二次开胸手术对呼吸功能的影响
作者：王宪东 李光德 郑知海 胡连才 张力平 童伟
单位：中国人民解放军202医院，辽宁 沈阳 110003
关键词：二次开胸；呼吸功能
现代康复991103
[摘要] 目的：探讨二次开胸手术对呼吸功能的影响。方法：观察12例二次开胸手术病人手术前后呼吸功能变化。结果：同一切口的二次开胸手术对呼吸功能的影响较小，而不同切口即两侧胸壁分别开胸和单侧胸壁加胸骨正中切口的二次开胸手术对呼吸功能影响较大。结论：对二次开胸手术的病人，尽量选择与首次开胸相同的切口为好。
[中图分类号] R655 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1284-02
, 百拇医药
The effect of secondary thoracotomy on respiratory function
WANG Xian-dong LI Guang-de ZHENG Zhi-hai,et al.
(The Thoracic ＆ Cardiac Surgery Department of The PLA 202 Hospital，Shenyang 110003,China)
[Abstract] Objective：To probe respiratory function variation after secondary thoracotomy operation.Method：We obser-ved the change of respiratory before and after secondary thoracotomy of 12 patients.Result：The operation of secondary thoracotomy that has the same incision as the first has little effect on respiratory;The operation of secondary thoracotomy that has the different incision,such as incisions in the other side or incisions in the same side addition to the incision in the middle of breastbone,has strong effect.Conclusion：The same incision should be chosen for secondary thoracotomy.
, 百拇医药
[Key words] secondary thoracotomy;respiratory function
经侧胸壁开胸和经胸骨开胸对术后呼吸功能的影响有很多的临床报告[1～4]，经两侧胸壁同时开胸的病人术后呼吸功能长期低下是大家公认的事实，但对经过不同的入路二次开胸对呼吸功能的影响目前还没有进行深入的探讨。我科从1990年以来共收治12例二次开胸手术病人。下面就不同的开胸方法对呼吸功能影响进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组12例病人情况见表1和表2。在术后合并症中，需要呼吸机辅助呼吸24h以上者视为呼吸功能不全。
表1 I组：两侧切口、单侧加胸骨正中切口开胸 病例序号
一般情况
, 百拇医药
首次手术及切口
二次手术及切口
既往史
二次手术间隔时间
术后并发症
预后
1
42岁女
闭式二尖瓣扩张术左侧胸壁切口
二尖瓣替换术胸骨正中切口
肝硬化
19年
, 百拇医药 呼吸功能不全肾功不全
生存H-JⅢ
2
58岁女
左房粘液瘤摘除术胸骨正中切口
右上肺叶切除术(肺癌)左侧切口
6年
呼吸功能不全肝肾功能衰竭
手术死亡
3
70岁男
冠状动脉搭桥术胸骨正中切口
, 百拇医药
右下肺叶切除术(肺癌)左侧切口
2年4个月
无
生存
4
48岁男
右上肺叶切除术(结核空洞)右侧切口
二尖瓣替换术胸骨正中切口
8年
无
生存H-JⅡ
5
54岁男
, 百拇医药
右下肺叶切除术(支扩)右侧切口
左肺下叶切除术(支扩)左侧切口
陈旧心梗
5年
无
生存
6
63岁男
左上肺叶切除术(肺癌)左侧切口
右上肺叶切除术(转移)右侧切口
4个月
吸吸功能不全意识丧失
, 百拇医药
