尿毒症患者血液透析中发生急性左心衰26例原因分析
作者：徐树人 卢 明
单位：上海市第二人民医院肾内科，上海，200011
关键词：尿毒症；血液透析；急性左心衰竭；并发症
苏州医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SUZHOU1999年 第19卷 第8期 Vol 摘要 分析26例尿毒症患者血液透析中发生急性左心衰的原因。结果表明，与患者本身存在高血压、体液潴留、贫血及心包积液等临床症状有关。
中图法分类 R692.505
尿毒症患者在接受血液透析治疗中，常发生急性左心衰。为预防和减少其发生率，对本院1993～1999年收治的97例中发生急性左心衰26例的原因分析如下。
1 临床资料1.1 病例：26例中，男16例，女10例，年龄29～76岁，平均55岁。原发疾病：慢性肾小球肾炎15例，高血压肾动脉硬化6例，糖尿病、肾病4例，多囊肾1例。
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1.2 诊断依据：以血透中突然出现气急、胸闷、端坐呼吸、大汗淋漓，心率>160次 /min，两肺闻及广泛湿罗音为依据。同时排除慢性支气管炎急性发作、哮喘、气胸、低血糖等；并均排除透析反应、失衡综合征、出血、溶血、空气栓塞、心肌梗塞、感染等其它并发症。
1.3 血透情况：26例均接受维持性血透，每周2次，每次4～5h，均使用普通肝素抗凝，透析时间3个月～3年，均接受A—V内瘘手术。心衰症状均发生在血透开始后30～120min。
1.4 实验室及辅助检查：经血液检查、胸片、超声心动图及体检证实，有高血压10例(BP 22/14～28/18 kPa)；体液潴留8例;严重贫血6例，UCG提示心包大量积液2例，20例左室顺应性下降，胸片示16例左室明显增大。
1.5 治疗：经吸氧、静注速尿、舌下含服硝苯啶或开博通、静注西地兰及降低透析流量或中止血透等措施，症状控制。
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2 讨论2.1 高血压：是尿毒症患者血透中发生急性左心衰的重要原因之一。血压长期升高，左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张，形成高血压性心脏病[1]。同时，高血压可使A—V内瘘流量增大，心脏容量负荷增加，心功能减退。加之血透时交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增多，降压药物被透出，血压进一步升高，从而引发急性左心衰竭。本组提示血压>26/16kPa时，较易出现急性左心衰，建议血透前适当降压。通常我们使用硝苯啶或开博通舌下含服，无效时给予立其丁或消心痛，使血压降至<22/14kPa较为安全。适当延长透析时间和增加透析频度，对控制高血压有效。
2.2 体液潴留：水份潴留显著增加常是维持性血透患者发生急性左心衰的主要原因。尿毒症时无功能肾单位占大多数，排水能力下降，水份易潴留体内，出现少尿、无尿。因此，透析期间应严格控制水与钠盐摄入，控制体重增加量不超过透析后体重下降量[1]。本组中8例有明显的体液潴留，造成容量负荷增加，心脏负荷过重，引发急性左心衰。我们认为，对有体液潴留的血透患者，应严格控制饮水量，以干食为主，设立干体量，体重增加一般要求<1kg。透析时改用单超，1.2～2.0L/h。还可增加透析频度或改用序贯透析法。增加透析次数，可有效地改善体液潴留。
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2.3 贫血：是发生急性左心衰的又一主要原因。尿毒症患者贫血主要是EPO缺乏所致，并与长期透析中失血、凝血、溶血、出血和抽血有关。有人估计血透1年，失血量约为2.5～4.6L[1]。加之毒素对造血功能的抵制、原料的缺乏等进一步加重贫血。本组中6例患者血透时间均>6个月。因此，对严重贫血者，血透时应尽量减少不必要的抽血化验，透析时可输红细胞悬液200～400ml。在充分控制血压的基础上，使用EPO纠正贫血[2]。充分透析以清除毒素对造血功能的抑制，必要时改做血滤，清除毒素更有效。有学者认为，CAPD能更好地清除抑制EPO物质；清除中分子物质较血透高10倍，并由于腹膜的巨噬细胞受腹透液反复灌流的刺激产生EPO，有助于贫血的纠正[3]。对严重贫血且血透效果差者，可予以考虑。
2.4 心包积液：尿毒症血透患者由于本身体内代谢紊乱，尿酸沉积，血清中肌酐、尿毒、PTH升高；中分子物质聚积；免疫功能异常及血透过程中长期使用肝素；未能充分透析等诸多因素，易产生心包炎，引起心包积液，导致心功能减退[1]，易出现急性左心衰。充分合理的血透，对改善心包积液有利，血滤对毒素的清除，尤其对中分子物质的清除优于血透。本组中2例大量心包积液者，经增加透析时间及频度，血透中采用无肝素透析，并加作血滤等处理后，心包积液症状明显改善。
参考文献
1 钱桐荪，主编.肾脏病学.第2版.南京：江苏科学技术出版社，1990∶220～223
2 楚修林，摘.慢性血液透析者左室肥厚的危险因素.国外医学：内科学分册，1998，25(5)∶226
3 邵蓉蓉，等.连续非卧床腹膜透析和血液透析对终末期肾病患者贫血的影响.中华肾脏病杂志，1998，14(2)∶158
