57例胆道再手术原因分析
作者：张佰庆
单位：江苏省吴县市第二人民医院外科，江苏吴县，215101
关键词：胆道再手术；原因；术式
摘要 分析57例胆道再手术的7种原因摘要 分析57例胆道再手术的7种原因，并对采取相应手术方式进行再手术治疗的方法和各术式的优缺点，以及对预防胆道手术损伤的措施进行讨论。
中图法分类 R657.4
胆道手术后，因胆道结石残留、胆石复发、胆道疤痕、狭窄、胆道感染等并发症而再手术，在胆道外科中常见，也是一个难题。为探讨胆道手术后再手术的原因、时机、术式选择以及预防措施，本文分析1984～1996年我院收治57例胆道术后再手术的原因，报告于下。
1 临床资料1.1 病例：57例， 男22例，女35例，年龄23～68岁。皆因首次胆道手术后各种并发症而再行手术治疗，不包括因第一次手术难以完成而行二期手术者。其中，首次在外院行胆道手术者45例，在本院手术者12例。
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1.2 再手术原因：胆总管残留结石14例；胆道内引流术后并发反复胆道逆行感染8例；胆囊切除术后胆囊管残株炎16例；胆囊管残株内残留结石26例；首次胆道手术中行胆总管探查，致十二指肠乳头损伤、功能不全6例。首次胆道手术中因胆总管误伤、误扎、致胆总管狭窄3例。
2 讨论 胆道手术中，术后出现并发症而行再次手术治疗时有发生，尤其是基层医院。本组胆道再手术的原因有下列几方面。
2.1 胆道残留结石或结石复发：其原因可能为：①本地区原发性胆管结石发病率高；②肝内胆管多发性结石常并发慢性感染和狭窄；③无法取净结石；④急诊病人病情严重，不允许作复杂和较彻底的手术；⑤术前诊断不清；⑥术中没有条件作胆道造影或胆道镜检查；⑦术者满足于常规器械探查的结果；多数胆管结石手术是在急诊情况下进行有关。
为防止或减少这类并发症，我们的体会是：①由高年资医师参与手术，术中仔细探查，动作轻柔。②急诊手术由于病情关系，难以对胆道内结石作全面检查，易将结石遗留，本组中占22.5%，故应尽量采用择期手术。③临床上目前仍用一般器械，如胆石钳、匙、扩张器等进行操作，这类器械操作带有一定盲目性；也可能因器械绕过结石通过乳头进入十二指肠；在向上探查时也可能将结石推入肝内胆管，而导致误认为胆管已畅的假象。术中如能有配合胆道造影或术中胆道镜检查，则可减少或避免结石残留。④对于胆囊内多发结石，有胆绞痛黄疸史病人探查阴性时，要按Kocher法游离十二指肠外侧进一步探查，不应满足于连同十二指肠在内的触摸。
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2.2 内引流术后胆道逆行感染：本组中采用的内引流3种术式效果为：①胆总管十二指肠吻合术30例中术后感染症状消失者21例(占70%)。②胆总管空肠Roux-y吻合，加抗逆流装置3例，术后胆道炎症症状皆消失，而未加作抗逆流装置的26例，术后无并发胆道炎症者24例(占92.3%)。③采用文献[3]报道的改良Brown手术5例术后4例并发胆道感染。说明Roux-y加抗逆流措施术式较为理想。胆总管十二指肠吻合，改良Brown氏手术效果差。有学者认为，胆总管十二指肠吻合预防逆行感染的关键在于吻合口要大，食物能自由出入吻合口。本组中2例X线钡透示吻合口3cm，钡剂出入吻合口顺利，可胆道感染仍不能控制。改良Brown术尽管在空肠输入袢上加置荷包线，以阻断食物返流，但因时久荷包线脱落，肠管再通，失去阻止食物返流作用。另外，由于废用的空肠输入袢得不到食物或胆汁的冲刷，致细菌长期在内繁殖生长，成为感染源。所以，我们提倡用Roux-y术式，慎用胆总管十二指肠吻合或改良Brown术式。
