内镜下乳头括约肌切开治疗胆管结石42例报告
作者：周春立 贾黎明
单位：苏州市第三人民医院，苏州，215008
关键词：胆管结石；十二指肠镜；乳头括约肌切开取石；并发症
苏州医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SUZHOU1999年 第19卷 第8期 Vol 摘要 采用十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开取出胆管结石42例，结果总有效率达97.6%，分析4例术后近期并发症原因，以及EST切口大小的选择和相关因素。
中图法分类 R657.4205
内镜下乳头括约肌切开术(EST)已广泛应用于临床，尤其是对胆管结石的治疗，在很大程度上取代了外科剖腹手术治疗。我科自1996年开展内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)以来，共对42例胆管结石病人行EST术后取石，现分析报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料1.1 病例：42例中，男17例，女25例，年龄46～69岁。EST术前临床表现：腹痛35例，黄疸23例，发热22例，恶心、呕吐12例，消化不良7例。术前诊断为单纯胆总管结石21例，肝内胆管结石7例，胆囊摘除术后胆总管残余结石14例。
1.2 手术：器械为Olympus JF130十二指肠镜，高频电发生器Olympus CLE10型，切开刀Olympus KD16Q/30Q，气囊导管Olympusl 37-2Q，Dormia取石网蓝Wilson-Cook MB-180-8,机械碎石器Olympus BML-3Q。
方法：术前准备同一般ERCP检查，即术前碘过敏试验，出凝血时间测定，术前10min肌注安定10mg，解痉灵40mg，术中心电、血氧饱和度监护，持续低流量吸氧，术前均行常规ERCP检查，确认胆管有结石后，留置一绝缘导丝于胆管内，插入切开刀，以保证切开刀始终在胆管内，高频电电流强度在2.5～3.5范围，采用点阵式逐步切开乳头括约肌，术中不断调整切开方向，使其在11～1点钟扇形范围内，以中切口为宜，即乳头开口至口侧隆起中上1/4交点，长约15～20mm。EST术后，根据结石大小决定排石方法，如结石<10mm，则直接用气囊导管排石或用网蓝取石；如结石10～15mm，可用网蓝石；如结石>15mm，先采用机械碎石，再用网蓝或气囊导排石。
, 百拇医药
应用气囊导管时，先将导管插入胆管，并超越结石，然后充气回拉，排出结石。应用网蓝时，先收紧网蓝，插入胆管并超越结石，然后打开网蓝，并轻轻抖动网蓝杆，使结石进入网蓝中，并回拉，在接近乳头开口时，将十二指肠镜前端进一步靠近十二指肠乳头，大钮向下，同时右旋镜身，使作用方向与胆管走行一致，拉出结石。如胆管内有多枚结石，则从下向上依次取出。如合并肝内胆管结石，则在取尽胆总管结石后，应用导丝超选入肝内胆管，沿导丝插入气囊导管取石。
1.3 疗效评价标准：治愈：胆管结石取尽。有效：胆管结石部分取出。失败：EST未能取石，转外科手术治疗。
1.4 结果：单纯胆总管结石21例结石全部取尽。肝内外胆管结石7例中2例结石全部取尽，5例肝内胆管结石残留，肝外胆管结石取尽。胆囊摘除术后胆总管残余结石14例中13例结石取尽，1例因胆总管下端结石嵌顿、乳头旁憩室，导致胆管深插管困难而失败。结果治愈36例(治愈率85.7%)，有效5例，总有效率97.6%。
, 百拇医药
术后近期并发症4例中，出血2例，立即在内镜下局部喷洒1∶10孟氏液20ml,血止。急性胰腺炎1例，按一般性胰腺炎处理，即予禁食、抗生素、善得定等，3天后症状控制。胆管炎1例，予抗生素，并行内镜下鼻胆管引流(ENBD)，2天后，症状缓解。
2 讨论 EST是在ERCP和内镜下消化道息肉高频电摘除术的基础上发展起来的，是利用高频电方法切开乳头及远端胆总管周围的括约肌，为简单易行的介入治疗方法，对胆总管结石，EST已基本取代外科剖腹手术治疗。
本研究的EST治疗胆结石总有效率达97.6%，与文献[1，2]报道相似，但由于局部解剖异常和结石嵌顿的原因，仍有1例取石困难，而转外科手术治疗。
本组14例胆囊摘除术后残余结石，成功率达92.9%。目前胆结石手术治疗，往往只根据B超检查结果，而B超对胆总管结石检查阳性率仅30%～70%[3]，故胆囊摘除术后残余结石的增加。EST是一种很好的补救措施，可免除再次剖腹手术。
, 百拇医药
EST切口须选择适当，EST切口越大，越利于结石的排出，结石、网蓝嵌顿的发生率越小。Staritz[4]对Oddi括约肌压(SO)检测结果发现，大切口(>25mm)后，SO基础压降到0，这将会干扰Oddi括约肌的正常功能，另外，大切口切断十二指肠后动脉的机率随之增加。因此，我们主张以中切口为宜，这可保留SO基础压的一半[5]，又可减少出血。
