复发性和转移性乳腺癌22例的综合治疗
作者：王建中
单位：苏州市第二人民医院肿瘤外科，苏州，215002
关键词：乳腺癌；复发性和转移性；综合治疗
苏州医学院学报991220 摘要 目的 观察综合治疗对复发性和转移性乳腺癌的效果。方法 对22例复发性和转移性乳腺癌行再次手术和放疗、化疗、内分泌综合治疗。结果 随访4～48个月，完全缓解(CR)8例，部份缓解(PR)7例。总有效率67%。结论 综合治疗，特别是一些新的化疗和内分泌药物对复发性和转移性乳腺癌似有较好疗效。
中图法分类 R737.905
A Clinical Study of Combined Treatment of Recurrence
or Metastatic Breast Cancer
, http://www.100md.com
Wang Jianzhong
(Suzhou No.2 Hospital,Suzhou,215002)
Abstract Objective To observe the efficacy or combined treatme nt for recurrence or metastatic breast cancer.Methods One hundr ed and ninety-seven patients with operable breast cancer were treated from 1993 to 1998.In 22 patients of them recurrence or other organ metastasis occurred lu ng,liver, bone.To observe the efficacy of combined treatment with re-operation, chemotherapy ,radiotheray,hormonal therapy,new chemotherapy drugs (Taxol、Furtulon) and new e ndocrine drugs (Formestane,Letrozole).Results Follow-up was from four month to forty-eight month.Complete response (CR) occurred in 8 cases (in cluding 6 patients who were operated for recurrence lesion and 2 cases were lung metastasis).Partial response (PR) occurred 7 cases.The response rate was 67%.Conclusion The combined treatment (specially new chemotherapy drugs and hormonal drugs) was effective in the treatment of recurrence or metastatic breast cacer.
, 百拇医药
Key words breast cancer; recurrence and metastasis; combined tr eatment
乳腺癌是常见恶性肿瘤，在我国居女性恶性肿瘤第2位，资料表明全世界每年约140万妇女发生乳腺癌，60万妇女死于该病，且有增长趋势。我院1993年～1998年间行乳腺癌手术197例，其中22例术后局部复发或远处转移，对此作一重点介绍。
1 临床资料
1.1 一般资料：22例均为女性，年龄31～85岁，平均49岁。第1次手术前已发现有转移4例(肺和骨转移各2例)。首次手术后发现局部复发或锁骨下、腋静脉周围肿块8例、发现远处脏器转移10例。治疗前均经体格检查或B超、胸片、CT、ECT、骨骼摄片和放射免疫测定证实。其中1年内肿瘤复发或转移5例，2年内10例，3年7例。
1.2 第1次手术情况：2例行乳腺单纯切除，20例行乳腺癌根治术。术后均用过化疗，如CMF方案(CTX、MTX、5-Fu)或FAC(5-Fu、ADM、CTX)6～12个疗程，并服用三苯氧胺(10mg，每天2次)2年左右，4例术后曾行术野放疗。根据国际抗癌联盟(UICC)TNM分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。T219例，T33例。
, 百拇医药
1.3 病理报告：肺转移5例，其中浸润性导管癌3例，浸润癌2例。肝转移2例，为浸润癌。7例骨转移中，浸润性导管癌5例，浸润癌、Paget病各1例。局部复发8例中，浸润性导管癌6例，浸润癌2例。22例术后病理标本均有淋巴结转移2～10枚不等。
