贴片法鼓膜修补术后鼓膜愈合的影响因素
作者：蒋守平 倪关森
单位：蒋守平 (苏州市第四人民医院耳鼻咽喉科，苏州，215001)；倪关森(上海市第四人民医院耳鼻咽喉科)
关键词：贴片法鼓膜修补；影响因素
苏州医学院学报991253 摘要 为了探索贴片法鼓膜修补术影响愈合的因素，将98例患者随机分为两组，作对照研究。结果处理组(应用针刺法)愈合率达96%，对照组(应用烧灼法)愈合率仅81%，差异显著(P<0.05)；穿孔原因和年龄两大因素对鼓膜愈合也有非常显著的影响(P<0.01)，但无交互作用。说明在贴片法修补鼓膜穿孔中慎用或不用三氯醋酸烧灼是提高愈合率的有效方法，三氯醋酸烧灼、鼓膜穿孔原因和患者年龄都是影响愈合的因素。
中图法分类 R764.92
虽然现代耳外科显微手术修补鼓膜穿孔之疗效已达95%左右[1]，但贴片法鼓膜修补术只需在门诊即可施行，故仍深受患者欢迎[2]，然而其愈合率一直在60%～80%间徘徊[3]。耳科工作者虽不断改进方法以期提高疗效，结果总还不尽人意[4]。作者在实践中发现，传统的三氯醋酸烧灼后贴片(简称烧灼法)的疗效明显不如不用三氯醋酸烧灼，而只用针刺刺激和贴片者(简称针刺法)。针刺法使疗程缩短而又提高愈合率。为使贴片法鼓膜修补术更好地发挥临床作用，我们于1993年～1997年，选择部分患者作对照研究，进一步探讨影响鼓膜愈合的因素。
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1 临床资料
1.1 病例：门诊鼓膜紧张部穿孔患者98例，其中男44例，女54例，年龄6～79岁。根据穿孔原因分为外伤性穿孔组、外伤性穿孔伴继发性感染组(外伤伴感染组)、急慢性中耳炎组(中耳炎组)；再按年龄分为低龄组(6～35岁)、中龄组(36～50岁)、高龄组(51岁)。最后随机分为对照组(烧灼法)和处理组(针刺法)。98例患者年龄、穿孔和分组情况见表1。
表1 98例患者年龄、鼓膜穿孔和分组情况 方法
性别
平均年龄
(岁)
平均穿孔大小
(mm)
, 百拇医药
穿孔原因
年龄
男
女
外伤性
外伤伴感染
中耳炎
低龄
中龄
高龄
烧灼法
针刺法
20
, 百拇医药 24
27
27
40.03
43.53
3.77
4.08
14
15
13
10
20
26
12
, 百拇医药
15
20
17
15
19
为便于观察和测量计算，要求穿孔>2.5mm；其次为了减少鼓膜自愈倾向的影响，要求外伤性穿孔2周以上且无缩小倾向；急慢性中耳炎鼓膜穿孔1年以上且干耳2周以上。
1.2 方法：
1.2.1 贴片法修补术：对照组用传统的贴片方法，先以表面麻醉剂(如鲍宁合剂等)敷涂鼓膜，再以50%三氯醋酸烧灼鼓膜穿孔缘上皮，继以5%硼酸尿素棉片覆盖于鼓膜穿孔之上，刺激其生长修复，即烧灼法；处理组只用针刺和贴片，不用三氯醋酸烧灼。首次先用0.1%新洁尔灭酊棉球清洁外耳道，再用2%利多卡因液2～4ml作外耳道浸润麻醉，继之用尖针在鼓膜残边上刺挑除去上皮形成血面，最后覆盖上5%硼酸尿素棉片刺激其生长修复，嘱患者每日2次向棉片上滴入5%硼酸尿素液，每周复查1次。如穿孔未闭合，可再行刺挑并贴片，穿孔缩小至1mm左右时，隔天复查，直至穿孔愈合。再刺挑时可不上麻醉。修复后1周复查听力。
, 百拇医药
1.2.2 观察指标：疗程(从治疗开始到穿孔全部闭合的天数)；刺激次数：再生速度(鼓膜每再生1mm所需时间，以mm/d表示)；刺激反应(每次刺激后鼓膜再生能力)。
1.2.3 统计学方法：x2检验t检验，相关和回归分析，析因分析。
1.3 结果：
1.3.1 愈合率比较：对照组47例中，未愈合9例，其中4例穿孔反较术前扩大，3例穿孔缩小至2mm左右时不再进一步闭合，2例穿孔保持原来大小。愈合率为81%。处理组51例中，2例未能愈合，1例为过敏体质，贴片后耳道分泌物流淌不止，鼓岬粘膜水肿，1例因锤骨柄脐部紧贴鼓岬，再生膜与鼓岬发生粘连而告失败。愈合率为96%。两组愈合率有显著差别(P<0.05)。