死亡
7
61岁男
左下肺叶切除术(肺癌)左侧切口
右上肺叶切除术(转移)右侧切口
1年4个月
无
生存H-JⅢ
表2 Ⅱ组：同侧、胸骨正中切口二次开胸 8
64岁男
右肺中叶切除术(支扩)右侧切口
右肺下叶切除术(支扩)右侧切口
, 百拇医药
甲型
7年
无
生存
9
59岁男
左肺下叶切除术(肺癌)左侧切口
左肺上叶切除术(肺癌)左侧切口
肝炎
2年2个月
无
生存H-JⅢ
10
, 百拇医药
42岁女
二尖瓣替换形术胸骨正中切口
二尖瓣替换术胸骨正中切口
高血压
14年
完全房室传导阻滞
生存
11
48岁男
二尖瓣成形术胸骨正中切口
主动脉瓣替换术胸骨正中切口
8年
, http://www.100md.com
无
生存
12
46岁男
房间隔缺损修补术胸骨正中切口
二尖瓣成形术胸骨正中切口
18年
无
生存
1.2 方法 以肺活量、1s用力呼气容积和动脉血气分析作为反映呼吸功能的指标，将手术前后所测值进行比较，用术后值除术前值作为降低率。病例6因二次手术间隔时间短，只能将二次手术前所测值作为术后值，余11例均在二次手术出院6个月后测术后值，以消除其他因素对呼吸功能的影响。根据Hugh-Jones分类(H-J分类)对病人慢性期的日常活动进行测评[5]。以t检验判定所测数据有无统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
在Ⅰ组能够耐受手术的5例中有3例术后长期残留H-JⅡ～Ⅲ度呼吸功能障碍。
Ⅱ组中没有1例术后出现明显呼吸功能障碍，亦无1例术后短期内死亡。病例9为同侧肺癌复发而行右全肺切除，术后残留H-JⅢ度呼吸功能障碍，余4例在日常活动中无明显呼吸困难表现。
全组12例手术前后肺活量如图1所示。在Ⅰ组术前为2.46L，二次手术后为1.59L，将术前与二次手术后数据比较，相差有显著意义(P<0.01).在Ⅱ组术前为3.54L，二次手术后为2.71L，术前与二次手术前后比较，相差有意义(P<0.05)。两组二次手术前后肺活量比较相差都没有意义。1秒率Ⅰ、Ⅱ组手术前后都没有明显变化，动脉血气分析两组在手术前后亦没有明显改变。
图1 手术前后肺活量的变化
, http://www.100md.com 3 讨论
近年来随着医学水平的提高，二次开胸甚至二次以上开胸手术的适应证不断放宽，特别是肺部疾病合并心血管疾病需要单侧胸壁切口加胸骨正中切口的手术病例正在增加，我科收治的12例二次开胸病例中有4例为此类病人(病例1～4)。除病例1因心脏二尖瓣病变行二次手术，4例中有2例术后并发重度呼吸功能不全，其中1例手术后死亡，另2例术后表现为长期的呼吸功能障碍(H-JⅡ、Ⅲ度)。从上述病例可以看出，经侧胸壁和胸骨正中切口这种二次开胸同两侧分别开胸手术一样，对呼吸功能都较大影响。有人报告经两侧胸壁二次开胸的肺癌病人，术后第1天肺活量降至术前值的35%，术后第2天为46%，对呼吸功能影响较大[4]。即使在不切肺的食道癌手术中，有人将经右侧二次开胸与经两侧胸壁二次开胸手术对比，结果显示在术后急性期，两侧开胸比右侧开胸对呼吸功能的损害更明显[10]。
本组报告的病例虽然不多，但在术前与二次开胸术后能够比较的病例中，两侧开胸者即使在术后慢性期(6个月后)，肺活量也降至术前值的75%，而经侧胸壁和经胸骨正中二次开胸者则降至术前值的67%，后者较前者对呼吸功能的影响更明显(Ⅰ组)。但在Ⅱ组，经胸骨的二次开胸和在同侧胸壁的二次开胸病例在术后急性期并没
, 百拇医药
有表现出呼吸功能障碍，即使在慢性期除病例9因肺癌复发行全肺切除外，几乎没有肺活量降低的。特别是经胸骨二次开胸者，术后肺活量与术前值很接近，完全没有呼吸功能障碍，是对呼吸功能损害最小的开胸方法。
开胸手术后呼吸功能降低和以下因素有关[1，2，6，8，9]：术后疼痛限制了胸廓的运动，肋间肌等呼吸肌的损伤，关胸时缝合线结扎肋间肌或肋骨使胸壁顺应性降低，肋骨骨折或脱臼造成胸壁的僵硬，膈肌等呼吸肌的疲劳，手术切除了肺或部分胸壁等。病例1是经胸骨的二次开胸，没有对肺和呼吸肌的损伤，首次经肋开胸和二次经胸骨开胸导致胸壁顺应性降低是呼吸功能损害的主要原因。为了使二次开胸的病人呼吸功能损害减少到最低程度，有人提倡在开胸时应选择损伤程度最小的切口，经侧胸壁切口时要注意保留呼吸肌和背部肌肉，并保护骨性胸廓，在关胸时不要结扎肋间神经[1，7，9]，如果可能的话，利用胸腔镜技术或小切口开胸以减少对胸壁及呼吸肌的损伤。
