急诊科手术抢救危重创伤的进展
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Journal of Emergency Medicine,June 1999,Vol.8,No3
赵国海
1991年8月在瑞典斯得歌尔摩召开的第34届国际外科学术大会上，作为会议的一个中心议题“创伤——一个被忽视了的全球性问题”特别的提了出来，如此重视的原因是现代社会随着工业的发展、农机化扩大、交通拥挤、工伤和交通事故日渐增多，危重创伤直接威胁着人类，已成为“世界的第一公害”、“发达社会的疾病”、“最常见、最广泛存在的社会灾害”。70年代以来全世界因交通事故死亡人数超过35万人，我国1985、1996年均连续超过7万，死亡的绝对值占世界首位。因此，如何能有效的抢救和治疗这些严重创伤，是急诊医学研究的一个重要课题。我院自1995年底重新组建成立了专职的急诊中心，为解决严重创伤病人的救治疗创造了一个良好条件。根据二年来对严重创伤的救治体会，结合文献来探讨急诊科手术抢救危重创伤的进展以及其可行性和重要性。
1 发展中的回顾
在急诊科进行手术抢救危重伤伤员，是1974年首先在美国旧金山医院开展的，当时主要报道的是开胸术以挽救伤员生命。其后在美国许多教学医院和创伤中心也相继报道了急诊科(室)的开胸术，都是作为复苏中的一个环节[1]。 Baker 1980年回顾分析了1972-1978年间168例创伤急诊开胸术抢救伤员的疗效，损伤的常见部位依次为：心脏、大血管、头、肝脏、肺，其中20例处于频死状态，36例死于急诊，83例死于手术室，8例死于术后24h以内，存活超过24h的41例中，33例康复出院，总的存活率为19.6%，如果排除头部不可逆损伤者，生存率则为24%[2]。Mattox 同时亦报告了在急诊室部腹探查51例，同时还作了开胸术，肝、脾、大血管损伤最常见，41例当时在急诊室死亡，进入手术室的10例中9例死亡，完成手术1例回病房后死亡。虽然伤员全部死亡，但Mattox认为：对于这种创新的作法应继续加以研究、观察，不应妨碍进一步创新，以改进抢救的技术措施[3]。这些急诊学科的开创者们，把成功与失败的经验加以总结，以坚韧不拔的科学探索精神，为今天的严重创伤的抢救真正实现争分夺秒开创一条新的途径。
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随着学科发展，80年代急诊(室)抢救手术在国内几家大医院逐步开展，1985年毕积德报告了上海长海医院在急诊室手术抢救严重创伤32例，包括心脏刺伤，腹部，骨盆部伤的严重内出血，成活率达37.5%[4]。近年来随着各种创伤及其机制和创伤后病理生理改变的深入研究，临床上对严重创伤的诊断手段和救治方法已有显著改善，抢救成功率和成活率也有明显提高，对严重创伤及濒死伤员要实施确定性抢救措施，目前认为92%以上危重伤员需早期接受确定性抢救措施，包括综合复苏措施和各种救命性手术[5，6，7]。对危重创伤伤员原则上均应在急诊科(室)进行早期救命性手术，避免发生由急诊室转送到病房手术室途中死亡[8，9]。
2 急救手术的实施条件
急诊医学在我国起步晚，由于历史原因，过去急诊专业医师绝大多数由内科医师担任，急诊科的外面科力量十分薄弱。很多城市，包括大城市在内的急诊科，实际上仅仅是“急诊内科”，对危重创伤急诊科停留在只能诊、不能治，仅仅担任分诊收容的局面，事实上，各种创伤需要立即紧急处理，有些严重多发伤，甚至需要施行紧急的救命手术，故必须充实急诊科的外科力量，并以创伤救治重点[10]。由于创伤已成为一个极其严重的医学和社会问题[11]。所以近年来引起了各方面重视，相应使急诊外科也有了较快的发展，以芜湖弋矶山医院为例：1994-1995年重资建成大型急诊中心，1995年底重新组建急诊外科，目前急诊中心外科专职医师10人，中级以上职称有9人，中心内有设备齐全的抢救室、手术室、ICU病房及急诊住院病房。自1995年11月至1997年11月，共治疗各种创伤病人9000余人次，对其中115例危重创伤伤员进行了救命性手术，其中严重多发伤占90%以上，常见损伤为：肝、脾、脑、大血管、肺、胃肠、心脏、肾脏及四肢、骨盆。