1.4 治疗方法：局部复发者均再次手术，切除复发灶。有2例复发灶与锁骨下静脉粘连，行复发灶、肿大淋巴结、部分血管管壁切除(en-bloc)，血管修补或吻合术。局部复发和骨转移患者术后均行放疗。骨转移者加用骨膦300mg+生理盐水500ml，共5天(每次滴注时间至少4h)，自第6天起口服骨膦胶囊，每天2次，每次3粒(每粒400mg)，共16天。22例都进行化疗，其中16例用CMF或CAF方案。6例加用二线药物，其中4例泰素(Taxol)180～240mg+5%葡萄糖500ml/第1天，静滴3h以上，阿霉素(ADM)40mg+生理盐水20ml/第1天静注，3周后重复，共3～4次。2例应用泰素180～240mg+5%葡萄糖500ml/第1天静滴，氟铁龙(Furtalon)400mg，每天2或3次口服，连服21天，休1周再服用，共用3～4个疗程。内分泌治疗，全组病人均服用三苯氧胺10mg，每天2次。其中4例绝经后患者，因服用三苯氧胺超过2年，效果不明显，而改用来曲唑(Letrozole)2.5mg/天，共服4～6周。
, 百拇医药
1.5 结果：本组采用综合治疗后，骨痛、咳嗽、咳痰、咳血、患肢水肿等症状均有不同程度缓解。2例肺转移经加用泰素方案后(泰素+阿霉素和泰素+氟铁龙各1例)，肺部转移灶消退达1年左右。1年内死亡4例(肝转移2例，骨转移和肺转移各1例)，2年内死亡8例，其余患者现都健在。详见附表。
附表 22例综合治疗的结果 病变情况
n
完全缓解
部分缓解
无变化
进展
肺转移
肝转移
, http://www.100md.com 骨转移
局部复发
合 计
5
2
7
8
22
2
6
8(36%)
1
5
1
, http://www.100md.com
7(32%)
2
1
2
1
6(27%)
1
1(5%)
2 讨论
2.1 乳腺癌的治疗首选仍是手术切除，根据病理情况决定手术方式。术后复发，不论是切口周围还是锁骨下区或腋下淋巴结转移尽量争取再次手术。切除第1次手术复发病灶，辅以综合治疗，可取得较好疗效。本组8例局部复发者都按上述方案进行，结果较满意。
, 百拇医药 2.2 腋淋巴结清扫术：全组均属Ⅱ～Ⅳ期。统计我院197例乳腺癌手术中176例均属Ⅱ期以上，均行乳腺癌根治术和腋淋巴结清扫(ALND)，术后根据淋巴结的病理报告，再决定放、化疗方案。近年国外提出哨兵淋巴结活检(Sentinal node biopsy,SNB)[2]，即将99mTc胶体硫37MBq溶于4ml盐水中，直接注入肿瘤或肿瘤周围，注射后45min，应用Y计数器探测，发现阳性哨兵淋巴结，用小切口取出作HE染色病理检查，其敏感性约为93%左右。哨兵淋巴结是乳腺癌首先转移的淋巴结，根据SNB结果决定是否行ALND。
2.3 切口的选择：我们比较了根治术的纵形切口和横(椭圆)形切口。发现后者无皮瓣坏死，不需植皮。而前者皮瓣坏死率约10%。横(椭圆)形切口有如下优点：①皮瓣上下对拢的余地大，张力小，坏死率低。②切口疤痕隐蔽。③创面暴露足够，可以彻底清扫锁骨下和腋窝淋巴结。
2.4 放疗：本组局部复发的8例再手术后均行放疗，以控制再复发。一般照射剂量为60～80Gy。放疗对骨转移疼痛迅速有效，本组7例有5例行放疗，根据骨痛情况用量为10～50Gy/1～5周。
, http://www.100md.com
2.5 化疗：本组都用联合化疗，方案为CMF(CTX、MTX、5-Fu)或FAC(5-Fu、ADM、CTX)。部份患者采用泰素+阿霉素或泰素+氟铁龙。有1例肺转移，用泰素+阿霉素3个疗程，双肺部转移灶消退达1年，1例肺转移用泰素+氟铁龙，肺部病灶消失14个月又复发，现仍在治疗中。泰素是通过稳定微管系统，阻止其解聚，从而使微管失去正常功能，并可作为细胞有丝分裂的抑制剂，阻断细胞分裂的G2和M期[3，4]，据介绍疗效可达80%以上。但少数患者可发生严重过敏反应，如重度呼吸困难、低血压休克等。我们应用时加用抗过敏方案，无1例发生过敏反应或其他不适。方案为：5%葡萄糖250ml+雷尼替丁0.4g静滴，地塞米松20mg静推，非那更25mg肌注，均在化疗前0.5h应用，尔后5%葡萄糖500ml+泰素180～240mg静滴3h以上，生理盐水40ml+阿霉素40mg静推，3周1次，共用3个疗程，静滴药物时有条件可用脉氧仪监护血压、脉搏。
2.6 内分泌治疗：激素受体阳性往往表明对内分泌治疗有良好反应，肿瘤激素受体阳性患者50%有效；如雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)都阳性，则80%有效；如激素受体阴性仅10%有效。绝经后，骨转移或软组织转移内分泌治疗疗效更好，以往采用的卵巢切除术、肾上腺切除术和垂体切除术，现已被简单安全的抗雌激素类药物如三苯氧胺、甲孕酮、甲地孕酮和芬香化酶抑制剂氨鲁米特(AG)所替代。本组患者均常规服用三苯氧胺10mg，每天2次，连续2年以上。据报道，连续服用5年以上可降低复发率。氨鲁米特(AG)的客观缓解率与肾上腺或垂体切除、抗雌激素类和大剂量孕激素相似。三苯氧胺治疗有效的患者，如复发改用氨鲁米特治疗，据介绍50%的复发灶有缩小可能(500～1000mg氨鲁米特加氢化可的松30～40mg口服，可减少副作用)。近年又介绍新的芳香化酶抑制剂如福美坦(Formestane)、瑞宁得(Anastrozole)和来曲唑，都有减少雌激素的合成作用，用0.5～5mg来曲唑治疗，能使血清雌激素水平降低75%～95%[3]。本组2例骨转移和2例肺转移患者，服用来曲唑2.5mg/d，1个疗程4～6周，骨痛症状明显减轻，肺转移灶明显减少。来曲唑比氨鲁米特和孕激素的疗效和耐受性更好，颇适于绝经后转移性乳腺癌患者，作为二线治疗药物，本组病例少，有待进一步验证。