作者简介：王宪东(1960-)，沈阳人，男，硕士学位，主治医师。研究方向：胸外科疾病。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]住友伸一.开胸手术ガ胸郭运动に及ばす影响についての临床的研究[J].日胸外会志，1998，36：39～48
[2]李力.开胸手术对CO2清除及肺功能不全的影响[J].中华外科杂志，1991，(10)：640～642
[3]李简.开胸术后呼吸功能衰竭[J].北京医科大学学报，1994，26(5)：365～366
[4]金旦年.胸外科术后并发症急性呼吸功能不全[J].北京医学，1991，(2)：94～95
[5]西本幸男，山本户道郎，等.临床呼吸器病讲座[M].金原出版，1978，255
[6]肖庆隆.开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1992，(4)：257～259
, 百拇医药
[7杜明国.开胸术后急性呼吸功能障碍常见人为因素分析[J].医师进修杂志，1995，(5)：21～22
[8邵光杰，阮鹏.肺切除手术前后肺功能改变的临床观察[J].实用临床医学，1995，9(2)：11～12
[9]Hazelrigg SR,Landreneau RJ,Boley TM,et al.The effect of muscle-sparingversus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function,muscle strength,and postoperative pain[J].J Thorac Cardiovas Surg,1991,101:394～401
[收稿日期]1999-08-18, 百拇医药
单位：中国人民解放军202医院，辽宁 沈阳 110003
关键词：二次开胸；呼吸功能
现代康复991103
[摘要] 目的：探讨二次开胸手术对呼吸功能的影响。方法：观察12例二次开胸手术病人手术前后呼吸功能变化。结果：同一切口的二次开胸手术对呼吸功能的影响较小，而不同切口即两侧胸壁分别开胸和单侧胸壁加胸骨正中切口的二次开胸手术对呼吸功能影响较大。结论：对二次开胸手术的病人，尽量选择与首次开胸相同的切口为好。
[中图分类号] R655 [文献标识码] A
[文章编号] 1007-5496(1999)11-1284-02
, 百拇医药
The effect of secondary thoracotomy on respiratory function
WANG Xian-dong LI Guang-de ZHENG Zhi-hai,et al.
(The Thoracic ＆ Cardiac Surgery Department of The PLA 202 Hospital，Shenyang 110003,China)
[Abstract] Objective：To probe respiratory function variation after secondary thoracotomy operation.Method：We obser-ved the change of respiratory before and after secondary thoracotomy of 12 patients.Result：The operation of secondary thoracotomy that has the same incision as the first has little effect on respiratory;The operation of secondary thoracotomy that has the different incision,such as incisions in the other side or incisions in the same side addition to the incision in the middle of breastbone,has strong effect.Conclusion：The same incision should be chosen for secondary thoracotomy.