EST仍是一种创伤性治疗措施，且有可能出现多种并发症。本组并发症发生率9.6%，包括出血、急性胰腺炎、胆管炎，与Cotten[6]报告相似。这4例均与操作技术有关。出血是因为乳头的起始部分因长期慢性炎症致增生，EST时，加大刀弓张力或增大电流强度，此段切开后的后面变薄的隆起部分，亦被迅速切开，导致切缘凝固不足而出血。急性胰腺炎则是因为胆管插管困难，多次误入胰管，造成胰管物理性损伤。胆管炎则是因为取石不完全，结石嵌顿，胆汁引流不畅并发感染。为减少EST近期并发症，提高内镜操作技巧和内镜室治疗条件，如具备电气水压碎石(EHL)或体外震波碎石(ESWL)或内镜下激光碎石，对于>25mm结石，就可进一步减少残余结石和胆管炎的发生率。另外，术前准备包括出凝血时间、术前用药，与家属谈话、签字，术后处理等均与EST的成功关系密切。
, 百拇医药
参考文献
1 Gottlieb K, et al. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 1996, 28∶113
2 Howers R, et al. Endoscopic management of routime and difficult bile stones. Gastrointest. Endoscopy, 1992, 38∶252
3 江绍基主编.临床肝胆系病学.581
4 Stariz M. Investigation of the sphincter of oddi before, immediately after and six weeks after endoscopic papillotomy. Endoscopy, 1986, 1814
5 阵樟村，等.乳头括约肌切开术前后胰胆管测压术.中华消化内镜杂志，1996，13∶261
6 Cotten PB, et al. Endoscopic sphinicterotomy. complications and their management: a attempt at consenwus. Gastrointestinal Endoscopy, 1991, 37∶383
(1998年12月25日收稿), 百拇医药
单位：苏州市第三人民医院，苏州，215008
关键词：胆管结石；十二指肠镜；乳头括约肌切开取石；并发症
苏州医学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SUZHOU1999年 第19卷 第8期 Vol 摘要 采用十二指肠镜下十二指肠乳头括约肌切开取出胆管结石42例，结果总有效率达97.6%，分析4例术后近期并发症原因，以及EST切口大小的选择和相关因素。
中图法分类 R657.4205
内镜下乳头括约肌切开术(EST)已广泛应用于临床，尤其是对胆管结石的治疗，在很大程度上取代了外科剖腹手术治疗。我科自1996年开展内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)以来，共对42例胆管结石病人行EST术后取石，现分析报告如下。
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1 临床资料1.1 病例：42例中，男17例，女25例，年龄46～69岁。EST术前临床表现：腹痛35例，黄疸23例，发热22例，恶心、呕吐12例，消化不良7例。术前诊断为单纯胆总管结石21例，肝内胆管结石7例，胆囊摘除术后胆总管残余结石14例。
1.2 手术：器械为Olympus JF130十二指肠镜，高频电发生器Olympus CLE10型，切开刀Olympus KD16Q/30Q，气囊导管Olympusl 37-2Q，Dormia取石网蓝Wilson-Cook MB-180-8,机械碎石器Olympus BML-3Q。
方法：术前准备同一般ERCP检查，即术前碘过敏试验，出凝血时间测定，术前10min肌注安定10mg，解痉灵40mg，术中心电、血氧饱和度监护，持续低流量吸氧，术前均行常规ERCP检查，确认胆管有结石后，留置一绝缘导丝于胆管内，插入切开刀，以保证切开刀始终在胆管内，高频电电流强度在2.5～3.5范围，采用点阵式逐步切开乳头括约肌，术中不断调整切开方向，使其在11～1点钟扇形范围内，以中切口为宜，即乳头开口至口侧隆起中上1/4交点，长约15～20mm。EST术后，根据结石大小决定排石方法，如结石<10mm，则直接用气囊导管排石或用网蓝取石；如结石10～15mm，可用网蓝石；如结石>15mm，先采用机械碎石，再用网蓝或气囊导排石。
