慢活肝、肝硬化并发胆道结石手术31例分析
作者：许锁保
单位：江苏省常州市第三人民医院外科，常州，213001
关键词：慢性活动性肝炎；肝炎后肝硬化；胆道结石；手术
苏州医学院学报990937 摘要 分析31例慢活肝、肝硬化患者并发胆道结石手术方式和结果，术后1例并发大出血，1例郁胆，1例死于术中渗血不止，1例死于术后肝功能衰竭，其余皆恢复顺利。结论：认为此类手术病例需有选择、手术方式、手术时机也需选择，并及加强围手术期处理。
中图法分类 R575.206；R657.42
慢性乙型活动性肝炎(CAH)或肝炎后肝硬化病人常因并发胆道结石而需手术治疗，而手术又可能加重肝损害，甚至并发大出血或肝脏衰竭死亡。为了探讨乙型肝炎并胆道结石手术适应症、手术时机及围手术期处理，本文分析1989～1998年我科手术的31例，结果报道于下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 病例：31例中，男19例，女12例，年龄37～58岁。CAH26例，肝炎后肝硬化5例。肝内外胆管结石1例，胆囊炎反复发作1例，胆囊结石27例(其中4例为肝硬化门脉高压)。
1.2 手术方式及结果：1例肝硬化门脉高压症并胆囊结石及肝内外胆管结石患者作胆囊切除、胆总管切开取石、胆管空肠Roux-Y吻合术，术中极易渗血，出血量达2000ml，术后恢复尚顺利。1例胆囊炎患者作胆囊切除，术后发作性症状缓解。4例肝硬化门脉高压症并发胆囊结石患者中，1例作脾脏切除、胆囊切除，术中死于胆囊窝渗血不止、全身衰竭。1例在内科保肝治疗胆绞痛发作后作胆囊切除，术后2个月死于肝功能衰竭、原发性腹膜炎。另2例作脾脏切除、断流术中将胆囊切开取石一期缝合，术后恢复顺利。25例CAH并发胆囊结石者，作胆囊切除，结果24例康复顺利，1例术后出现郁胆，经内科进一步治疗后康复。所有病例均作肝活检，病理报告均与术前诊断符合。
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2 讨论
肝炎病毒不但侵犯肝细胞，也可侵犯胆道系统，肝炎慢性化是胆石成因之一[1]。病理性胆汁中含有胆固醇和胆色素，容易在内皮受损的胆道中滞留，加速晶体析出形成胆泥，进而形成结石。结石形成对胆道造成永久性刺激，甚至引起胆道狭窄环，这种损伤是不可逆的。结石症状发作时又使胆道炎症波及肝脏，进而损伤肝细胞。此两者相互因果引起恶性循环。故目前对这类病例皆进行外科治疗，尤其是合并有胆管结石者，取出结石保证胆道引流通畅更具有积极意义。
手术时机及指征。病毒性肝炎胆道手术时，麻醉和手术创伤可加重肝损害，故手术时机需选择在肝功能的稳定期和结石静止期。手术指征中，肝功能应严格控制在Child A级，胆绞痛症状典型，反复发作，严重影响生活质量，胆绞痛发作均对肝功能造成明显损害，以及无其它影响手术的合并症存在。即便如此，本组中1例胆囊切除术后出现严重的郁胆症状。对肝硬化门脉高压症患者一般不应作胆道取石手术。本组中1例肝硬化门脉高压，当时肝功能属Child B级，由于胆囊结石反复发作，严重影响生活质量而要求手术，作脾脏切除及胆囊切除术，结果术中死于胆囊窝渗血不止，全身衰竭。这说明肝功能异常情况下存在凝血机制异常，纤溶亢进。另1例肝硬化患者肝功能属Child B级，有活动，出现结石嵌顿症状而行急诊手术，术后2个月死于肝功能衰竭、原发性腹膜炎。说明手术进一步损害其肝功能。以后的2例肝硬化门脉高症并发胆结石者，吸取上2例教训，加强了围手术期的处理，行脾脏切除、断流术、胆囊切开取石，一期愈合。1例肝硬化并发肝内外胆道结石者，肝功能属Child A级，胆道取石手术后梗阻，症状解除，顺利恢复。说明肝功能Child A级做胆道结石手术治疗较为安全[2]。
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围手术期处理。对这类病人术前要行积极的保肝治疗，使肝功能恢复到Child A级，纠正出凝血时间及凝血酶元时间，同时处理病人其它的合并症，如糖尿病、尿路感染等。最好待肝内科治疗病情稳定2周后再行外科手术。避免在肝炎病情活动期急诊手术，以免应激状态下麻醉及手术创伤导致肝功能恶化。手术采用连续硬膜外麻醉，有利于减少麻药对肝脏的损害。术式应尽可能简单，缩短手术时间，避免误伤及大出血等因血流动力学的波动而加重肝脏损害。术后加强消炎保肝措施，以防郁胆；予输注能量、氨基酸，必要时补充血浆、白蛋白、利尿，以防腹水形成。加强抗炎措施以防胆道炎症、水肿、波及肝内毛细胆管，形成郁胆，而加重肝损。避免Ⅰ类、Ⅱ类手术，以免增加感染机会。
参考文献
1 王泉来，王生录，高铁君.胆道结石与肝类病毒关系的临床病理观察报告.中国实用外科杂志，1996，16(2)∶77
2 范上达，吴阳.肝癌的外科治疗.《中国普通外科杂志》，1998，6(5)∶264
(1999年6月7日收稿), http://www.100md.com