, 百拇医药
[Key words] secondary thoracotomy;respiratory function
经侧胸壁开胸和经胸骨开胸对术后呼吸功能的影响有很多的临床报告[1～4]，经两侧胸壁同时开胸的病人术后呼吸功能长期低下是大家公认的事实，但对经过不同的入路二次开胸对呼吸功能的影响目前还没有进行深入的探讨。我科从1990年以来共收治12例二次开胸手术病人。下面就不同的开胸方法对呼吸功能影响进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组12例病人情况见表1和表2。在术后合并症中，需要呼吸机辅助呼吸24h以上者视为呼吸功能不全。
表1 I组：两侧切口、单侧加胸骨正中切口开胸 病例序号
一般情况
, 百拇医药
首次手术及切口
二次手术及切口
既往史
二次手术间隔时间
术后并发症
预后
1
42岁女
闭式二尖瓣扩张术左侧胸壁切口
二尖瓣替换术胸骨正中切口
肝硬化
19年
, 百拇医药 呼吸功能不全肾功不全
生存H-JⅢ
2
58岁女
左房粘液瘤摘除术胸骨正中切口
右上肺叶切除术(肺癌)左侧切口
6年
呼吸功能不全肝肾功能衰竭
手术死亡
3
70岁男
冠状动脉搭桥术胸骨正中切口
, 百拇医药
右下肺叶切除术(肺癌)左侧切口
2年4个月
无
生存
4
48岁男
右上肺叶切除术(结核空洞)右侧切口
二尖瓣替换术胸骨正中切口
8年
无
生存H-JⅡ
5
54岁男
, 百拇医药
右下肺叶切除术(支扩)右侧切口
左肺下叶切除术(支扩)左侧切口
陈旧心梗
5年
无
生存
6
63岁男
左上肺叶切除术(肺癌)左侧切口
右上肺叶切除术(转移)右侧切口
4个月
吸吸功能不全意识丧失
, 百拇医药
死亡
7
61岁男
左下肺叶切除术(肺癌)左侧切口
右上肺叶切除术(转移)右侧切口
1年4个月
无
生存H-JⅢ
表2 Ⅱ组：同侧、胸骨正中切口二次开胸 8
64岁男
右肺中叶切除术(支扩)右侧切口
右肺下叶切除术(支扩)右侧切口
, 百拇医药
甲型
7年
无
生存
9
59岁男
左肺下叶切除术(肺癌)左侧切口
左肺上叶切除术(肺癌)左侧切口
肝炎
2年2个月
无
生存H-JⅢ
10
, 百拇医药
42岁女
二尖瓣替换形术胸骨正中切口
二尖瓣替换术胸骨正中切口
高血压
14年
完全房室传导阻滞
生存
11
48岁男
二尖瓣成形术胸骨正中切口
主动脉瓣替换术胸骨正中切口
8年
, http://www.100md.com
无
生存
12
46岁男
房间隔缺损修补术胸骨正中切口
二尖瓣成形术胸骨正中切口
18年
无
生存
1.2 方法 以肺活量、1s用力呼气容积和动脉血气分析作为反映呼吸功能的指标，将手术前后所测值进行比较，用术后值除术前值作为降低率。病例6因二次手术间隔时间短，只能将二次手术前所测值作为术后值，余11例均在二次手术出院6个月后测术后值，以消除其他因素对呼吸功能的影响。根据Hugh-Jones分类(H-J分类)对病人慢性期的日常活动进行测评[5]。以t检验判定所测数据有无统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
在Ⅰ组能够耐受手术的5例中有3例术后长期残留H-JⅡ～Ⅲ度呼吸功能障碍。
Ⅱ组中没有1例术后出现明显呼吸功能障碍，亦无1例术后短期内死亡。病例9为同侧肺癌复发而行右全肺切除，术后残留H-JⅢ度呼吸功能障碍，余4例在日常活动中无明显呼吸困难表现。
全组12例手术前后肺活量如图1所示。在Ⅰ组术前为2.46L，二次手术后为1.59L，将术前与二次手术后数据比较，相差有显著意义(P<0.01).在Ⅱ组术前为3.54L，二次手术后为2.71L，术前与二次手术前后比较，相差有意义(P<0.05)。两组二次手术前后肺活量比较相差都没有意义。1秒率Ⅰ、Ⅱ组手术前后都没有明显变化，动脉血气分析两组在手术前后亦没有明显改变。
图1 手术前后肺活量的变化
, http://www.100md.com 3 讨论
