股骨髁上及髁间骨折手术与保守治疗分析
作者：彭 伟 顾建华
单位：江苏省太仓市第一人民医院骨科，江苏太仓，215400
关键词：股骨髁部粉碎性骨折；手术方式
摘要 16例股骨髁上和髁间骨折中摘要 16例股骨髁上和髁间骨折中，保守治疗2例，手术治疗14例，术中先固定单髁，再固定双髁，再与髁上固定，主要用“L”型钢板，钢板+螺栓固定。结果，10例基本达解剖复位，膝关节功能良好者75%，认为股骨髁部骨折应手术治疗，“L”型钢板外髁打入应按照AO定位方法进行，股骨髁间严重粉碎性骨折者应延迟2周左右再手术更为有利。
中图法分类 R683.42
股骨髁上、髁间骨折多为严重粉碎性骨折，复位、固定困难。1994～1998年我院采用保守治疗2例，手术治疗14例，手术方法及结果分析报告于下。
, http://www.100md.com
1 临床资料1.1 病例：16例中，男女各8例，年龄21～74岁，皆因外伤。伴有创伤性休克、脑颅损伤及其他部位骨折9处。
1.2 治疗方法：保守治疗2例，骨牵引6周后石膏固定。14例手术治疗中，6例腰骨结节牵引5～33天后手术，5例急诊手术，3例开放性骨折清创缝合后于11、13、62天后手术。髁上骨折均采用“L”型钢板固定，髁间骨折大部分采用“L”型钢板固定。2例严重粉碎者采用松质骨螺钉+螺栓+钢板固定。股骨髁间骨折的手术方法参考文献[1]。若骨折粉碎严重伴有骨缺损，可稍缩短复位。如髁部粉碎不严重，以骨栓或松质骨螺钉固定髁部牢固者，可用“L”型钢板固定。定位方法采用AO技术[2]。若仍对刃板方向把握不大，可于C臂X线机定位下击入，若骨折粉碎严重，“L”型钢板不适用者，则于外侧放置一枚预弯过的钢板，最下孔用螺栓固定[3]。如仍不能达到稳定，可于内侧再放置一枚钢板，最下孔亦通过骨栓[2]。骨折端因松质骨压缩，复位后常有缺损，多数需植骨，丰富植入髓腔内外。术中内固定稳定者，可不加用石膏固定，即行主被动活动，内固定不甚牢固者，石膏外固定6～8周，不负重练习膝关节运动。X线片证明骨折端基本愈合后可负重行走。股骨髁上骨折均采用“L”型钢板固定，AO法定位，术后不负重练习关节功能。骨折初步愈合后负重行走。
, 百拇医药
1.3 结果：11例术后X线复查骨折基本达到解剖复位，1例髁间严重粉碎性骨折者，因不适当采用“L”型钢板固定，造成骨折处更大的分离。1例软组织损伤严重，2月后手术，骨折复位不良。1例L型钢板预弯角度不够，致股骨干纵轴外偏，造成膝外翻。
术后获得随访6～40月，结果，2例保守治疗者膝关节屈曲<70°，行走有酸痛。手术组膝关节屈曲>90°者8例，70～90°4例，<70°者2例(其中1例骨折不愈合再次手术)膝关节疼痛，影响行走。
2 讨论 股骨髁部骨折多因巨大暴力外伤所致，软组织损伤与骨折粉碎严重，内外髁可与髁上分离，单髁亦可存在复杂骨折，由于膝部肌肉韧带的牵拉，骨折移位明显，近端向后侧倾倒，内外髁向两侧旋转，故保守治疗难以达到良好疗效。治疗原则应遵循：“解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼”。否则会造成创伤性关节炎、膝内外翻、伸膝装置粘连。但此类骨折粉碎严重，移位明显，常伴有骨缺损，故多复位固定困难，手术应精心策划，耐心细致，掌握良好的手术技巧。
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髁部骨折常存在骨缺损，应丰富植骨，防止形成骨不连。L型钢板刃板击入髁部的方向是手术成败的关键之一，凭经验操作可造成偏差，而依据AO技术方法，有可靠的量化标准，可达到良好效果。若仍无十分的把握，可在X线透视下击入刃板，以免刃板置入后方向不佳，纠正困难，勉强在错位上复位固定，影响疗效。对内外髁单髁骨折粉碎较重者，不可勉强应用L型钢板固定，以免造成更大的襞裂，无法收拾。试用螺栓+钢板，甚至双钢板+骨栓固定常能收到较好的固定效果。对严重的髁间粉碎性骨折者，延期手术可能更可取，可避免急诊手术时术者考虑不周，人手不足，患者病情不稳及复位固定困难带来的心理负面影响，延期2周左右施行手术，可充分术前准备，研究每块骨折片的复位固定方法，一些细小骨片与主要骨折块有了一定程度的相连，复位固定时不易脱落，减轻了粉碎程度，置入螺栓、松质骨螺钉时不易造成更大的襞裂。
内固定坚强、可靠者术后可即开始膝关节CPM仪锻炼，不用石膏固定，早期开始主动练习膝关节功能，待骨折初步愈合后再负重行走。内固定不甚坚强者，以石膏托固定6～8周，在医师指导下加强主被动练习，力求取得较好的膝关节功能。
参考文献
1 李宝昌，等.股骨髁部粉碎骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，6∶361
2 Muller M E, Augower M著.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995∶189
3 毛宾尧，主编.膝关节外科学.北京：人民卫生出版社，1987∶94
4 王庆一，等.“L”型钢板治疗股骨远端骨折21例报告.骨与关节损伤杂志，1992，7∶96
(1999年5月18日收稿), 百拇医药
单位：江苏省太仓市第一人民医院骨科，江苏太仓，215400