115例伤员总的损伤部位361个，平均每例3.1个部位，其中肝脾损伤124例次、空腔脏器损伤40例次，肾、胰损伤8例次，颅脑损伤61例次，大血管损伤6例次，胸部损伤62例次(心脏损伤4例)，四肢、骨盆、脊柱损伤60例次。男女比例为91/24，年龄2-68岁(18-45岁占74%)。按AIS-ISS法评分，16-25分46例，26-35分32例，36-45分7例，46-55分30例。110例进行了各种抢救手术。死亡17人，其中抢救室死亡5人，手术室死亡8人，术后24h后死于MOF 4人，死亡率为14.78%，较Camona[12]报告的重症创伤死亡率为17%-33%、万建华报告的重症腹部闭合性损伤急救死亡率为21.9%[13]略低。
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在急诊科手术抢救危重创伤伤员，我们的经验是要具备以下的条件：①急诊科要配备专业的急诊外科医师，急诊医学已学科化，从业人员也必须是专业化的，并且要有良好的素质和高度的敬业精神。我科自1995年重新组建后，实行首诊负责制，急救手术从普外范围开始做起，多发伤请专科医生手术台上会诊，即使自己业务提高了，同时也学到了专科技术，至目前一般胸、泌尿系统外伤手术基本能胜任，逐渐实现急诊外科医生的一专多能。②急诊外科要有“准军事化”概念，这也体现了整体水平与素质，平时重点抓好“三基”训练，急门诊、病房均有具备抢救经验的医师值班、并设住院总医师，急诊多时或重创伤病人抢救人手不够时，能做到召之即来，来之能战。这中间不能忽略一个重要因素，这支队伍首先要有一个抢救经验丰富、 对创伤手术指征和技术熟练、全面的而且能以身作则具有号召力的组织者。使这支队伍既要有强的战斗力，更要使抢救工作规范化，这样才有利于学科发展。③急诊科应配备设施齐全的复苏抢救室、急诊手术室、ICU病房等一系列硬件设备，24h处于备战状态。④医院领导重视和支持，包括人力、物力的支持，对突破传统的创新概念的支持，这是急诊抢救工作能顺利开展和进行的前提及重要保障。
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3 急诊科抢救手术的优越性
1.降低死亡率，减少并发症和后遗症：现代急诊抢救手术，由于人员专业化及技术、设备的发展，已改变过去以复苏为主的急救手术，现代急诊科抢救手术是集抢救与治疗于一体且尽可能完成多发伤的一期处理。据统计，因多发伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后并发症[1]，对于危重创伤来讲，时间就是生命，早期及时的手术抢救与治疗直接影响着严重创伤的生存率，而创伤中多发伤在条件允许时应尽可能完成一期手术处理。据Johnson[14]等报道，多发伤中的骨折内固定组的肺功能不全、脂肪栓塞均较非手术组低。创伤中多发伤的延期处理往往使并发症及后遗症增多，而使死亡率相应增加。在这方面治疗中我们未设对照组，但从治疗的结果可以说明问题。国内有严重创伤、多发伤在急诊科一期手术存活率达91%[16]和92.3%[17]报告,我科115例，在排除5例不可逆损伤死亡者(严重颅脑伤及心跳停止10min在抢救室死亡者)，抢救生存率达89.09%。作者曾在普外科担任过2年住院总医师(1988-1990年)据当时不完全统计严重创伤抢救成功率只有70%左右。各方面的资料都能说明急诊科手术抢救危重创伤伤员，大大降低了创伤死亡率，而且多发伤一期处理减少了很多并发症从而提高生存率。
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2.急诊抢救规范化，消除了相互推诿现象，加速病人的康复的时间：过去多发伤以专科首诊，再由另外的专科会诊，到诊断、治疗，往往易延误抢救，甚至失去最佳手术时机，我们现在的急诊外科实行首诊负责制，并系统安排急救手术，特殊专科仅请一名有经验的专科医师会诊协助处理即可，实行急诊抢救室→急诊手术室→急诊监护室→急诊病房→出院的“一条龙”服务，减少了许多过去分科处理的弊病，减少了许多医疗纠纷(二年无一起医疗纠纷)，方便病人，提高了救治成功率，更有利于急诊外科的学科规范化发展。