1.3.2鼓膜愈合情况：两组在疗程、刺激次数、再生速度和刺激反应等方面的分析比较见表2。对处理组穿孔大小与愈合时间进行相关分析，结果两者虽呈正相关，但相关不密切(r=0.54，P<0.01)，其直线回归方程：Y=-8.662+7.055X。表2 两组疗程、刺激次数、刺激反应和再生速度比较 观察指标
, 百拇医药
对照组
处理组
疗程(d)
33.78±18.93
21.9±16.84**
再生速度(mm/d)
8.68±2.70
5.14±3.37**
刺激次数
4.12±2.70
2.76±1.98**
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刺激反应(mm/次)
1.06±0.60
1.97±0.87**
**与对照组比较，P<0.01
1.3.3 穿孔原因和年龄对鼓膜愈合的影响：对处理组进行两因素析因分析，结果显示，穿孔原因和年龄对鼓膜愈合存在非常明显的影响，以疗程为例，见表3。外伤性穿孔愈合最快，中耳炎穿孔愈合最慢，外伤性穿孔伴感染介于两者之间；低龄组愈合最快，中龄组其次，高龄组最慢。两者无交互作用。
表3 疗程的穿孔原因和年龄因素方差分析 变异来源
SS
V
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MS
P值
总 变 异
7951
原因因素A
1159
2
579.32
<0.01
年龄因素B
2350
2
1175.2
, 百拇医药
<0.01
交互影响A×B
708.9
4
177.22
>0.05
误 差B
3697
40
92.424
误 差B
4405.9
44
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100.13
2 讨论
鼓膜穿孔的修补方法有多种，经过不懈努力，疗效也在不断提高，但无论是外贴法、内贴法或夹层法，均需住院及具备如显微镜等大型手术设施才能进行，尤其对农村患者而言，治疗面受到限制。故简便、有效、经济的贴片修补法依然有着很好的应用前景。然而，我们在临床中发现不少病例在用三氯醋酸烧灼法后其鼓膜穿孔不仅未缩小反而更加扩大，更为不良的后果是穿孔边缘有疤痕组织形成而使修补失败。国外学者早就指出，要十分小心地使用三氯醋酸进行烧灼，因其有强烈的渗透扩散及腐蚀作用，使用不当，将会对中耳甚至内耳造成损害及形成疤痕；更有甚者，在应用三氯醋酸对鼓膜进行烧灼后而不作任何清洗就直接贴上棉片，则损害时间更长，程度更重，成功率也就更低；而且还应注意到，鼓膜表面麻醉剂如鲍宁合剂中的石炭酸，同样也对组织具有腐蚀破坏作用。
人耳鼓膜具有较强的再生能力，一般外伤性鼓膜小穿孔都可自行愈合；较大穿孔，由于上皮细胞生长速度快于纤维层，使上皮长入穿孔缘内侧，致使穿孔不能愈合，穿孔超过2周者更是如此。这种鼓膜紧张部穿孔，只要将穿孔缘上皮去除，一般均能良好愈合。在此过程中，物理因素、生物因素、化学因素等均可产生损伤因子而成为刺激再生的激发因素。
, 百拇医药
机械性针刺、轻度充血性炎症、一定浓度的化学物质刺激(如5%硼酸尿素或其他某些药物棉片贴敷穿孔)，均是激发再生活动的、良性的、温和的始动因子。而化脓性炎症、高浓度化学物质(如50%三氯醋酸)等恶性的、强烈的刺激则既使损伤作用大于再生作用，还形成疤痕，导致鼓膜再生的阻碍和破坏。由此，我们认为在鼓膜贴片修补治疗中针刺法是安全有效的，而烧灼法则应予以屏弃。且本文两组疗效比较，针刺法亦明显优于烧灼法。
此外，我们还观察到患者年龄的大小会影响到鼓膜再生的快慢，这与一般生物学观察相符合，但并不能认为高龄者即不能作针刺法修复，只是其修复过程相对要长一些。
针刺法主要适用于鼓膜中小穿孔(<5mm)的修补治疗，如系鼓膜大穿孔乃至鼓膜残边缺如者，应采用显微手术修补为好。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝，著.实用耳鼻咽喉科学.北京∶人民卫生出版社，1998∶883
, 百拇医药
2 陈 明，等.自制耳用药膜治疗干性穿孔临床观察.临床耳鼻咽喉杂志，1995，9∶2
