巨大心脏的病理学分型及外科治疗
作者：许 平 吴若彬 张镜芳 蔡增欣 肖学钧 何竟功
单位：许 平 吴若彬 张镜芳 蔡增欣 肖学钧 何竟功 广东省心血管病研究所心外科(510100)
关键词：心脏瓣膜/外科学；心脏瓣膜，人工
实用医学杂志990701 摘 要 目的：探讨外科治疗巨大心脏瓣膜疾病的经验。方法：参照心腔扩大指数，回顾分析巨大心脏临床资料，并将巨大心脏作了病理学分型。结果：左房型121例(61.7%)，最为常见，手术效果好。左室型29例(14.8%)，术后早期死亡率最高(24.1%)。右心型5例，较为少见。全心型41例(20.9%)，多属病变晚期。结论：该种分型方法可以反映巨大心脏患者不同心腔扩大的程度和心功能受损的程度，与手术疗效一致；同时可作为手术方法设计的参考，对指导围术期处理，具有重要的临床意义。
我院自1993年1月～1997年12月共行人工瓣膜置换术1 324例，其中巨大心脏瓣膜疾病196例，占同期瓣膜置换术的14.8%。本文对此类患者临床资料及手术疗效进行了分析，对心脏扩大的病理解剖、术式的选择及提高疗效等有关问题进行了讨论。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组196例，其中男91例，女105例。年龄3～67岁，平均36.3岁。病史3～29(平均7.2)年。病因：风湿性心脏病162例，先天性心脏病15例，马凡综合征10例，细菌性心内膜炎4例，瓣膜退行性变5例。术前心功能按NYHA分级，Ⅲ级143例，Ⅳ级53例。有心房纤颤或合并室性期前收缩171例。合并中度以上肺动脉高压者121例。心胸比为0.70～0.79 153例，0.80～0.90 39例，≥0.91者4例。临床诊断：二尖瓣狭窄或合并二尖瓣关闭不全129例，其中合并中度以上三尖瓣关闭不全48例，三尖瓣关闭不全或合并狭窄5例，部分型心内膜垫缺损3例，主动脉瓣狭窄或合并关闭不全15例，联合瓣膜病变44例。病理学分型参照中国医学科学院阜外医院胡盛寿分类法[1]，巨大心脏各型临床特征及瓣膜病变类型见表1。
1.2 手术方法 采用中度低温(24℃～26℃)体外循环，中度血液稀释(HCT 0.20～0.25)，预充液中加20 g人体白蛋白或400 ml血浆。心肌保护用冷晶体心停跳液从升主动脉根部灌注，如需主动膜瓣置换或探查，则直接从左右冠状动脉口灌注，每20～30分钟1次，近年来心肌保护液改用4∶1含血晶体心停跳液。双瓣置换者，一般先置换二尖瓣，再置换主动脉瓣。有功能性三尖瓣关闭不全者，采用DeVega法作三尖瓣环缩术。心脏复跳后，继续辅助循环，一般为主动脉阻断时间的1/3，待心脏收缩有力，心率、心律稳定后，停止体外循环。另外，我们在预充液中一次性加入大剂量抑肽酶，可使术中、术后创面渗血减少。
, 百拇医药
表1 巨大心脏各型临床特征及瓣膜病变类型(例) 临床资料
左房型(LA)
左室型(LV)
右心型(RH)
全心型(TH)
例数(%)
121(61.7)
29(14.8)
5(2.55)
41(20.9)
性别(男/女)
57/64
, 百拇医药
14/15
2/3
18/23
年龄(岁)
39.2±8.31
41.5±9.52
23.1±11.0
37.6±10.8
心功能Ⅲ/Ⅳ级
91/30
19/10
5/0
, 百拇医药
28/13
PH中度以上
83
19
2
17
MS为主
80
7
0
18
MI为主
41
, http://www.100md.com 21
0
23
Ti为主
0
0
5
0
合并AV
38
15
0
16
合并Ti/TS
, 百拇医药
58/6
3/0
0
41/2
注 MS：二尖瓣狭窄；MI：二尖瓣关闭不全；AV：主动脉瓣病变；T1/TS：二尖瓣关闭不全/三尖瓣狭窄；PH：肺动脉高压
2 手术结果
