孤立肾急性上尿路梗阻性无尿24例报告
作者：李 夏德琴
单位：宁夏固原地区医院泌尿外科，宁夏 固原 756000
关键词：孤立肾；上尿路梗阻；无尿；治疗
宁夏医学杂志/991016
【摘要】 报告24例孤立肾急性上尿路梗阻救治方法，急诊B超引导下PCN(经皮肾穿造瘘术)16例，失败1例，后改开放造瘘术；开放肾造瘘2例；输尿管切开取石2例；输尿管逆行插管4例；失败2例，后改PCN。结果23例术后肾功能恢复正常，1例术后2月仍有氮质血症。提示B超引导下PCN是孤立肾急性上尿路梗阻快速挽救肾功能安全有效成功率高的方法。
【中图分类号】 R693.4 【文献标识码】 B
孤立肾急性上尿路梗阻引起无尿、肾功能损害严重，临床上处理甚为棘手，本人自1997～1998年收治此类病人24例，就诊治情况报告如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料：本组24例，男13例，女11例，年龄15～54岁，先天性孤立肾2例，对侧肾切除15例，对侧肾无功能7例。无尿时间最短24小时，最长136小时。临床表现：突发无尿22例，腰痛21例，有绞痛者18例，恶心、呕吐、厌食12例，高血压4例，肾区叩痛18例，畏寒发热3例。梗阻原因：肾输尿管结石21例，其中4例为ESWL术后石街形成，腹膜后肿瘤1例，子宫、卵巢肿瘤2例。术前肾功能检查：血Cr442.6～1060.8μmol/L，BUN19.2～82.0mmol/L。腹部平片提示肾输尿管结石20例；B超检查22例提供诊断依据者20例；CT检查6例均提供诊断。逆行造影2例提示阳性结果。
1.2 治疗方法：急诊B超引导下PCN 16例，失败1例，后改开放造瘘术；开放肾造瘘2例；输尿管切开取石2例；输尿管逆行插管4例，失败2例，后改PCN成功，3例术后行血液透析3～5次。PCN成功率94.4%，逆行输尿管插管成功率50%。
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2 结果
23例在72小时前解除梗阻者，在3～14天肾功能恢复正常，尿量恢复正常，血Cr、BUN正常，临床症状消失，1例136小时后解除梗阻者，术后2月仍有氮质血症。19例肾、输尿管结石患者在术后1～3个月行取石治愈，3例肿瘤转移患者，因无法切除肿瘤而长期带肾造瘘管生活。
3 讨论
孤立肾当发生急性完全性梗阻后，由于尿液仍不断产生，引起肾盂内压增高，肾小管、肾小球内压亦升高，导致肾小球尤其肾小管处于缺血状态，肾盂内压的增高还直接压迫肾内小血管或使其阻力增加，引起肾脏的缺血性损害；肾盂内压上升，使肾小球滤过率明显下降，当压力上升到一定程度时，可使滤过停止。当肾功能减退超过50%时致代谢产物排泄障碍迅速，出现氮质血症，水电解质和酸碱平衡紊乱，并由此而产生全身症状。
孤立肾虽然在促肾生长因子作用下发生代偿性生长，但其重量和功能都不能达到双肾时的水平。在解除梗阻后，肾功能不能恢复50%以上，有可能不能维持机体正常代谢而出现肾功能不全。而影响肾功能恢复的重要因素是梗阻时间，据报告[1]，梗阻36小时后解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复；梗阻2周以上者45%～50%可恢复；3～4周者15%～30%可恢复，超过6周者则很难恢复。另有报道[2]，单侧输尿管梗塞超过24小时肾功能即将出现一定程度不可逆变化。可见孤立肾尽早期解除梗阻是挽救生命的关键措施，加之肾脏原有病变如结石、感染、结核等因素引起肾积水和肾功能减退，更加影响梗阻解除后肾功能的恢复。
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一旦发生急性无尿，应在排除肾前性和肾性无尿后考虑急性梗阻性无尿，病因诊断首选腹部平片、B超、CT等检查，可使90%以上病因得到确诊，对诊断困难者可行逆行输尿管插管造影帮助诊断。