(1999年6月3日收稿), 百拇医药
单位：上海市第二人民医院肾内科，上海，200011
关键词：尿毒症；血液透析；急性左心衰竭；并发症
苏州医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SUZHOU1999年 第19卷 第8期 Vol 摘要 分析26例尿毒症患者血液透析中发生急性左心衰的原因。结果表明，与患者本身存在高血压、体液潴留、贫血及心包积液等临床症状有关。
中图法分类 R692.505
尿毒症患者在接受血液透析治疗中，常发生急性左心衰。为预防和减少其发生率，对本院1993～1999年收治的97例中发生急性左心衰26例的原因分析如下。
1 临床资料1.1 病例：26例中，男16例，女10例，年龄29～76岁，平均55岁。原发疾病：慢性肾小球肾炎15例，高血压肾动脉硬化6例，糖尿病、肾病4例，多囊肾1例。
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1.2 诊断依据：以血透中突然出现气急、胸闷、端坐呼吸、大汗淋漓，心率>160次 /min，两肺闻及广泛湿罗音为依据。同时排除慢性支气管炎急性发作、哮喘、气胸、低血糖等；并均排除透析反应、失衡综合征、出血、溶血、空气栓塞、心肌梗塞、感染等其它并发症。
1.3 血透情况：26例均接受维持性血透，每周2次，每次4～5h，均使用普通肝素抗凝，透析时间3个月～3年，均接受A—V内瘘手术。心衰症状均发生在血透开始后30～120min。
1.4 实验室及辅助检查：经血液检查、胸片、超声心动图及体检证实，有高血压10例(BP 22/14～28/18 kPa)；体液潴留8例;严重贫血6例，UCG提示心包大量积液2例，20例左室顺应性下降，胸片示16例左室明显增大。
1.5 治疗：经吸氧、静注速尿、舌下含服硝苯啶或开博通、静注西地兰及降低透析流量或中止血透等措施，症状控制。
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2 讨论2.1 高血压：是尿毒症患者血透中发生急性左心衰的重要原因之一。血压长期升高，左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张，形成高血压性心脏病[1]。同时，高血压可使A—V内瘘流量增大，心脏容量负荷增加，心功能减退。加之血透时交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增多，降压药物被透出，血压进一步升高，从而引发急性左心衰竭。本组提示血压>26/16kPa时，较易出现急性左心衰，建议血透前适当降压。通常我们使用硝苯啶或开博通舌下含服，无效时给予立其丁或消心痛，使血压降至<22/14kPa较为安全。适当延长透析时间和增加透析频度，对控制高血压有效。
2.2 体液潴留：水份潴留显著增加常是维持性血透患者发生急性左心衰的主要原因。尿毒症时无功能肾单位占大多数，排水能力下降，水份易潴留体内，出现少尿、无尿。因此，透析期间应严格控制水与钠盐摄入，控制体重增加量不超过透析后体重下降量[1]。本组中8例有明显的体液潴留，造成容量负荷增加，心脏负荷过重，引发急性左心衰。我们认为，对有体液潴留的血透患者，应严格控制饮水量，以干食为主，设立干体量，体重增加一般要求<1kg。透析时改用单超，1.2～2.0L/h。还可增加透析频度或改用序贯透析法。增加透析次数，可有效地改善体液潴留。
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2.3 贫血：是发生急性左心衰的又一主要原因。尿毒症患者贫血主要是EPO缺乏所致，并与长期透析中失血、凝血、溶血、出血和抽血有关。有人估计血透1年，失血量约为2.5～4.6L[1]。加之毒素对造血功能的抵制、原料的缺乏等进一步加重贫血。本组中6例患者血透时间均>6个月。因此，对严重贫血者，血透时应尽量减少不必要的抽血化验，透析时可输红细胞悬液200～400ml。在充分控制血压的基础上，使用EPO纠正贫血[2]。充分透析以清除毒素对造血功能的抑制，必要时改做血滤，清除毒素更有效。有学者认为，CAPD能更好地清除抑制EPO物质；清除中分子物质较血透高10倍，并由于腹膜的巨噬细胞受腹透液反复灌流的刺激产生EPO，有助于贫血的纠正[3]。对严重贫血且血透效果差者，可予以考虑。
2.4 心包积液：尿毒症血透患者由于本身体内代谢紊乱，尿酸沉积，血清中肌酐、尿毒、PTH升高；中分子物质聚积；免疫功能异常及血透过程中长期使用肝素；未能充分透析等诸多因素，易产生心包炎，引起心包积液，导致心功能减退[1]，易出现急性左心衰。充分合理的血透，对改善心包积液有利，血滤对毒素的清除，尤其对中分子物质的清除优于血透。本组中2例大量心包积液者，经增加透析时间及频度，血透中采用无肝素透析，并加作血滤等处理后，心包积液症状明显改善。
参考文献
1 钱桐荪，主编.肾脏病学.第2版.南京：江苏科学技术出版社，1990∶220～223
2 楚修林，摘.慢性血液透析者左室肥厚的危险因素.国外医学：内科学分册，1998，25(5)∶226
3 邵蓉蓉，等.连续非卧床腹膜透析和血液透析对终末期肾病患者贫血的影响.中华肾脏病杂志，1998，14(2)∶158
(1999年6月3日收稿), 百拇医药