高血压脑出血术后多器官功能障碍综合征36例分析
作者：杨旭明
单位：高邮市人民医院神经外科，江苏高邮，225600
关键词：脑出血；多器官功能障碍综合征；高血压；老年人
苏州医学院学报991242 摘要 分析高血压脑出血术后并发多器官功能障碍综合征(MODS)36例。结果表明其MODS发生率高，受累器官多，病死率高。认为高血压脑出血除采用积极有效的手术治疗外，应加强对机体其它重要脏器功能的监测，尽早防治MODS的发生。并对该病的特点、发病机制及MODS的防治进行讨论。
中图法分类 R651.1106
高血压脑出血是老年人致死的主要原因之一，尽管现在采用外科治疗，其病死率仍很高。老年人生理功能老化，免疫功能低下，抗病能力差，伴随器质性疾病多，当高血压脑出血后，特别是手术创伤后易出现并发症，尤其是并发多器官功能障碍综合征(MODS)。我科1993年～1997年手术治疗老年高血压脑出血77例中，36例并发MODS，分析如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料：男20例，女16例，年龄60～82岁，平均68.7岁。既往有高血压病史30例，冠心病史4例，慢性支气管炎史6例，糖尿病史1例。起病血压升高27例，入院体检和实验室检查均无心、肺、肾、代谢等功能衰竭表现。并注意把脑出血后(不包括中枢神经系统衰竭)同时或相继出现2个或2个以上脏器功能障碍定为脑出血并发MODS。诊断参照文献[1]标准。
1.2 主要临床表现：意识状况(按Glasgow计分法)3～5分11例，6～9分16例，10～12分9例。入院时体温>39℃8例，血压24～32/14～20kPa17例，呼吸35～40次/min9例，5～7次/min6例，有偏瘫与反射亢进、病理反射阳性20例。一侧瞳孔散大者10例，双侧散大者1例。
1.3 头部CT：均在起病6～72h内检查。血肿部位：壳核24例(其中破入脑室6例)，皮层下白质内9例，丘脑3例(均破入脑室)。血肿量20～60ml。
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1.4 手术情况：发病后7h内手术4例，7～12内手术9例，12～24h手术13例，2～3天手术9例，3天以后手术3例。手术方法：11例脑疝及中线偏移大的患者均开颅清除血肿同时行去骨瓣减压术，8例小骨窗开颅清除血肿，14例钻颅血肿腔引流同时灌注尿激酶，3例单纯脑室外引流。
1.5 术后脏器衰竭：本组均有脑功能衰竭，为便于分析将脑除外。36例共有98个脏器发生功能不全，以肺功能不全最多达29例，而且出现最早；其次是循环系统与消化系统，分别为24例和23例；肾脏19例，代谢功能不全1例，肝功能不全2例，平均每例脏器功能不全2.72个。36例中死亡29例(80.6%)，好转4例，痊愈3例。其中2个脏器功能不全19例中，死亡13例，存活6例；3个脏器功能不全11例中，死亡10例，存活1例；4个脏器功能不全6例均死亡。
2 讨论
本组老年患者长期患高血压，全身器官的小动脉有不同程度的硬化改变，造成其供血障碍，加上随年龄的增长，各器官功能衰竭，再有一些慢性疾病，使得一些重要器官的功能存在着潜在的功能不全，达到功能衰竭的临界状态，成为发生MODS的基础。
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高血压脑出血的部位和量的大小与MODS的发生关系密切[2]，尤其当病变影响丘脑下部，植物神经和内分泌功能明显障碍时，MODS在所难免，可引起中枢性肺水肿、应激性溃疡[3]；当杏仁核损害时，心电图有明显改变，造成脑源性心脏损害。另颅内压持续升高，植物神经功能紊乱，机体内重要脏器血管收缩发生微循环障碍，肾衰发生率亦颇高[4]。脑内血肿可同时或相继造成一些器官的损害。
脑卒中的老年患者血清可溶性白细胞介素2受体及T细胞亚群水平变化证实免疫功能低下和紊乱也是老年脑出血导致MODS的重要原因之一[5]。
脑出血、脑水肿颅高压是诱发老人MODS的重要因素，故应积极处理脑衰竭，力争早期手术，迅速而有效地降低颅内压，尽量用简单的麻醉及手术方法，术后加强支持疗法，正确使用抗生素，保肝护肾，控制甘露醇的剂量，调整免疫功能，悉心专科护理，严密观察病情变化，加强对MODS动态监测，包括生命体征、颅内压、ECG、水电解质酸碱平衡，血气分析，肝肾功能，凝血参数，一旦出现某个脏器功能不全，立即应用紧急措施，中断MODS的连锁反应。总之，提高外科技术和加强脏器功能不全的防治是提高老年高血压脑出血手术效果的重要环节。
, 百拇医药
参考文献
1 王士雯，牟善初.老年多器官衰竭的定义，诊断标准和分型的初步探讨.中国人民解放军军医进修学院学报，1990，11(2)∶193
2 郭洪志，等.合并多器官功能衰竭的急性脑血管病患者神经内分泌的改变，中风与神经疾病杂志，1997，14(5)∶305
3 赵明伦.脑血管病的抢救与康复.北京∶人民卫生出版社，1993∶220～223.