急性梗阻性无尿治疗原则是尽快解除梗阻最大程度保护肾功能，防治并发症。理想的方法是解除梗阻同时去除原发病因，恢复尿路通畅。但孤立肾无尿时由于病情重，全身情况不能耐受手术，病情复杂，有些病例只能确定梗阻，未能确定病因，急诊解除梗阻就更为重要。我们的方法是先行B超引导下PCN解除梗阻，以利肾功能恢复。因B超引起下PCN有如下优点：(1)操作简单，快速安全、可靠，成功率高。据报告[3]，PCN成功率为98%，死亡率约为0.2%，发生较大并发症的概率约为4%。本组成功率为94.4%，未发生较大并发症。(2)可经造瘘管作顺行造影检查进一步明确诊断。(3)可提供溶石、碎石、肾镜、胆道镜取石和处理肾内病变的通道。(4)创伤小，只需局麻对患者全身影响不大；手术瘢痕小，不 影响二期手术进路。开放 肾造瘘术对患者影响大，手术瘢痕影响二期手术进路，在腔道手术普通开展的今天，其适应征有限。逆行输尿管插管因易引起感染、成功率低、引流不畅等使其作用受限。在解除梗阻后，可行血液透析纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，待肾功能恢复正常后，准备二期手术解除原发病因。
, 百拇医药
4 参考文献
[1] 鲍镇美.尿路梗阻.见：吴阶平，马永江主编.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版
社，1991.110～112
[2] 马腾骧.尿路梗阻.见：吴阶平主编.泌尿外科[M].第二版.济南：山东科学技术出版社，1996.278
[3] 张齐钧.经皮肾镜技术.见：梅骅主编.泌尿外科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社，1996.880
责编：马兴忠
收稿：1999—05—07 修回：1999—07—19, 百拇医药
单位：宁夏固原地区医院泌尿外科，宁夏 固原 756000
关键词：孤立肾；上尿路梗阻；无尿；治疗
宁夏医学杂志/991016
【摘要】 报告24例孤立肾急性上尿路梗阻救治方法，急诊B超引导下PCN(经皮肾穿造瘘术)16例，失败1例，后改开放造瘘术；开放肾造瘘2例；输尿管切开取石2例；输尿管逆行插管4例；失败2例，后改PCN。结果23例术后肾功能恢复正常，1例术后2月仍有氮质血症。提示B超引导下PCN是孤立肾急性上尿路梗阻快速挽救肾功能安全有效成功率高的方法。
【中图分类号】 R693.4 【文献标识码】 B
孤立肾急性上尿路梗阻引起无尿、肾功能损害严重，临床上处理甚为棘手，本人自1997～1998年收治此类病人24例，就诊治情况报告如下。
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1 资料和方法
1.1 临床资料：本组24例，男13例，女11例，年龄15～54岁，先天性孤立肾2例，对侧肾切除15例，对侧肾无功能7例。无尿时间最短24小时，最长136小时。临床表现：突发无尿22例，腰痛21例，有绞痛者18例，恶心、呕吐、厌食12例，高血压4例，肾区叩痛18例，畏寒发热3例。梗阻原因：肾输尿管结石21例，其中4例为ESWL术后石街形成，腹膜后肿瘤1例，子宫、卵巢肿瘤2例。术前肾功能检查：血Cr442.6～1060.8μmol/L，BUN19.2～82.0mmol/L。腹部平片提示肾输尿管结石20例；B超检查22例提供诊断依据者20例；CT检查6例均提供诊断。逆行造影2例提示阳性结果。
1.2 治疗方法：急诊B超引导下PCN 16例，失败1例，后改开放造瘘术；开放肾造瘘2例；输尿管切开取石2例；输尿管逆行插管4例，失败2例，后改PCN成功，3例术后行血液透析3～5次。PCN成功率94.4%，逆行输尿管插管成功率50%。
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2 结果