3.急诊科在创伤救治中的地位：由于急诊手术抢救危重创伤的实施，才真正体现了急诊的特色：急与救。使创伤病人的抢救真正做到时间就是生命、争分夺秒。在当今“世界第一公害”——创伤，仍在呈上升趋势发生的前提下，加强医院急诊科技术、设备投资及专业人才培养是各综合性大医院刻不容缓的任务。救死扶伤是医务人员的天职，而如何去有效的救死扶伤，是当今医院管理者及学科带头人应着重思考、研究和落实的大事。
总之，急诊科手术抢救危重创伤经二十余年的发展，在不断完善这中，实践已证明了危重创伤在急诊科手术抢救的重要性必要性，并发军了前所未有的功效。健全急诊医疗体系、发展急诊医学学科是解救当今“世界第一公害”的重要措施。
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参考文献
苏鸿熙，刘世恒主编，现代多发伤治疗学，北京：人民军医出版社，1993，383-387
Baker CC, Thomas AN, Trankey DD, Therole of emergency room thoracotomy in trauma. J Trauma,1980,20:848
Mattox KL, Allem MK, Feliciano DV, Laparotomy in the emergency department.JACEP.1979,8:180
华积德，急诊手术抢救危重创伤32例报告，创伤杂志，1995；1：81
加来信雄，紧急手术救命率向上，急救医学，1992，16：1113
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刘奇效，严重多发伤的抢救，中国危重病急救医学。1992，4：115
孟力，杨瑞和，徐洁等。急诊危重伤病号早期实施确定性抢救治疗的探讨，第二军医大学学报，1994，15：476
华积德，沈炎明，闻兆章，急诊室剖腹治疗腹部骨盒骨折危重病例报告，实用外科杂志，1990，10：46
孟力，华积德，杨瑞和，对频临残亡的伤员急诊组织实施确定性抢救手术，中华创伤杂，1995，11(增刊)：47
王一镗，努力提高我国创伤急诊救治水平，中华创伤杂志，1997，13：203
王一镗，努力提高我国创伤急诊救治水平，中华创伤杂志，1992，8：129
Richard H, Carmona MD, Danial Z, et al. The role of packing and plannedreoperation in severe hepmtic trauma. J Trauma,1984,24:779
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万建华，费苏平，重症闭合性腹外伤的急救，急诊医学，1997，6：86
Johnson KD, Cadambi A, Seiberl GB, et al. Incidence of adult respiratory distress syn-dorm in patient with multiple musiuloskeletal in-juries.effect ofearly operation stabiluzation of fractures. J Trauma,1985,25:375
Lozman,J,Dono DC,Feustel PJ,et al.Pulmonary and cardiovascular consequeses of immediate fixation or conservative managments of long home fractures.J Arch Surg,1986,121:992
于建新，陈毅军，马岳峰，等。急诊科-期治疗多发伤探计，中华创伤杂志，1997，6：204