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应用气囊导管时，先将导管插入胆管，并超越结石，然后充气回拉，排出结石。应用网蓝时，先收紧网蓝，插入胆管并超越结石，然后打开网蓝，并轻轻抖动网蓝杆，使结石进入网蓝中，并回拉，在接近乳头开口时，将十二指肠镜前端进一步靠近十二指肠乳头，大钮向下，同时右旋镜身，使作用方向与胆管走行一致，拉出结石。如胆管内有多枚结石，则从下向上依次取出。如合并肝内胆管结石，则在取尽胆总管结石后，应用导丝超选入肝内胆管，沿导丝插入气囊导管取石。
1.3 疗效评价标准：治愈：胆管结石取尽。有效：胆管结石部分取出。失败：EST未能取石，转外科手术治疗。
1.4 结果：单纯胆总管结石21例结石全部取尽。肝内外胆管结石7例中2例结石全部取尽，5例肝内胆管结石残留，肝外胆管结石取尽。胆囊摘除术后胆总管残余结石14例中13例结石取尽，1例因胆总管下端结石嵌顿、乳头旁憩室，导致胆管深插管困难而失败。结果治愈36例(治愈率85.7%)，有效5例，总有效率97.6%。
, 百拇医药
术后近期并发症4例中，出血2例，立即在内镜下局部喷洒1∶10孟氏液20ml,血止。急性胰腺炎1例，按一般性胰腺炎处理，即予禁食、抗生素、善得定等，3天后症状控制。胆管炎1例，予抗生素，并行内镜下鼻胆管引流(ENBD)，2天后，症状缓解。
2 讨论 EST是在ERCP和内镜下消化道息肉高频电摘除术的基础上发展起来的，是利用高频电方法切开乳头及远端胆总管周围的括约肌，为简单易行的介入治疗方法，对胆总管结石，EST已基本取代外科剖腹手术治疗。
本研究的EST治疗胆结石总有效率达97.6%，与文献[1，2]报道相似，但由于局部解剖异常和结石嵌顿的原因，仍有1例取石困难，而转外科手术治疗。
本组14例胆囊摘除术后残余结石，成功率达92.9%。目前胆结石手术治疗，往往只根据B超检查结果，而B超对胆总管结石检查阳性率仅30%～70%[3]，故胆囊摘除术后残余结石的增加。EST是一种很好的补救措施，可免除再次剖腹手术。
, 百拇医药
EST切口须选择适当，EST切口越大，越利于结石的排出，结石、网蓝嵌顿的发生率越小。Staritz[4]对Oddi括约肌压(SO)检测结果发现，大切口(>25mm)后，SO基础压降到0，这将会干扰Oddi括约肌的正常功能，另外，大切口切断十二指肠后动脉的机率随之增加。因此，我们主张以中切口为宜，这可保留SO基础压的一半[5]，又可减少出血。
EST仍是一种创伤性治疗措施，且有可能出现多种并发症。本组并发症发生率9.6%，包括出血、急性胰腺炎、胆管炎，与Cotten[6]报告相似。这4例均与操作技术有关。出血是因为乳头的起始部分因长期慢性炎症致增生，EST时，加大刀弓张力或增大电流强度，此段切开后的后面变薄的隆起部分，亦被迅速切开，导致切缘凝固不足而出血。急性胰腺炎则是因为胆管插管困难，多次误入胰管，造成胰管物理性损伤。胆管炎则是因为取石不完全，结石嵌顿，胆汁引流不畅并发感染。为减少EST近期并发症，提高内镜操作技巧和内镜室治疗条件，如具备电气水压碎石(EHL)或体外震波碎石(ESWL)或内镜下激光碎石，对于>25mm结石，就可进一步减少残余结石和胆管炎的发生率。另外，术前准备包括出凝血时间、术前用药，与家属谈话、签字，术后处理等均与EST的成功关系密切。
, 百拇医药
参考文献
1 Gottlieb K, et al. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy, 1996, 28∶113
2 Howers R, et al. Endoscopic management of routime and difficult bile stones. Gastrointest. Endoscopy, 1992, 38∶252
3 江绍基主编.临床肝胆系病学.581
4 Stariz M. Investigation of the sphincter of oddi before, immediately after and six weeks after endoscopic papillotomy. Endoscopy, 1986, 1814
5 阵樟村，等.乳头括约肌切开术前后胰胆管测压术.中华消化内镜杂志，1996，13∶261
6 Cotten PB, et al. Endoscopic sphinicterotomy. complications and their management: a attempt at consenwus. Gastrointestinal Endoscopy, 1991, 37∶383
(1998年12月25日收稿), 百拇医药