2.3 胆囊术后综合征：胆囊管残株多因手术时病情危重、胆囊炎症，尤其是胆囊颈与周围粘连，不易分离，粘膜层剥离困难，造成部分胆囊管粘膜残留或结石残留。过长的胆囊管只有在胆囊管开口处存在炎症、狭窄或胆总管有结石、感染、梗阻等病理改变的情况下，才会呈囊性扩张，出现“小胆囊”的症状：①术后上腹部疼痛频繁发作；②疼痛而不伴寒战，高热或黄疸；③“B”超或胆道造影仅见胆道扩张而无其他病变；④胆道内压>1.176kPa。预防的关键是胆囊管不宜留得过长，应在距胆总管0.3～0.5cm处结扎切断。当胆囊粘连而无法分离，无法在胆囊管处切断，造成胆囊管残留过长时，应将残留的胆囊粘膜用石碳酸烧灼或用电刀烧灼，刮匙刮除后，再用丝线结扎和缝扎残端。
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2.4 胆道损伤：本组8例中，5例于术中发现，3例于术后发现。造成胆道损伤的原因主要发生在胆道狭窄、手术中止血时，缝针损伤了胆管壁，胆管粘膜损伤后易并发感染，局部纤维组织增生和疤痕形成，造成胆道狭窄。如并发急性炎症、粘膜水肿，则可导致胆管阻塞不通。故肝门区炎症粘连严重，解剖不清时，采用胆囊大部切除或分离胆囊动脉时应尽量靠近胆囊壁，以免胆道损伤。
参考文献
1 黄志强.胆道外科学.北京：人民卫生出版社.1976
2 张圣道，等.胆道再次手术问题.普外临床杂志，1986，1∶246
3 刘国礼，等.肝胆管残余结石的治疗.实用外科杂志，1985，5∶180
4 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海：上海科学技术出版社，1989∶184
(1999年2月16日收稿), 百拇医药
单位：江苏省吴县市第二人民医院外科，江苏吴县，215101
关键词：胆道再手术；原因；术式
摘要 分析57例胆道再手术的7种原因摘要 分析57例胆道再手术的7种原因，并对采取相应手术方式进行再手术治疗的方法和各术式的优缺点，以及对预防胆道手术损伤的措施进行讨论。
中图法分类 R657.4
胆道手术后，因胆道结石残留、胆石复发、胆道疤痕、狭窄、胆道感染等并发症而再手术，在胆道外科中常见，也是一个难题。为探讨胆道手术后再手术的原因、时机、术式选择以及预防措施，本文分析1984～1996年我院收治57例胆道术后再手术的原因，报告于下。
1 临床资料1.1 病例：57例， 男22例，女35例，年龄23～68岁。皆因首次胆道手术后各种并发症而再行手术治疗，不包括因第一次手术难以完成而行二期手术者。其中，首次在外院行胆道手术者45例，在本院手术者12例。
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1.2 再手术原因：胆总管残留结石14例；胆道内引流术后并发反复胆道逆行感染8例；胆囊切除术后胆囊管残株炎16例；胆囊管残株内残留结石26例；首次胆道手术中行胆总管探查，致十二指肠乳头损伤、功能不全6例。首次胆道手术中因胆总管误伤、误扎、致胆总管狭窄3例。
2 讨论 胆道手术中，术后出现并发症而行再次手术治疗时有发生，尤其是基层医院。本组胆道再手术的原因有下列几方面。
2.1 胆道残留结石或结石复发：其原因可能为：①本地区原发性胆管结石发病率高；②肝内胆管多发性结石常并发慢性感染和狭窄；③无法取净结石；④急诊病人病情严重，不允许作复杂和较彻底的手术；⑤术前诊断不清；⑥术中没有条件作胆道造影或胆道镜检查；⑦术者满足于常规器械探查的结果；多数胆管结石手术是在急诊情况下进行有关。