张万光，马岳峰，周文，等。多发伤-期手术处理，急诊医学，1997，6：157
(收稿：1998-01-02 修回：1998-05-21)
校对时间：99-12-08 惠冬莉, 百拇医药
1991年8月在瑞典斯得歌尔摩召开的第34届国际外科学术大会上，作为会议的一个中心议题“创伤——一个被忽视了的全球性问题”特别的提了出来，如此重视的原因是现代社会随着工业的发展、农机化扩大、交通拥挤、工伤和交通事故日渐增多，危重创伤直接威胁着人类，已成为“世界的第一公害”、“发达社会的疾病”、“最常见、最广泛存在的社会灾害”。70年代以来全世界因交通事故死亡人数超过35万人，我国1985、1996年均连续超过7万，死亡的绝对值占世界首位。因此，如何能有效的抢救和治疗这些严重创伤，是急诊医学研究的一个重要课题。我院自1995年底重新组建成立了专职的急诊中心，为解决严重创伤病人的救治疗创造了一个良好条件。根据二年来对严重创伤的救治体会，结合文献来探讨急诊科手术抢救危重创伤的进展以及其可行性和重要性。
1 发展中的回顾
在急诊科进行手术抢救危重伤伤员，是1974年首先在美国旧金山医院开展的，当时主要报道的是开胸术以挽救伤员生命。其后在美国许多教学医院和创伤中心也相继报道了急诊科(室)的开胸术，都是作为复苏中的一个环节[1]。 Baker 1980年回顾分析了1972-1978年间168例创伤急诊开胸术抢救伤员的疗效，损伤的常见部位依次为：心脏、大血管、头、肝脏、肺，其中20例处于频死状态，36例死于急诊，83例死于手术室，8例死于术后24h以内，存活超过24h的41例中，33例康复出院，总的存活率为19.6%，如果排除头部不可逆损伤者，生存率则为24%[2]。Mattox 同时亦报告了在急诊室部腹探查51例，同时还作了开胸术，肝、脾、大血管损伤最常见，41例当时在急诊室死亡，进入手术室的10例中9例死亡，完成手术1例回病房后死亡。虽然伤员全部死亡，但Mattox认为：对于这种创新的作法应继续加以研究、观察，不应妨碍进一步创新，以改进抢救的技术措施[3]。这些急诊学科的开创者们，把成功与失败的经验加以总结，以坚韧不拔的科学探索精神，为今天的严重创伤的抢救真正实现争分夺秒开创一条新的途径。
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随着学科发展，80年代急诊(室)抢救手术在国内几家大医院逐步开展，1985年毕积德报告了上海长海医院在急诊室手术抢救严重创伤32例，包括心脏刺伤，腹部，骨盆部伤的严重内出血，成活率达37.5%[4]。近年来随着各种创伤及其机制和创伤后病理生理改变的深入研究，临床上对严重创伤的诊断手段和救治方法已有显著改善，抢救成功率和成活率也有明显提高，对严重创伤及濒死伤员要实施确定性抢救措施，目前认为92%以上危重伤员需早期接受确定性抢救措施，包括综合复苏措施和各种救命性手术[5，6，7]。对危重创伤伤员原则上均应在急诊科(室)进行早期救命性手术，避免发生由急诊室转送到病房手术室途中死亡[8，9]。
2 急救手术的实施条件
急诊医学在我国起步晚，由于历史原因，过去急诊专业医师绝大多数由内科医师担任，急诊科的外面科力量十分薄弱。很多城市，包括大城市在内的急诊科，实际上仅仅是“急诊内科”，对危重创伤急诊科停留在只能诊、不能治，仅仅担任分诊收容的局面，事实上，各种创伤需要立即紧急处理，有些严重多发伤，甚至需要施行紧急的救命手术，故必须充实急诊科的外科力量，并以创伤救治重点[10]。由于创伤已成为一个极其严重的医学和社会问题[11]。所以近年来引起了各方面重视，相应使急诊外科也有了较快的发展，以芜湖弋矶山医院为例：1994-1995年重资建成大型急诊中心，1995年底重新组建急诊外科，目前急诊中心外科专职医师10人，中级以上职称有9人，中心内有设备齐全的抢救室、手术室、ICU病房及急诊住院病房。自1995年11月至1997年11月，共治疗各种创伤病人9000余人次，对其中115例危重创伤伤员进行了救命性手术，其中严重多发伤占90%以上，常见损伤为：肝、脾、脑、大血管、肺、胃肠、心脏、肾脏及四肢、骨盆。