首次手术161例，二次手术35例(二次瓣膜置换14例，瓣膜直视成形术后瓣膜置换4例，二尖瓣闭式扩张术后瓣膜置换17例)。全组二尖瓣置换(MVR)132例，同期行三尖瓣成形术(TVP)48例，三尖瓣置换(TVR)5例，主动脉瓣置换(AVR)15例；主动脉瓣和二尖瓣置换(DVR)44例，其中同期行三尖瓣成形19例。部分或全部保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术89例。术后早期死亡21例，死亡率10.7%，其中1997年以后手术死亡率降至5.8%。死亡原因：低心排9例，全心衰竭3例，右心衰竭1例，顽固性室颤2例，肾功能衰竭2例，呼吸功能衰竭2例，脑昏迷1例，细菌性心内膜炎1例。心脏病理分型与手术情况，见表2。
, 百拇医药
表2 心脏病理分型与手术情况(例) 手术类型
LA型
LV型
RH型
TH型
合计
MVR
56
9
0
19
84
MVR+TVP
, 百拇医药
36
5
0
7
48
DVR
11
5
0
9
25
DVR+TVP
16
0
, http://www.100md.com
0
3
19
TVR
0
0
5
0
5
AVR
0
12
0
3
, 百拇医药
15
血栓清除
36
3
0
4
43
保留MV
57
11
0
21
89
死亡例数
, 百拇医药
5
7
1
8
21
保留MV：MVR时部分或全部保留MV瓣的术式
3 讨论
越来越多的学者认为，单纯以心胸比例为标准已不能准确反映病情轻重，巨大心脏手术其并发症发生率和病死率与不同类型心脏扩大程度有关。我们在工作中亦有相同的体会。巨大心脏患者各房、室腔扩大的程度差异很大，而扩大程度及其联合形式不同，不仅可反映瓣膜病变的类型及临床特征，而且与手术效果密切相关，其手术方法及术后处理也不尽相同。作者参照胡盛寿分类法，根据术前各房、室腔扩大的程度，将巨大心脏作了病理学分型。本组资料统计发现，巨大心脏各型中以左房型发生率较高，其次为全心型、左室型和右心型。现将各型特点、手术治疗及围术期处理分述如下。
, 百拇医药
3.1 左房型 本组121例，占全组61.7%，手术效果好，术后早期死亡率低。主要见于二尖瓣狭窄或合并关闭不全，部分合并功能或器质性三尖瓣关闭不全，无或有轻度主动脉瓣损害。合并房颤高达100%，部分有左房血栓。由于长期慢性左房高压，逐渐形成巨大左房，右心房室亦可呈轻、中度扩大。左心室扩大多不明显。左房压力升高，所致肺循环高压，肺淤血，易发生反复的呼吸道感染。此型患者的呼吸功能多有不同程度受损，术前应注意控制呼吸道感染，并改善呼吸功能。在施行瓣膜置换术的同时，应重视作左房折叠术，作左心耳结扎，部分房壁切除或过度折叠缝合左房切口，可进一步缩小扩大的左房，有助手术后心功能恢复。对重度二尖瓣狭窄，左室萎缩者，瓣膜置换应掌握宁小勿大原则，尽可能保留二尖瓣后瓣，避免术后因左室负荷骤增，引起左心衰竭或左室后壁破裂。此外，应常规探查三尖瓣，即使有轻度关闭不全，也应积极作环缩术，本组有52例继发二尖瓣关闭不全(Ti)，同期作了DeVega环缩术，收到良好的效果。
3.2 左室型 本组29例，此型占全组14.8%，主要见于风湿性、马凡综合征所致的主动脉瓣关闭不全，少数为先天性二尖瓣关闭不全。表现为左室显著扩大，左心功能常严重受损，术后低心排综合征发生率高，严重室性心律紊乱多，早期死亡率高(本组达24.1%)，应慎重选择适应证。重视围术期的处理，术前对左室功能严重损害者，应持续静滴正性肌力药，改善心功能，术中严格的心肌保护，采用间断或持续灌注氧合冷血停搏液，尽量减少心肌缺血时间；二尖瓣置换的应保留瓣下结构，对心功能的维护和改善有重要作用[2]。术后有低心排征象者，应积极行IABP辅助，这对提高手术成功率起重要作用。
, 百拇医药
3.3 右心型 此型最少见，占全组2.55%。主要见于器质性三尖瓣关闭不全或合并狭窄。病因以先天性心脏病较多。本组5例，均为Ebstein畸形。此型病史长，右心功能较差。术前应先内科治疗，改善心功能后择期手术。手术治疗时应视三尖瓣病变的性质和程度，原则上先行三尖瓣成形，对成形不理想者应及时行三尖瓣置换术[3]。本组有2例先行TVP，不能脱离体外循环改行TVR，死亡1例。术后要注意右心容量负荷的调整，心律失常的防治。