, http://www.100md.com
2.7 本组8例骨转移中，5例采用骨膦(氯甲双磷酸盐Bonefos)治疗，疼痛症状明显减轻3例，有效1例，无效1例。双磷酸盐可延缓骨损害的进展和防止新的骨损害，还能加快修复，缓解骨痛，可明显提高患者生活质量。
参考文献
1 Clifford A,Hudis MD.Dose-Dense adjuvant Chemo for node+breast Cancer.Oncology News,1997∶11
2 李孟军.哨兵淋巴结活检对乳腺癌的分期.国外医学，1999，26(3)∶174
3 Bajetta E,et al.Endocrine trial comparing 0.5 and 2.5mg of letrozole i n postmenopausal patients with advanced breast cancer (ABC).Prol Asco,1998,17∶2 29a
4 Swain S,et al.Phase Ⅱ trial of Paclitaxel as first line chemotherapy for metastatic breast Cancer.Proc AM Soc Clin Oncol,1995,14∶132
(1998年8月23日收稿), 百拇医药
单位：苏州市第二人民医院肿瘤外科，苏州，215002
关键词：乳腺癌；复发性和转移性；综合治疗
苏州医学院学报991220 摘要 目的 观察综合治疗对复发性和转移性乳腺癌的效果。方法 对22例复发性和转移性乳腺癌行再次手术和放疗、化疗、内分泌综合治疗。结果 随访4～48个月，完全缓解(CR)8例，部份缓解(PR)7例。总有效率67%。结论 综合治疗，特别是一些新的化疗和内分泌药物对复发性和转移性乳腺癌似有较好疗效。
中图法分类 R737.905
A Clinical Study of Combined Treatment of Recurrence
or Metastatic Breast Cancer
, http://www.100md.com
Wang Jianzhong
(Suzhou No.2 Hospital,Suzhou,215002)
Abstract Objective To observe the efficacy or combined treatme nt for recurrence or metastatic breast cancer.Methods One hundr ed and ninety-seven patients with operable breast cancer were treated from 1993 to 1998.In 22 patients of them recurrence or other organ metastasis occurred lu ng,liver, bone.To observe the efficacy of combined treatment with re-operation, chemotherapy ,radiotheray,hormonal therapy,new chemotherapy drugs (Taxol、Furtulon) and new e ndocrine drugs (Formestane,Letrozole).Results Follow-up was from four month to forty-eight month.Complete response (CR) occurred in 8 cases (in cluding 6 patients who were operated for recurrence lesion and 2 cases were lung metastasis).Partial response (PR) occurred 7 cases.The response rate was 67%.Conclusion The combined treatment (specially new chemotherapy drugs and hormonal drugs) was effective in the treatment of recurrence or metastatic breast cacer.