为防止或减少这类并发症，我们的体会是：①由高年资医师参与手术，术中仔细探查，动作轻柔。②急诊手术由于病情关系，难以对胆道内结石作全面检查，易将结石遗留，本组中占22.5%，故应尽量采用择期手术。③临床上目前仍用一般器械，如胆石钳、匙、扩张器等进行操作，这类器械操作带有一定盲目性；也可能因器械绕过结石通过乳头进入十二指肠；在向上探查时也可能将结石推入肝内胆管，而导致误认为胆管已畅的假象。术中如能有配合胆道造影或术中胆道镜检查，则可减少或避免结石残留。④对于胆囊内多发结石，有胆绞痛黄疸史病人探查阴性时，要按Kocher法游离十二指肠外侧进一步探查，不应满足于连同十二指肠在内的触摸。
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2.2 内引流术后胆道逆行感染：本组中采用的内引流3种术式效果为：①胆总管十二指肠吻合术30例中术后感染症状消失者21例(占70%)。②胆总管空肠Roux-y吻合，加抗逆流装置3例，术后胆道炎症症状皆消失，而未加作抗逆流装置的26例，术后无并发胆道炎症者24例(占92.3%)。③采用文献[3]报道的改良Brown手术5例术后4例并发胆道感染。说明Roux-y加抗逆流措施术式较为理想。胆总管十二指肠吻合，改良Brown氏手术效果差。有学者认为，胆总管十二指肠吻合预防逆行感染的关键在于吻合口要大，食物能自由出入吻合口。本组中2例X线钡透示吻合口3cm，钡剂出入吻合口顺利，可胆道感染仍不能控制。改良Brown术尽管在空肠输入袢上加置荷包线，以阻断食物返流，但因时久荷包线脱落，肠管再通，失去阻止食物返流作用。另外，由于废用的空肠输入袢得不到食物或胆汁的冲刷，致细菌长期在内繁殖生长，成为感染源。所以，我们提倡用Roux-y术式，慎用胆总管十二指肠吻合或改良Brown术式。
2.3 胆囊术后综合征：胆囊管残株多因手术时病情危重、胆囊炎症，尤其是胆囊颈与周围粘连，不易分离，粘膜层剥离困难，造成部分胆囊管粘膜残留或结石残留。过长的胆囊管只有在胆囊管开口处存在炎症、狭窄或胆总管有结石、感染、梗阻等病理改变的情况下，才会呈囊性扩张，出现“小胆囊”的症状：①术后上腹部疼痛频繁发作；②疼痛而不伴寒战，高热或黄疸；③“B”超或胆道造影仅见胆道扩张而无其他病变；④胆道内压>1.176kPa。预防的关键是胆囊管不宜留得过长，应在距胆总管0.3～0.5cm处结扎切断。当胆囊粘连而无法分离，无法在胆囊管处切断，造成胆囊管残留过长时，应将残留的胆囊粘膜用石碳酸烧灼或用电刀烧灼，刮匙刮除后，再用丝线结扎和缝扎残端。
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2.4 胆道损伤：本组8例中，5例于术中发现，3例于术后发现。造成胆道损伤的原因主要发生在胆道狭窄、手术中止血时，缝针损伤了胆管壁，胆管粘膜损伤后易并发感染，局部纤维组织增生和疤痕形成，造成胆道狭窄。如并发急性炎症、粘膜水肿，则可导致胆管阻塞不通。故肝门区炎症粘连严重，解剖不清时，采用胆囊大部切除或分离胆囊动脉时应尽量靠近胆囊壁，以免胆道损伤。
参考文献
1 黄志强.胆道外科学.北京：人民卫生出版社.1976
2 张圣道，等.胆道再次手术问题.普外临床杂志，1986，1∶246
3 刘国礼，等.肝胆管残余结石的治疗.实用外科杂志，1985，5∶180
4 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海：上海科学技术出版社，1989∶184
(1999年2月16日收稿), 百拇医药