3.4 全心型 本组41例(占20.9%)，仅次于左房型。此型多属风湿性的联合瓣膜病晚期，病史长，心功能较差。临床表现为全心衰竭，各脏器功能多有不同程度损害，合并心源性恶液质也较多；手术危险性大，并发症多，术后早期病死率高(本组达19.5%)，心功能恢复缓慢，手术效果有赖于长期观察。围术期处理，应加强术前、术后心功能支持及术中心肌保护。出院后应长期行强心、利尿及扩血管治疗，这对防治充血性心衰，提高长期存活率，有重要作用。
, 百拇医药 4 参考文献
1 胡盛寿，朱晓东，萧明第，等.巨大心脏瓣膜置换术患者的临床形态分型及疗效观察. 中华外科杂志，1994，32：329.
2 Hansen DE,Sarries GE,Niczyporuk MA,et al. Physiologic role of the mitral apparatus in left ventricular regurgitation mechanics,contraction synergy,and global systolic performanc. J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97:521.
3 McGrath LB,Lavin LG,Bailey BM,et al. Tricuspid valve operations in 530 patients:Twenty-five-year assessment of early and late phase events. J Thorac Cardiovase Surg,1990,99:L124., http://www.100md.com
单位：许 平 吴若彬 张镜芳 蔡增欣 肖学钧 何竟功 广东省心血管病研究所心外科(510100)
关键词：心脏瓣膜/外科学；心脏瓣膜，人工
实用医学杂志990701 摘 要 目的：探讨外科治疗巨大心脏瓣膜疾病的经验。方法：参照心腔扩大指数，回顾分析巨大心脏临床资料，并将巨大心脏作了病理学分型。结果：左房型121例(61.7%)，最为常见，手术效果好。左室型29例(14.8%)，术后早期死亡率最高(24.1%)。右心型5例，较为少见。全心型41例(20.9%)，多属病变晚期。结论：该种分型方法可以反映巨大心脏患者不同心腔扩大的程度和心功能受损的程度，与手术疗效一致；同时可作为手术方法设计的参考，对指导围术期处理，具有重要的临床意义。
我院自1993年1月～1997年12月共行人工瓣膜置换术1 324例，其中巨大心脏瓣膜疾病196例，占同期瓣膜置换术的14.8%。本文对此类患者临床资料及手术疗效进行了分析，对心脏扩大的病理解剖、术式的选择及提高疗效等有关问题进行了讨论。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组196例，其中男91例，女105例。年龄3～67岁，平均36.3岁。病史3～29(平均7.2)年。病因：风湿性心脏病162例，先天性心脏病15例，马凡综合征10例，细菌性心内膜炎4例，瓣膜退行性变5例。术前心功能按NYHA分级，Ⅲ级143例，Ⅳ级53例。有心房纤颤或合并室性期前收缩171例。合并中度以上肺动脉高压者121例。心胸比为0.70～0.79 153例，0.80～0.90 39例，≥0.91者4例。临床诊断：二尖瓣狭窄或合并二尖瓣关闭不全129例，其中合并中度以上三尖瓣关闭不全48例，三尖瓣关闭不全或合并狭窄5例，部分型心内膜垫缺损3例，主动脉瓣狭窄或合并关闭不全15例，联合瓣膜病变44例。病理学分型参照中国医学科学院阜外医院胡盛寿分类法[1]，巨大心脏各型临床特征及瓣膜病变类型见表1。
1.2 手术方法 采用中度低温(24℃～26℃)体外循环，中度血液稀释(HCT 0.20～0.25)，预充液中加20 g人体白蛋白或400 ml血浆。心肌保护用冷晶体心停跳液从升主动脉根部灌注，如需主动膜瓣置换或探查，则直接从左右冠状动脉口灌注，每20～30分钟1次，近年来心肌保护液改用4∶1含血晶体心停跳液。双瓣置换者，一般先置换二尖瓣，再置换主动脉瓣。有功能性三尖瓣关闭不全者，采用DeVega法作三尖瓣环缩术。心脏复跳后，继续辅助循环，一般为主动脉阻断时间的1/3，待心脏收缩有力，心率、心律稳定后，停止体外循环。另外，我们在预充液中一次性加入大剂量抑肽酶，可使术中、术后创面渗血减少。