, 百拇医药
Key words breast cancer; recurrence and metastasis; combined tr eatment
乳腺癌是常见恶性肿瘤，在我国居女性恶性肿瘤第2位，资料表明全世界每年约140万妇女发生乳腺癌，60万妇女死于该病，且有增长趋势。我院1993年～1998年间行乳腺癌手术197例，其中22例术后局部复发或远处转移，对此作一重点介绍。
1 临床资料
1.1 一般资料：22例均为女性，年龄31～85岁，平均49岁。第1次手术前已发现有转移4例(肺和骨转移各2例)。首次手术后发现局部复发或锁骨下、腋静脉周围肿块8例、发现远处脏器转移10例。治疗前均经体格检查或B超、胸片、CT、ECT、骨骼摄片和放射免疫测定证实。其中1年内肿瘤复发或转移5例，2年内10例，3年7例。
1.2 第1次手术情况：2例行乳腺单纯切除，20例行乳腺癌根治术。术后均用过化疗，如CMF方案(CTX、MTX、5-Fu)或FAC(5-Fu、ADM、CTX)6～12个疗程，并服用三苯氧胺(10mg，每天2次)2年左右，4例术后曾行术野放疗。根据国际抗癌联盟(UICC)TNM分期，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。T219例，T33例。
, 百拇医药
1.3 病理报告：肺转移5例，其中浸润性导管癌3例，浸润癌2例。肝转移2例，为浸润癌。7例骨转移中，浸润性导管癌5例，浸润癌、Paget病各1例。局部复发8例中，浸润性导管癌6例，浸润癌2例。22例术后病理标本均有淋巴结转移2～10枚不等。
1.4 治疗方法：局部复发者均再次手术，切除复发灶。有2例复发灶与锁骨下静脉粘连，行复发灶、肿大淋巴结、部分血管管壁切除(en-bloc)，血管修补或吻合术。局部复发和骨转移患者术后均行放疗。骨转移者加用骨膦300mg+生理盐水500ml，共5天(每次滴注时间至少4h)，自第6天起口服骨膦胶囊，每天2次，每次3粒(每粒400mg)，共16天。22例都进行化疗，其中16例用CMF或CAF方案。6例加用二线药物，其中4例泰素(Taxol)180～240mg+5%葡萄糖500ml/第1天，静滴3h以上，阿霉素(ADM)40mg+生理盐水20ml/第1天静注，3周后重复，共3～4次。2例应用泰素180～240mg+5%葡萄糖500ml/第1天静滴，氟铁龙(Furtalon)400mg，每天2或3次口服，连服21天，休1周再服用，共用3～4个疗程。内分泌治疗，全组病人均服用三苯氧胺10mg，每天2次。其中4例绝经后患者，因服用三苯氧胺超过2年，效果不明显，而改用来曲唑(Letrozole)2.5mg/天，共服4～6周。
, 百拇医药
1.5 结果：本组采用综合治疗后，骨痛、咳嗽、咳痰、咳血、患肢水肿等症状均有不同程度缓解。2例肺转移经加用泰素方案后(泰素+阿霉素和泰素+氟铁龙各1例)，肺部转移灶消退达1年左右。1年内死亡4例(肝转移2例，骨转移和肺转移各1例)，2年内死亡8例，其余患者现都健在。详见附表。
附表 22例综合治疗的结果 病变情况
n
完全缓解
部分缓解
无变化
进展
肺转移
肝转移
, http://www.100md.com 骨转移
局部复发
合 计
5
2
7
8
22
2
6
8(36%)
1
5
1
, http://www.100md.com
7(32%)
2
1
2
1
6(27%)
1
1(5%)
2 讨论
2.1 乳腺癌的治疗首选仍是手术切除，根据病理情况决定手术方式。术后复发，不论是切口周围还是锁骨下区或腋下淋巴结转移尽量争取再次手术。切除第1次手术复发病灶，辅以综合治疗，可取得较好疗效。本组8例局部复发者都按上述方案进行，结果较满意。
, 百拇医药 2.2 腋淋巴结清扫术：全组均属Ⅱ～Ⅳ期。统计我院197例乳腺癌手术中176例均属Ⅱ期以上，均行乳腺癌根治术和腋淋巴结清扫(ALND)，术后根据淋巴结的病理报告，再决定放、化疗方案。近年国外提出哨兵淋巴结活检(Sentinal node biopsy,SNB)[2]，即将99mTc胶体硫37MBq溶于4ml盐水中，直接注入肿瘤或肿瘤周围，注射后45min，应用Y计数器探测，发现阳性哨兵淋巴结，用小切口取出作HE染色病理检查，其敏感性约为93%左右。哨兵淋巴结是乳腺癌首先转移的淋巴结，根据SNB结果决定是否行ALND。