115例伤员总的损伤部位361个，平均每例3.1个部位，其中肝脾损伤124例次、空腔脏器损伤40例次，肾、胰损伤8例次，颅脑损伤61例次，大血管损伤6例次，胸部损伤62例次(心脏损伤4例)，四肢、骨盆、脊柱损伤60例次。男女比例为91/24，年龄2-68岁(18-45岁占74%)。按AIS-ISS法评分，16-25分46例，26-35分32例，36-45分7例，46-55分30例。110例进行了各种抢救手术。死亡17人，其中抢救室死亡5人，手术室死亡8人，术后24h后死于MOF 4人，死亡率为14.78%，较Camona[12]报告的重症创伤死亡率为17%-33%、万建华报告的重症腹部闭合性损伤急救死亡率为21.9%[13]略低。
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在急诊科手术抢救危重创伤伤员，我们的经验是要具备以下的条件：①急诊科要配备专业的急诊外科医师，急诊医学已学科化，从业人员也必须是专业化的，并且要有良好的素质和高度的敬业精神。我科自1995年重新组建后，实行首诊负责制，急救手术从普外范围开始做起，多发伤请专科医生手术台上会诊，即使自己业务提高了，同时也学到了专科技术，至目前一般胸、泌尿系统外伤手术基本能胜任，逐渐实现急诊外科医生的一专多能。②急诊外科要有“准军事化”概念，这也体现了整体水平与素质，平时重点抓好“三基”训练，急门诊、病房均有具备抢救经验的医师值班、并设住院总医师，急诊多时或重创伤病人抢救人手不够时，能做到召之即来，来之能战。这中间不能忽略一个重要因素，这支队伍首先要有一个抢救经验丰富、 对创伤手术指征和技术熟练、全面的而且能以身作则具有号召力的组织者。使这支队伍既要有强的战斗力，更要使抢救工作规范化，这样才有利于学科发展。③急诊科应配备设施齐全的复苏抢救室、急诊手术室、ICU病房等一系列硬件设备，24h处于备战状态。④医院领导重视和支持，包括人力、物力的支持，对突破传统的创新概念的支持，这是急诊抢救工作能顺利开展和进行的前提及重要保障。
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1.降低死亡率，减少并发症和后遗症：现代急诊抢救手术，由于人员专业化及技术、设备的发展，已改变过去以复苏为主的急救手术，现代急诊科抢救手术是集抢救与治疗于一体且尽可能完成多发伤的一期处理。据统计，因多发伤而死亡的伤员50%死于创伤现场，30%死于创伤早期，20%死于创伤后并发症[1]，对于危重创伤来讲，时间就是生命，早期及时的手术抢救与治疗直接影响着严重创伤的生存率，而创伤中多发伤在条件允许时应尽可能完成一期手术处理。据Johnson[14]等报道，多发伤中的骨折内固定组的肺功能不全、脂肪栓塞均较非手术组低。创伤中多发伤的延期处理往往使并发症及后遗症增多，而使死亡率相应增加。在这方面治疗中我们未设对照组，但从治疗的结果可以说明问题。国内有严重创伤、多发伤在急诊科一期手术存活率达91%[16]和92.3%[17]报告,我科115例，在排除5例不可逆损伤死亡者(严重颅脑伤及心跳停止10min在抢救室死亡者)，抢救生存率达89.09%。作者曾在普外科担任过2年住院总医师(1988-1990年)据当时不完全统计严重创伤抢救成功率只有70%左右。各方面的资料都能说明急诊科手术抢救危重创伤伤员，大大降低了创伤死亡率，而且多发伤一期处理减少了很多并发症从而提高生存率。
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2.急诊抢救规范化，消除了相互推诿现象，加速病人的康复的时间：过去多发伤以专科首诊，再由另外的专科会诊，到诊断、治疗，往往易延误抢救，甚至失去最佳手术时机，我们现在的急诊外科实行首诊负责制，并系统安排急救手术，特殊专科仅请一名有经验的专科医师会诊协助处理即可，实行急诊抢救室→急诊手术室→急诊监护室→急诊病房→出院的“一条龙”服务，减少了许多过去分科处理的弊病，减少了许多医疗纠纷(二年无一起医疗纠纷)，方便病人，提高了救治成功率，更有利于急诊外科的学科规范化发展。