近年来随着医学水平的提高，二次开胸甚至二次以上开胸手术的适应证不断放宽，特别是肺部疾病合并心血管疾病需要单侧胸壁切口加胸骨正中切口的手术病例正在增加，我科收治的12例二次开胸病例中有4例为此类病人(病例1～4)。除病例1因心脏二尖瓣病变行二次手术，4例中有2例术后并发重度呼吸功能不全，其中1例手术后死亡，另2例术后表现为长期的呼吸功能障碍(H-JⅡ、Ⅲ度)。从上述病例可以看出，经侧胸壁和胸骨正中切口这种二次开胸同两侧分别开胸手术一样，对呼吸功能都较大影响。有人报告经两侧胸壁二次开胸的肺癌病人，术后第1天肺活量降至术前值的35%，术后第2天为46%，对呼吸功能影响较大[4]。即使在不切肺的食道癌手术中，有人将经右侧二次开胸与经两侧胸壁二次开胸手术对比，结果显示在术后急性期，两侧开胸比右侧开胸对呼吸功能的损害更明显[10]。
本组报告的病例虽然不多，但在术前与二次开胸术后能够比较的病例中，两侧开胸者即使在术后慢性期(6个月后)，肺活量也降至术前值的75%，而经侧胸壁和经胸骨正中二次开胸者则降至术前值的67%，后者较前者对呼吸功能的影响更明显(Ⅰ组)。但在Ⅱ组，经胸骨的二次开胸和在同侧胸壁的二次开胸病例在术后急性期并没
, 百拇医药
有表现出呼吸功能障碍，即使在慢性期除病例9因肺癌复发行全肺切除外，几乎没有肺活量降低的。特别是经胸骨二次开胸者，术后肺活量与术前值很接近，完全没有呼吸功能障碍，是对呼吸功能损害最小的开胸方法。
开胸手术后呼吸功能降低和以下因素有关[1，2，6，8，9]：术后疼痛限制了胸廓的运动，肋间肌等呼吸肌的损伤，关胸时缝合线结扎肋间肌或肋骨使胸壁顺应性降低，肋骨骨折或脱臼造成胸壁的僵硬，膈肌等呼吸肌的疲劳，手术切除了肺或部分胸壁等。病例1是经胸骨的二次开胸，没有对肺和呼吸肌的损伤，首次经肋开胸和二次经胸骨开胸导致胸壁顺应性降低是呼吸功能损害的主要原因。为了使二次开胸的病人呼吸功能损害减少到最低程度，有人提倡在开胸时应选择损伤程度最小的切口，经侧胸壁切口时要注意保留呼吸肌和背部肌肉，并保护骨性胸廓，在关胸时不要结扎肋间神经[1，7，9]，如果可能的话，利用胸腔镜技术或小切口开胸以减少对胸壁及呼吸肌的损伤。
作者简介：王宪东(1960-)，沈阳人，男，硕士学位，主治医师。研究方向：胸外科疾病。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]住友伸一.开胸手术ガ胸郭运动に及ばす影响についての临床的研究[J].日胸外会志，1998，36：39～48
[2]李力.开胸手术对CO2清除及肺功能不全的影响[J].中华外科杂志，1991，(10)：640～642
[3]李简.开胸术后呼吸功能衰竭[J].北京医科大学学报，1994，26(5)：365～366
[4]金旦年.胸外科术后并发症急性呼吸功能不全[J].北京医学，1991，(2)：94～95
[5]西本幸男，山本户道郎，等.临床呼吸器病讲座[M].金原出版，1978，255
[6]肖庆隆.开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1992，(4)：257～259
, 百拇医药
[7杜明国.开胸术后急性呼吸功能障碍常见人为因素分析[J].医师进修杂志，1995，(5)：21～22
[8邵光杰，阮鹏.肺切除手术前后肺功能改变的临床观察[J].实用临床医学，1995，9(2)：11～12
[9]Hazelrigg SR,Landreneau RJ,Boley TM,et al.The effect of muscle-sparingversus standard posterolateral thoracotomy on pulmonary function,muscle strength,and postoperative pain[J].J Thorac Cardiovas Surg,1991,101:394～401
[收稿日期]1999-08-18, 百拇医药