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表1 巨大心脏各型临床特征及瓣膜病变类型(例) 临床资料
左房型(LA)
左室型(LV)
右心型(RH)
全心型(TH)
例数(%)
121(61.7)
29(14.8)
5(2.55)
41(20.9)
性别(男/女)
57/64
, 百拇医药
14/15
2/3
18/23
年龄(岁)
39.2±8.31
41.5±9.52
23.1±11.0
37.6±10.8
心功能Ⅲ/Ⅳ级
91/30
19/10
5/0
, 百拇医药
28/13
PH中度以上
83
19
2
17
MS为主
80
7
0
18
MI为主
41
, http://www.100md.com 21
0
23
Ti为主
0
0
5
0
合并AV
38
15
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合并Ti/TS
, 百拇医药
58/6
3/0
0
41/2
注 MS：二尖瓣狭窄；MI：二尖瓣关闭不全；AV：主动脉瓣病变；T1/TS：二尖瓣关闭不全/三尖瓣狭窄；PH：肺动脉高压
2 手术结果
首次手术161例，二次手术35例(二次瓣膜置换14例，瓣膜直视成形术后瓣膜置换4例，二尖瓣闭式扩张术后瓣膜置换17例)。全组二尖瓣置换(MVR)132例，同期行三尖瓣成形术(TVP)48例，三尖瓣置换(TVR)5例，主动脉瓣置换(AVR)15例；主动脉瓣和二尖瓣置换(DVR)44例，其中同期行三尖瓣成形19例。部分或全部保留二尖瓣装置的二尖瓣置换术89例。术后早期死亡21例，死亡率10.7%，其中1997年以后手术死亡率降至5.8%。死亡原因：低心排9例，全心衰竭3例，右心衰竭1例，顽固性室颤2例，肾功能衰竭2例，呼吸功能衰竭2例，脑昏迷1例，细菌性心内膜炎1例。心脏病理分型与手术情况，见表2。
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表2 心脏病理分型与手术情况(例) 手术类型
LA型
LV型
RH型
TH型
合计
MVR
56
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MVR+TVP
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DVR
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DVR+TVP
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TVR
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AVR
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血栓清除
36
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保留MV
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死亡例数
, 百拇医药
5
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保留MV：MVR时部分或全部保留MV瓣的术式
3 讨论
越来越多的学者认为，单纯以心胸比例为标准已不能准确反映病情轻重，巨大心脏手术其并发症发生率和病死率与不同类型心脏扩大程度有关。我们在工作中亦有相同的体会。巨大心脏患者各房、室腔扩大的程度差异很大，而扩大程度及其联合形式不同，不仅可反映瓣膜病变的类型及临床特征，而且与手术效果密切相关，其手术方法及术后处理也不尽相同。作者参照胡盛寿分类法，根据术前各房、室腔扩大的程度，将巨大心脏作了病理学分型。本组资料统计发现，巨大心脏各型中以左房型发生率较高，其次为全心型、左室型和右心型。现将各型特点、手术治疗及围术期处理分述如下。