3.急诊科在创伤救治中的地位：由于急诊手术抢救危重创伤的实施，才真正体现了急诊的特色：急与救。使创伤病人的抢救真正做到时间就是生命、争分夺秒。在当今“世界第一公害”——创伤，仍在呈上升趋势发生的前提下，加强医院急诊科技术、设备投资及专业人才培养是各综合性大医院刻不容缓的任务。救死扶伤是医务人员的天职，而如何去有效的救死扶伤，是当今医院管理者及学科带头人应着重思考、研究和落实的大事。
总之，急诊科手术抢救危重创伤经二十余年的发展，在不断完善这中，实践已证明了危重创伤在急诊科手术抢救的重要性必要性，并发军了前所未有的功效。健全急诊医疗体系、发展急诊医学学科是解救当今“世界第一公害”的重要措施。
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参考文献
苏鸿熙，刘世恒主编，现代多发伤治疗学，北京：人民军医出版社，1993，383-387
Baker CC, Thomas AN, Trankey DD, Therole of emergency room thoracotomy in trauma. J Trauma,1980,20:848
Mattox KL, Allem MK, Feliciano DV, Laparotomy in the emergency department.JACEP.1979,8:180
华积德，急诊手术抢救危重创伤32例报告，创伤杂志，1995；1：81
加来信雄，紧急手术救命率向上，急救医学，1992，16：1113
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刘奇效，严重多发伤的抢救，中国危重病急救医学。1992，4：115
孟力，杨瑞和，徐洁等。急诊危重伤病号早期实施确定性抢救治疗的探讨，第二军医大学学报，1994，15：476
华积德，沈炎明，闻兆章，急诊室剖腹治疗腹部骨盒骨折危重病例报告，实用外科杂志，1990，10：46
孟力，华积德，杨瑞和，对频临残亡的伤员急诊组织实施确定性抢救手术，中华创伤杂，1995，11(增刊)：47
王一镗，努力提高我国创伤急诊救治水平，中华创伤杂志，1997，13：203
王一镗，努力提高我国创伤急诊救治水平，中华创伤杂志，1992，8：129
Richard H, Carmona MD, Danial Z, et al. The role of packing and plannedreoperation in severe hepmtic trauma. J Trauma,1984,24:779
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万建华，费苏平，重症闭合性腹外伤的急救，急诊医学，1997，6：86
Johnson KD, Cadambi A, Seiberl GB, et al. Incidence of adult respiratory distress syn-dorm in patient with multiple musiuloskeletal in-juries.effect ofearly operation stabiluzation of fractures. J Trauma,1985,25:375
Lozman,J,Dono DC,Feustel PJ,et al.Pulmonary and cardiovascular consequeses of immediate fixation or conservative managments of long home fractures.J Arch Surg,1986,121:992
于建新，陈毅军，马岳峰，等。急诊科-期治疗多发伤探计，中华创伤杂志，1997，6：204
张万光，马岳峰，周文，等。多发伤-期手术处理，急诊医学，1997，6：157
(收稿：1998-01-02 修回：1998-05-21)
校对时间：99-12-08 惠冬莉, 百拇医药