3 Lee AJ，et al.Repair of chronic tympanic membrane perforations using c pidermal growth factoy.progress toward clinical application.Am J Otol,1984,15(1) ∶10
4 Mark A，et al.The effects of keratinocyte growth factor on healing of tympanic membrane perforations.Larngoscope,1996,106∶208
(1999年8月30日收稿), 百拇医药
单位：蒋守平 (苏州市第四人民医院耳鼻咽喉科，苏州，215001)；倪关森(上海市第四人民医院耳鼻咽喉科)
关键词：贴片法鼓膜修补；影响因素
苏州医学院学报991253 摘要 为了探索贴片法鼓膜修补术影响愈合的因素，将98例患者随机分为两组，作对照研究。结果处理组(应用针刺法)愈合率达96%，对照组(应用烧灼法)愈合率仅81%，差异显著(P<0.05)；穿孔原因和年龄两大因素对鼓膜愈合也有非常显著的影响(P<0.01)，但无交互作用。说明在贴片法修补鼓膜穿孔中慎用或不用三氯醋酸烧灼是提高愈合率的有效方法，三氯醋酸烧灼、鼓膜穿孔原因和患者年龄都是影响愈合的因素。
中图法分类 R764.92
虽然现代耳外科显微手术修补鼓膜穿孔之疗效已达95%左右[1]，但贴片法鼓膜修补术只需在门诊即可施行，故仍深受患者欢迎[2]，然而其愈合率一直在60%～80%间徘徊[3]。耳科工作者虽不断改进方法以期提高疗效，结果总还不尽人意[4]。作者在实践中发现，传统的三氯醋酸烧灼后贴片(简称烧灼法)的疗效明显不如不用三氯醋酸烧灼，而只用针刺刺激和贴片者(简称针刺法)。针刺法使疗程缩短而又提高愈合率。为使贴片法鼓膜修补术更好地发挥临床作用，我们于1993年～1997年，选择部分患者作对照研究，进一步探讨影响鼓膜愈合的因素。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 病例：门诊鼓膜紧张部穿孔患者98例，其中男44例，女54例，年龄6～79岁。根据穿孔原因分为外伤性穿孔组、外伤性穿孔伴继发性感染组(外伤伴感染组)、急慢性中耳炎组(中耳炎组)；再按年龄分为低龄组(6～35岁)、中龄组(36～50岁)、高龄组(51岁)。最后随机分为对照组(烧灼法)和处理组(针刺法)。98例患者年龄、穿孔和分组情况见表1。
表1 98例患者年龄、鼓膜穿孔和分组情况 方法
性别
平均年龄
(岁)
平均穿孔大小
(mm)
, 百拇医药
穿孔原因
年龄
男
女
外伤性
外伤伴感染
中耳炎
低龄
中龄
高龄
烧灼法
针刺法
20
, 百拇医药 24
27
27
40.03
43.53
3.77
4.08
14
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13
10
20
26
12
, 百拇医药
15
20
17
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19
为便于观察和测量计算，要求穿孔>2.5mm；其次为了减少鼓膜自愈倾向的影响，要求外伤性穿孔2周以上且无缩小倾向；急慢性中耳炎鼓膜穿孔1年以上且干耳2周以上。
1.2 方法：
1.2.1 贴片法修补术：对照组用传统的贴片方法，先以表面麻醉剂(如鲍宁合剂等)敷涂鼓膜，再以50%三氯醋酸烧灼鼓膜穿孔缘上皮，继以5%硼酸尿素棉片覆盖于鼓膜穿孔之上，刺激其生长修复，即烧灼法；处理组只用针刺和贴片，不用三氯醋酸烧灼。首次先用0.1%新洁尔灭酊棉球清洁外耳道，再用2%利多卡因液2～4ml作外耳道浸润麻醉，继之用尖针在鼓膜残边上刺挑除去上皮形成血面，最后覆盖上5%硼酸尿素棉片刺激其生长修复，嘱患者每日2次向棉片上滴入5%硼酸尿素液，每周复查1次。如穿孔未闭合，可再行刺挑并贴片，穿孔缩小至1mm左右时，隔天复查，直至穿孔愈合。再刺挑时可不上麻醉。修复后1周复查听力。
, 百拇医药
