等等。单元服务定额付费兼有前两种付费方法之长处，一方面仍是先服务后付费，以产换收，鼓励医院多服务多收入，另一方面又在单位服务费用定额限定的框子里，促使医院节省开支、合理用药、合理检查、降低成本而增加纯收入，既在服务总量上激励医院多提供合格有效的单位服务，继续“创收”，而在单位服务上督促医院抑制不必要的服务和不合理的用药，“节支”受益。“总体创收”与“个体节支”相统一，开拓服务领域与讲求成本效益相结合，使医院的群体行为向健康合理方向转化。
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2 内部改革
医疗机构和医务人员对搞好职工医疗保障制度改革起着重要的作用，在职工医疗保障制度改革中要把医院内部配套改革作为一项重要内容来抓。①医院内部改革是完善医疗机构的运行机制的必然要求。医疗机构也是医疗保障制度的微观基础，也是医疗保障制度改革的第一线，是各种矛盾的交汇点，只有积极推进医疗机构的内部配套改革，才能促进医疗机构转换运行机制，提高工作效率，改善服务质量，规范医疗行为，做到合理用药，因病施给，控制和减少不必要的大检查，大药方等不正之风。②医疗内部改革是调动广大医务人员积极参加支持医疗保障制度的必然要求。广大医务人员是医疗保障制度改革的主力军，没有他们的支持和配合，改革将不可能取得成功，职工的基本医疗也不可能得到保障，要不断地加强对广大医务人员的宣传教育，帮助他们深化内部配套改革，建立健全良好的运行机制，广泛开展职业道德教育，进一步规范医疗行为，提高医疗服务质量，去掉过去那种“单干式”劳保医疗的旧习惯，以及只顾眼前不顾长远，只讲局部，不讲全局的认识，为医疗制度改革创造良好的气氛和环境。
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3 要积极推进区域卫生规划及开展社区卫生服务
社区卫生服务是以健康为中心，以家庭为单位，社区为范围以需求为导向，以老、弱、病残及妇幼儿童为服务对象，融预防、保健、治疗、康复、健康教育及计划生育技术服务为一体，具有综合性和长久性的健康服务，开展社区服务为医院提高综合服务能力，降低病人平均住院日，缩短门诊病人，“三长”及缓解门诊“瓶颈”作用，为患者提供安全、有效、优质的服务创造条件，因为医疗改革使医院面临新的挑战，医院对加强管理尤如重任在身，医疗保险机构提出了许多规划供方的服务质量、范围、规定等要求，职工为了自身的医疗消费权，也通过选择供方的手段更加严格要求供方提供质量上乘、费用合理的服务，这势必造成医疗机构之间的竞争，由于竞争机制注入医院的内部管理，这就促使医院从注重硬件建设转移到软件建设上，增强了医疗单位的竞争意识、质量意识和效益观念，有利于推动医德医风的建设，想方设法积极改善医疗条件，扩大服务功能，增高服务网点，建立健全各项规章制度，加强医院管理监督职能，加强职业道德教育，开展优质服务活动，提高服务质量和社会经济效益。
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制定社区服务必须遵循的原则应该为：①以居民健康目标为导向，以满足社会人群医疗卫生需要为出发点，实行卫生服务供需平衡；②同社会经济发展相适应，必须牢固地建立在有费用支持的基础上；③使卫生资源向效率(益)高的服务方面流动，向街道、向家庭、向预防、妇幼等薄弱的领域流动；④必须从全体人群对医疗卫生服务的满意程度出发，面向最基础的人民群众，建立和发展并加强社区卫生服务网；⑤贯彻预防为主的方针；⑥从医疗市场现实与潜在的需要变化规律及趋势出发，从卫生现代化要求出发，体现现实与未来相结合，在经济许可的条件下，满足人们的超前健康要求，定期为他们进行健康体格检查，做到早检查、早预防、早发现、早治疗。
4 医疗机构补偿机制的问题
由于医疗机构发展需求与财政可供财力矛盾突出，以及医疗价格畸高畸低，造成医疗行为扭曲和资源浪费，一方面反映医务人员的劳务、技术价值的医疗服务价格偏低，另一方面新项目、新技术特别是大型检查的定价偏高，以及医药不分，医院通过依赖药品收入带来浪费和不正之风，所以医疗机构的配套改革应积极完善医疗机构补偿机制，针对以上几个方面的问题，补偿问题应从以下几方面入手加以解决：①各级政府随财政收入增长，应逐年增加医疗机构的投入；②合理调整医疗器械的收入结构，适当增加医务人员的技术劳务价值的医疗收费项目及收费标准，降低大型设备检查的收费标准；③降低药品收入在医疗业务收入中所占的比重，提倡文明行医、合理用药；④可实行医药分开，实行定点医疗和定点零售药店。⑤进一步完善规范医疗保险药品报销目录；⑥加强医疗机构内部管理。, http://www.100md.com