2.3 切口的选择：我们比较了根治术的纵形切口和横(椭圆)形切口。发现后者无皮瓣坏死，不需植皮。而前者皮瓣坏死率约10%。横(椭圆)形切口有如下优点：①皮瓣上下对拢的余地大，张力小，坏死率低。②切口疤痕隐蔽。③创面暴露足够，可以彻底清扫锁骨下和腋窝淋巴结。
2.4 放疗：本组局部复发的8例再手术后均行放疗，以控制再复发。一般照射剂量为60～80Gy。放疗对骨转移疼痛迅速有效，本组7例有5例行放疗，根据骨痛情况用量为10～50Gy/1～5周。
, http://www.100md.com
2.5 化疗：本组都用联合化疗，方案为CMF(CTX、MTX、5-Fu)或FAC(5-Fu、ADM、CTX)。部份患者采用泰素+阿霉素或泰素+氟铁龙。有1例肺转移，用泰素+阿霉素3个疗程，双肺部转移灶消退达1年，1例肺转移用泰素+氟铁龙，肺部病灶消失14个月又复发，现仍在治疗中。泰素是通过稳定微管系统，阻止其解聚，从而使微管失去正常功能，并可作为细胞有丝分裂的抑制剂，阻断细胞分裂的G2和M期[3，4]，据介绍疗效可达80%以上。但少数患者可发生严重过敏反应，如重度呼吸困难、低血压休克等。我们应用时加用抗过敏方案，无1例发生过敏反应或其他不适。方案为：5%葡萄糖250ml+雷尼替丁0.4g静滴，地塞米松20mg静推，非那更25mg肌注，均在化疗前0.5h应用，尔后5%葡萄糖500ml+泰素180～240mg静滴3h以上，生理盐水40ml+阿霉素40mg静推，3周1次，共用3个疗程，静滴药物时有条件可用脉氧仪监护血压、脉搏。
2.6 内分泌治疗：激素受体阳性往往表明对内分泌治疗有良好反应，肿瘤激素受体阳性患者50%有效；如雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)都阳性，则80%有效；如激素受体阴性仅10%有效。绝经后，骨转移或软组织转移内分泌治疗疗效更好，以往采用的卵巢切除术、肾上腺切除术和垂体切除术，现已被简单安全的抗雌激素类药物如三苯氧胺、甲孕酮、甲地孕酮和芬香化酶抑制剂氨鲁米特(AG)所替代。本组患者均常规服用三苯氧胺10mg，每天2次，连续2年以上。据报道，连续服用5年以上可降低复发率。氨鲁米特(AG)的客观缓解率与肾上腺或垂体切除、抗雌激素类和大剂量孕激素相似。三苯氧胺治疗有效的患者，如复发改用氨鲁米特治疗，据介绍50%的复发灶有缩小可能(500～1000mg氨鲁米特加氢化可的松30～40mg口服，可减少副作用)。近年又介绍新的芳香化酶抑制剂如福美坦(Formestane)、瑞宁得(Anastrozole)和来曲唑，都有减少雌激素的合成作用，用0.5～5mg来曲唑治疗，能使血清雌激素水平降低75%～95%[3]。本组2例骨转移和2例肺转移患者，服用来曲唑2.5mg/d，1个疗程4～6周，骨痛症状明显减轻，肺转移灶明显减少。来曲唑比氨鲁米特和孕激素的疗效和耐受性更好，颇适于绝经后转移性乳腺癌患者，作为二线治疗药物，本组病例少，有待进一步验证。
, http://www.100md.com
2.7 本组8例骨转移中，5例采用骨膦(氯甲双磷酸盐Bonefos)治疗，疼痛症状明显减轻3例，有效1例，无效1例。双磷酸盐可延缓骨损害的进展和防止新的骨损害，还能加快修复，缓解骨痛，可明显提高患者生活质量。
参考文献
1 Clifford A,Hudis MD.Dose-Dense adjuvant Chemo for node+breast Cancer.Oncology News,1997∶11
2 李孟军.哨兵淋巴结活检对乳腺癌的分期.国外医学，1999，26(3)∶174
3 Bajetta E,et al.Endocrine trial comparing 0.5 and 2.5mg of letrozole i n postmenopausal patients with advanced breast cancer (ABC).Prol Asco,1998,17∶2 29a
4 Swain S,et al.Phase Ⅱ trial of Paclitaxel as first line chemotherapy for metastatic breast Cancer.Proc AM Soc Clin Oncol,1995,14∶132
(1998年8月23日收稿), 百拇医药