单位：江苏省常州市第三人民医院外科，常州，213001
关键词：慢性活动性肝炎；肝炎后肝硬化；胆道结石；手术
苏州医学院学报990937 摘要 分析31例慢活肝、肝硬化患者并发胆道结石手术方式和结果，术后1例并发大出血，1例郁胆，1例死于术中渗血不止，1例死于术后肝功能衰竭，其余皆恢复顺利。结论：认为此类手术病例需有选择、手术方式、手术时机也需选择，并及加强围手术期处理。
中图法分类 R575.206；R657.42
慢性乙型活动性肝炎(CAH)或肝炎后肝硬化病人常因并发胆道结石而需手术治疗，而手术又可能加重肝损害，甚至并发大出血或肝脏衰竭死亡。为了探讨乙型肝炎并胆道结石手术适应症、手术时机及围手术期处理，本文分析1989～1998年我科手术的31例，结果报道于下。
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1 临床资料
1.1 病例：31例中，男19例，女12例，年龄37～58岁。CAH26例，肝炎后肝硬化5例。肝内外胆管结石1例，胆囊炎反复发作1例，胆囊结石27例(其中4例为肝硬化门脉高压)。
1.2 手术方式及结果：1例肝硬化门脉高压症并胆囊结石及肝内外胆管结石患者作胆囊切除、胆总管切开取石、胆管空肠Roux-Y吻合术，术中极易渗血，出血量达2000ml，术后恢复尚顺利。1例胆囊炎患者作胆囊切除，术后发作性症状缓解。4例肝硬化门脉高压症并发胆囊结石患者中，1例作脾脏切除、胆囊切除，术中死于胆囊窝渗血不止、全身衰竭。1例在内科保肝治疗胆绞痛发作后作胆囊切除，术后2个月死于肝功能衰竭、原发性腹膜炎。另2例作脾脏切除、断流术中将胆囊切开取石一期缝合，术后恢复顺利。25例CAH并发胆囊结石者，作胆囊切除，结果24例康复顺利，1例术后出现郁胆，经内科进一步治疗后康复。所有病例均作肝活检，病理报告均与术前诊断符合。
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2 讨论
肝炎病毒不但侵犯肝细胞，也可侵犯胆道系统，肝炎慢性化是胆石成因之一[1]。病理性胆汁中含有胆固醇和胆色素，容易在内皮受损的胆道中滞留，加速晶体析出形成胆泥，进而形成结石。结石形成对胆道造成永久性刺激，甚至引起胆道狭窄环，这种损伤是不可逆的。结石症状发作时又使胆道炎症波及肝脏，进而损伤肝细胞。此两者相互因果引起恶性循环。故目前对这类病例皆进行外科治疗，尤其是合并有胆管结石者，取出结石保证胆道引流通畅更具有积极意义。
手术时机及指征。病毒性肝炎胆道手术时，麻醉和手术创伤可加重肝损害，故手术时机需选择在肝功能的稳定期和结石静止期。手术指征中，肝功能应严格控制在Child A级，胆绞痛症状典型，反复发作，严重影响生活质量，胆绞痛发作均对肝功能造成明显损害，以及无其它影响手术的合并症存在。即便如此，本组中1例胆囊切除术后出现严重的郁胆症状。对肝硬化门脉高压症患者一般不应作胆道取石手术。本组中1例肝硬化门脉高压，当时肝功能属Child B级，由于胆囊结石反复发作，严重影响生活质量而要求手术，作脾脏切除及胆囊切除术，结果术中死于胆囊窝渗血不止，全身衰竭。这说明肝功能异常情况下存在凝血机制异常，纤溶亢进。另1例肝硬化患者肝功能属Child B级，有活动，出现结石嵌顿症状而行急诊手术，术后2个月死于肝功能衰竭、原发性腹膜炎。说明手术进一步损害其肝功能。以后的2例肝硬化门脉高症并发胆结石者，吸取上2例教训，加强了围手术期的处理，行脾脏切除、断流术、胆囊切开取石，一期愈合。1例肝硬化并发肝内外胆道结石者，肝功能属Child A级，胆道取石手术后梗阻，症状解除，顺利恢复。说明肝功能Child A级做胆道结石手术治疗较为安全[2]。
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围手术期处理。对这类病人术前要行积极的保肝治疗，使肝功能恢复到Child A级，纠正出凝血时间及凝血酶元时间，同时处理病人其它的合并症，如糖尿病、尿路感染等。最好待肝内科治疗病情稳定2周后再行外科手术。避免在肝炎病情活动期急诊手术，以免应激状态下麻醉及手术创伤导致肝功能恶化。手术采用连续硬膜外麻醉，有利于减少麻药对肝脏的损害。术式应尽可能简单，缩短手术时间，避免误伤及大出血等因血流动力学的波动而加重肝脏损害。术后加强消炎保肝措施，以防郁胆；予输注能量、氨基酸，必要时补充血浆、白蛋白、利尿，以防腹水形成。加强抗炎措施以防胆道炎症、水肿、波及肝内毛细胆管，形成郁胆，而加重肝损。避免Ⅰ类、Ⅱ类手术，以免增加感染机会。
参考文献
1 王泉来，王生录，高铁君.胆道结石与肝类病毒关系的临床病理观察报告.中国实用外科杂志，1996，16(2)∶77
2 范上达，吴阳.肝癌的外科治疗.《中国普通外科杂志》，1998，6(5)∶264
(1999年6月7日收稿), http://www.100md.com