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3.1 左房型 本组121例，占全组61.7%，手术效果好，术后早期死亡率低。主要见于二尖瓣狭窄或合并关闭不全，部分合并功能或器质性三尖瓣关闭不全，无或有轻度主动脉瓣损害。合并房颤高达100%，部分有左房血栓。由于长期慢性左房高压，逐渐形成巨大左房，右心房室亦可呈轻、中度扩大。左心室扩大多不明显。左房压力升高，所致肺循环高压，肺淤血，易发生反复的呼吸道感染。此型患者的呼吸功能多有不同程度受损，术前应注意控制呼吸道感染，并改善呼吸功能。在施行瓣膜置换术的同时，应重视作左房折叠术，作左心耳结扎，部分房壁切除或过度折叠缝合左房切口，可进一步缩小扩大的左房，有助手术后心功能恢复。对重度二尖瓣狭窄，左室萎缩者，瓣膜置换应掌握宁小勿大原则，尽可能保留二尖瓣后瓣，避免术后因左室负荷骤增，引起左心衰竭或左室后壁破裂。此外，应常规探查三尖瓣，即使有轻度关闭不全，也应积极作环缩术，本组有52例继发二尖瓣关闭不全(Ti)，同期作了DeVega环缩术，收到良好的效果。
3.2 左室型 本组29例，此型占全组14.8%，主要见于风湿性、马凡综合征所致的主动脉瓣关闭不全，少数为先天性二尖瓣关闭不全。表现为左室显著扩大，左心功能常严重受损，术后低心排综合征发生率高，严重室性心律紊乱多，早期死亡率高(本组达24.1%)，应慎重选择适应证。重视围术期的处理，术前对左室功能严重损害者，应持续静滴正性肌力药，改善心功能，术中严格的心肌保护，采用间断或持续灌注氧合冷血停搏液，尽量减少心肌缺血时间；二尖瓣置换的应保留瓣下结构，对心功能的维护和改善有重要作用[2]。术后有低心排征象者，应积极行IABP辅助，这对提高手术成功率起重要作用。
, 百拇医药
3.3 右心型 此型最少见，占全组2.55%。主要见于器质性三尖瓣关闭不全或合并狭窄。病因以先天性心脏病较多。本组5例，均为Ebstein畸形。此型病史长，右心功能较差。术前应先内科治疗，改善心功能后择期手术。手术治疗时应视三尖瓣病变的性质和程度，原则上先行三尖瓣成形，对成形不理想者应及时行三尖瓣置换术[3]。本组有2例先行TVP，不能脱离体外循环改行TVR，死亡1例。术后要注意右心容量负荷的调整，心律失常的防治。
3.4 全心型 本组41例(占20.9%)，仅次于左房型。此型多属风湿性的联合瓣膜病晚期，病史长，心功能较差。临床表现为全心衰竭，各脏器功能多有不同程度损害，合并心源性恶液质也较多；手术危险性大，并发症多，术后早期病死率高(本组达19.5%)，心功能恢复缓慢，手术效果有赖于长期观察。围术期处理，应加强术前、术后心功能支持及术中心肌保护。出院后应长期行强心、利尿及扩血管治疗，这对防治充血性心衰，提高长期存活率，有重要作用。
, 百拇医药 4 参考文献
1 胡盛寿，朱晓东，萧明第，等.巨大心脏瓣膜置换术患者的临床形态分型及疗效观察. 中华外科杂志，1994，32：329.
2 Hansen DE,Sarries GE,Niczyporuk MA,et al. Physiologic role of the mitral apparatus in left ventricular regurgitation mechanics,contraction synergy,and global systolic performanc. J Thorac Cardiovasc Surg,1989,97:521.
3 McGrath LB,Lavin LG,Bailey BM,et al. Tricuspid valve operations in 530 patients:Twenty-five-year assessment of early and late phase events. J Thorac Cardiovase Surg,1990,99:L124., http://www.100md.com