关键词：股骨髁部粉碎性骨折；手术方式
摘要 16例股骨髁上和髁间骨折中摘要 16例股骨髁上和髁间骨折中，保守治疗2例，手术治疗14例，术中先固定单髁，再固定双髁，再与髁上固定，主要用“L”型钢板，钢板+螺栓固定。结果，10例基本达解剖复位，膝关节功能良好者75%，认为股骨髁部骨折应手术治疗，“L”型钢板外髁打入应按照AO定位方法进行，股骨髁间严重粉碎性骨折者应延迟2周左右再手术更为有利。
中图法分类 R683.42
股骨髁上、髁间骨折多为严重粉碎性骨折，复位、固定困难。1994～1998年我院采用保守治疗2例，手术治疗14例，手术方法及结果分析报告于下。
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1 临床资料1.1 病例：16例中，男女各8例，年龄21～74岁，皆因外伤。伴有创伤性休克、脑颅损伤及其他部位骨折9处。
1.2 治疗方法：保守治疗2例，骨牵引6周后石膏固定。14例手术治疗中，6例腰骨结节牵引5～33天后手术，5例急诊手术，3例开放性骨折清创缝合后于11、13、62天后手术。髁上骨折均采用“L”型钢板固定，髁间骨折大部分采用“L”型钢板固定。2例严重粉碎者采用松质骨螺钉+螺栓+钢板固定。股骨髁间骨折的手术方法参考文献[1]。若骨折粉碎严重伴有骨缺损，可稍缩短复位。如髁部粉碎不严重，以骨栓或松质骨螺钉固定髁部牢固者，可用“L”型钢板固定。定位方法采用AO技术[2]。若仍对刃板方向把握不大，可于C臂X线机定位下击入，若骨折粉碎严重，“L”型钢板不适用者，则于外侧放置一枚预弯过的钢板，最下孔用螺栓固定[3]。如仍不能达到稳定，可于内侧再放置一枚钢板，最下孔亦通过骨栓[2]。骨折端因松质骨压缩，复位后常有缺损，多数需植骨，丰富植入髓腔内外。术中内固定稳定者，可不加用石膏固定，即行主被动活动，内固定不甚牢固者，石膏外固定6～8周，不负重练习膝关节运动。X线片证明骨折端基本愈合后可负重行走。股骨髁上骨折均采用“L”型钢板固定，AO法定位，术后不负重练习关节功能。骨折初步愈合后负重行走。
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1.3 结果：11例术后X线复查骨折基本达到解剖复位，1例髁间严重粉碎性骨折者，因不适当采用“L”型钢板固定，造成骨折处更大的分离。1例软组织损伤严重，2月后手术，骨折复位不良。1例L型钢板预弯角度不够，致股骨干纵轴外偏，造成膝外翻。
术后获得随访6～40月，结果，2例保守治疗者膝关节屈曲<70°，行走有酸痛。手术组膝关节屈曲>90°者8例，70～90°4例，<70°者2例(其中1例骨折不愈合再次手术)膝关节疼痛，影响行走。
2 讨论 股骨髁部骨折多因巨大暴力外伤所致，软组织损伤与骨折粉碎严重，内外髁可与髁上分离，单髁亦可存在复杂骨折，由于膝部肌肉韧带的牵拉，骨折移位明显，近端向后侧倾倒，内外髁向两侧旋转，故保守治疗难以达到良好疗效。治疗原则应遵循：“解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼”。否则会造成创伤性关节炎、膝内外翻、伸膝装置粘连。但此类骨折粉碎严重，移位明显，常伴有骨缺损，故多复位固定困难，手术应精心策划，耐心细致，掌握良好的手术技巧。
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髁部骨折常存在骨缺损，应丰富植骨，防止形成骨不连。L型钢板刃板击入髁部的方向是手术成败的关键之一，凭经验操作可造成偏差，而依据AO技术方法，有可靠的量化标准，可达到良好效果。若仍无十分的把握，可在X线透视下击入刃板，以免刃板置入后方向不佳，纠正困难，勉强在错位上复位固定，影响疗效。对内外髁单髁骨折粉碎较重者，不可勉强应用L型钢板固定，以免造成更大的襞裂，无法收拾。试用螺栓+钢板，甚至双钢板+骨栓固定常能收到较好的固定效果。对严重的髁间粉碎性骨折者，延期手术可能更可取，可避免急诊手术时术者考虑不周，人手不足，患者病情不稳及复位固定困难带来的心理负面影响，延期2周左右施行手术，可充分术前准备，研究每块骨折片的复位固定方法，一些细小骨片与主要骨折块有了一定程度的相连，复位固定时不易脱落，减轻了粉碎程度，置入螺栓、松质骨螺钉时不易造成更大的襞裂。
内固定坚强、可靠者术后可即开始膝关节CPM仪锻炼，不用石膏固定，早期开始主动练习膝关节功能，待骨折初步愈合后再负重行走。内固定不甚坚强者，以石膏托固定6～8周，在医师指导下加强主被动练习，力求取得较好的膝关节功能。
参考文献
1 李宝昌，等.股骨髁部粉碎骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，6∶361
2 Muller M E, Augower M著.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1995∶189
3 毛宾尧，主编.膝关节外科学.北京：人民卫生出版社，1987∶94
4 王庆一，等.“L”型钢板治疗股骨远端骨折21例报告.骨与关节损伤杂志，1992，7∶96
(1999年5月18日收稿), 百拇医药