4 汤先镗，张仲华.261例老年人急性脑血管病并发急性肾衰临床分析.中华老年医学杂志，1992，11(2)∶103
5 方桂远，等.老年急性脑血管病合并多器官功能衰竭患者sIL-2R和T细胞亚群的测定.中风与神经疾病杂志，1997，14(5)∶276
(1999年6月25日收稿), 百拇医药
单位：高邮市人民医院神经外科，江苏高邮，225600
关键词：脑出血；多器官功能障碍综合征；高血压；老年人
苏州医学院学报991242 摘要 分析高血压脑出血术后并发多器官功能障碍综合征(MODS)36例。结果表明其MODS发生率高，受累器官多，病死率高。认为高血压脑出血除采用积极有效的手术治疗外，应加强对机体其它重要脏器功能的监测，尽早防治MODS的发生。并对该病的特点、发病机制及MODS的防治进行讨论。
中图法分类 R651.1106
高血压脑出血是老年人致死的主要原因之一，尽管现在采用外科治疗，其病死率仍很高。老年人生理功能老化，免疫功能低下，抗病能力差，伴随器质性疾病多，当高血压脑出血后，特别是手术创伤后易出现并发症，尤其是并发多器官功能障碍综合征(MODS)。我科1993年～1997年手术治疗老年高血压脑出血77例中，36例并发MODS，分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：男20例，女16例，年龄60～82岁，平均68.7岁。既往有高血压病史30例，冠心病史4例，慢性支气管炎史6例，糖尿病史1例。起病血压升高27例，入院体检和实验室检查均无心、肺、肾、代谢等功能衰竭表现。并注意把脑出血后(不包括中枢神经系统衰竭)同时或相继出现2个或2个以上脏器功能障碍定为脑出血并发MODS。诊断参照文献[1]标准。
1.2 主要临床表现：意识状况(按Glasgow计分法)3～5分11例，6～9分16例，10～12分9例。入院时体温>39℃8例，血压24～32/14～20kPa17例，呼吸35～40次/min9例，5～7次/min6例，有偏瘫与反射亢进、病理反射阳性20例。一侧瞳孔散大者10例，双侧散大者1例。
1.3 头部CT：均在起病6～72h内检查。血肿部位：壳核24例(其中破入脑室6例)，皮层下白质内9例，丘脑3例(均破入脑室)。血肿量20～60ml。
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1.4 手术情况：发病后7h内手术4例，7～12内手术9例，12～24h手术13例，2～3天手术9例，3天以后手术3例。手术方法：11例脑疝及中线偏移大的患者均开颅清除血肿同时行去骨瓣减压术，8例小骨窗开颅清除血肿，14例钻颅血肿腔引流同时灌注尿激酶，3例单纯脑室外引流。
1.5 术后脏器衰竭：本组均有脑功能衰竭，为便于分析将脑除外。36例共有98个脏器发生功能不全，以肺功能不全最多达29例，而且出现最早；其次是循环系统与消化系统，分别为24例和23例；肾脏19例，代谢功能不全1例，肝功能不全2例，平均每例脏器功能不全2.72个。36例中死亡29例(80.6%)，好转4例，痊愈3例。其中2个脏器功能不全19例中，死亡13例，存活6例；3个脏器功能不全11例中，死亡10例，存活1例；4个脏器功能不全6例均死亡。
2 讨论
本组老年患者长期患高血压，全身器官的小动脉有不同程度的硬化改变，造成其供血障碍，加上随年龄的增长，各器官功能衰竭，再有一些慢性疾病，使得一些重要器官的功能存在着潜在的功能不全，达到功能衰竭的临界状态，成为发生MODS的基础。
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高血压脑出血的部位和量的大小与MODS的发生关系密切[2]，尤其当病变影响丘脑下部，植物神经和内分泌功能明显障碍时，MODS在所难免，可引起中枢性肺水肿、应激性溃疡[3]；当杏仁核损害时，心电图有明显改变，造成脑源性心脏损害。另颅内压持续升高，植物神经功能紊乱，机体内重要脏器血管收缩发生微循环障碍，肾衰发生率亦颇高[4]。脑内血肿可同时或相继造成一些器官的损害。
脑卒中的老年患者血清可溶性白细胞介素2受体及T细胞亚群水平变化证实免疫功能低下和紊乱也是老年脑出血导致MODS的重要原因之一[5]。
脑出血、脑水肿颅高压是诱发老人MODS的重要因素，故应积极处理脑衰竭，力争早期手术，迅速而有效地降低颅内压，尽量用简单的麻醉及手术方法，术后加强支持疗法，正确使用抗生素，保肝护肾，控制甘露醇的剂量，调整免疫功能，悉心专科护理，严密观察病情变化，加强对MODS动态监测，包括生命体征、颅内压、ECG、水电解质酸碱平衡，血气分析，肝肾功能，凝血参数，一旦出现某个脏器功能不全，立即应用紧急措施，中断MODS的连锁反应。总之，提高外科技术和加强脏器功能不全的防治是提高老年高血压脑出血手术效果的重要环节。
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参考文献
1 王士雯，牟善初.老年多器官衰竭的定义，诊断标准和分型的初步探讨.中国人民解放军军医进修学院学报，1990，11(2)∶193
2 郭洪志，等.合并多器官功能衰竭的急性脑血管病患者神经内分泌的改变，中风与神经疾病杂志，1997，14(5)∶305
3 赵明伦.脑血管病的抢救与康复.北京∶人民卫生出版社，1993∶220～223.
4 汤先镗，张仲华.261例老年人急性脑血管病并发急性肾衰临床分析.中华老年医学杂志，1992，11(2)∶103
5 方桂远，等.老年急性脑血管病合并多器官功能衰竭患者sIL-2R和T细胞亚群的测定.中风与神经疾病杂志，1997，14(5)∶276
(1999年6月25日收稿), 百拇医药