23例在72小时前解除梗阻者，在3～14天肾功能恢复正常，尿量恢复正常，血Cr、BUN正常，临床症状消失，1例136小时后解除梗阻者，术后2月仍有氮质血症。19例肾、输尿管结石患者在术后1～3个月行取石治愈，3例肿瘤转移患者，因无法切除肿瘤而长期带肾造瘘管生活。
3 讨论
孤立肾当发生急性完全性梗阻后，由于尿液仍不断产生，引起肾盂内压增高，肾小管、肾小球内压亦升高，导致肾小球尤其肾小管处于缺血状态，肾盂内压的增高还直接压迫肾内小血管或使其阻力增加，引起肾脏的缺血性损害；肾盂内压上升，使肾小球滤过率明显下降，当压力上升到一定程度时，可使滤过停止。当肾功能减退超过50%时致代谢产物排泄障碍迅速，出现氮质血症，水电解质和酸碱平衡紊乱，并由此而产生全身症状。
孤立肾虽然在促肾生长因子作用下发生代偿性生长，但其重量和功能都不能达到双肾时的水平。在解除梗阻后，肾功能不能恢复50%以上，有可能不能维持机体正常代谢而出现肾功能不全。而影响肾功能恢复的重要因素是梗阻时间，据报告[1]，梗阻36小时后解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复；梗阻2周以上者45%～50%可恢复；3～4周者15%～30%可恢复，超过6周者则很难恢复。另有报道[2]，单侧输尿管梗塞超过24小时肾功能即将出现一定程度不可逆变化。可见孤立肾尽早期解除梗阻是挽救生命的关键措施，加之肾脏原有病变如结石、感染、结核等因素引起肾积水和肾功能减退，更加影响梗阻解除后肾功能的恢复。
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一旦发生急性无尿，应在排除肾前性和肾性无尿后考虑急性梗阻性无尿，病因诊断首选腹部平片、B超、CT等检查，可使90%以上病因得到确诊，对诊断困难者可行逆行输尿管插管造影帮助诊断。
急性梗阻性无尿治疗原则是尽快解除梗阻最大程度保护肾功能，防治并发症。理想的方法是解除梗阻同时去除原发病因，恢复尿路通畅。但孤立肾无尿时由于病情重，全身情况不能耐受手术，病情复杂，有些病例只能确定梗阻，未能确定病因，急诊解除梗阻就更为重要。我们的方法是先行B超引导下PCN解除梗阻，以利肾功能恢复。因B超引起下PCN有如下优点：(1)操作简单，快速安全、可靠，成功率高。据报告[3]，PCN成功率为98%，死亡率约为0.2%，发生较大并发症的概率约为4%。本组成功率为94.4%，未发生较大并发症。(2)可经造瘘管作顺行造影检查进一步明确诊断。(3)可提供溶石、碎石、肾镜、胆道镜取石和处理肾内病变的通道。(4)创伤小，只需局麻对患者全身影响不大；手术瘢痕小，不 影响二期手术进路。开放 肾造瘘术对患者影响大，手术瘢痕影响二期手术进路，在腔道手术普通开展的今天，其适应征有限。逆行输尿管插管因易引起感染、成功率低、引流不畅等使其作用受限。在解除梗阻后，可行血液透析纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，待肾功能恢复正常后，准备二期手术解除原发病因。
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4 参考文献
[1] 鲍镇美.尿路梗阻.见：吴阶平，马永江主编.实用泌尿外科学[M].北京：人民军医出版
社，1991.110～112
[2] 马腾骧.尿路梗阻.见：吴阶平主编.泌尿外科[M].第二版.济南：山东科学技术出版社，1996.278
[3] 张齐钧.经皮肾镜技术.见：梅骅主编.泌尿外科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社，1996.880
责编：马兴忠
收稿：1999—05—07 修回：1999—07—19, 百拇医药
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