1.2.2 观察指标：疗程(从治疗开始到穿孔全部闭合的天数)；刺激次数：再生速度(鼓膜每再生1mm所需时间，以mm/d表示)；刺激反应(每次刺激后鼓膜再生能力)。
1.2.3 统计学方法：x2检验t检验，相关和回归分析，析因分析。
1.3 结果：
1.3.1 愈合率比较：对照组47例中，未愈合9例，其中4例穿孔反较术前扩大，3例穿孔缩小至2mm左右时不再进一步闭合，2例穿孔保持原来大小。愈合率为81%。处理组51例中，2例未能愈合，1例为过敏体质，贴片后耳道分泌物流淌不止，鼓岬粘膜水肿，1例因锤骨柄脐部紧贴鼓岬，再生膜与鼓岬发生粘连而告失败。愈合率为96%。两组愈合率有显著差别(P<0.05)。
1.3.2鼓膜愈合情况：两组在疗程、刺激次数、再生速度和刺激反应等方面的分析比较见表2。对处理组穿孔大小与愈合时间进行相关分析，结果两者虽呈正相关，但相关不密切(r=0.54，P<0.01)，其直线回归方程：Y=-8.662+7.055X。表2 两组疗程、刺激次数、刺激反应和再生速度比较 观察指标
, 百拇医药
对照组
处理组
疗程(d)
33.78±18.93
21.9±16.84**
再生速度(mm/d)
8.68±2.70
5.14±3.37**
刺激次数
4.12±2.70
2.76±1.98**
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刺激反应(mm/次)
1.06±0.60
1.97±0.87**
**与对照组比较，P<0.01
1.3.3 穿孔原因和年龄对鼓膜愈合的影响：对处理组进行两因素析因分析，结果显示，穿孔原因和年龄对鼓膜愈合存在非常明显的影响，以疗程为例，见表3。外伤性穿孔愈合最快，中耳炎穿孔愈合最慢，外伤性穿孔伴感染介于两者之间；低龄组愈合最快，中龄组其次，高龄组最慢。两者无交互作用。
表3 疗程的穿孔原因和年龄因素方差分析 变异来源
SS
V
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MS
P值
总 变 异
7951
原因因素A
1159
2
579.32
<0.01
年龄因素B
2350
2
1175.2
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<0.01
交互影响A×B
708.9
4
177.22
>0.05
误 差B
3697
40
92.424
误 差B
4405.9
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100.13
2 讨论
鼓膜穿孔的修补方法有多种，经过不懈努力，疗效也在不断提高，但无论是外贴法、内贴法或夹层法，均需住院及具备如显微镜等大型手术设施才能进行，尤其对农村患者而言，治疗面受到限制。故简便、有效、经济的贴片修补法依然有着很好的应用前景。然而，我们在临床中发现不少病例在用三氯醋酸烧灼法后其鼓膜穿孔不仅未缩小反而更加扩大，更为不良的后果是穿孔边缘有疤痕组织形成而使修补失败。国外学者早就指出，要十分小心地使用三氯醋酸进行烧灼，因其有强烈的渗透扩散及腐蚀作用，使用不当，将会对中耳甚至内耳造成损害及形成疤痕；更有甚者，在应用三氯醋酸对鼓膜进行烧灼后而不作任何清洗就直接贴上棉片，则损害时间更长，程度更重，成功率也就更低；而且还应注意到，鼓膜表面麻醉剂如鲍宁合剂中的石炭酸，同样也对组织具有腐蚀破坏作用。
人耳鼓膜具有较强的再生能力，一般外伤性鼓膜小穿孔都可自行愈合；较大穿孔，由于上皮细胞生长速度快于纤维层，使上皮长入穿孔缘内侧，致使穿孔不能愈合，穿孔超过2周者更是如此。这种鼓膜紧张部穿孔，只要将穿孔缘上皮去除，一般均能良好愈合。在此过程中，物理因素、生物因素、化学因素等均可产生损伤因子而成为刺激再生的激发因素。
, 百拇医药
机械性针刺、轻度充血性炎症、一定浓度的化学物质刺激(如5%硼酸尿素或其他某些药物棉片贴敷穿孔)，均是激发再生活动的、良性的、温和的始动因子。而化脓性炎症、高浓度化学物质(如50%三氯醋酸)等恶性的、强烈的刺激则既使损伤作用大于再生作用，还形成疤痕，导致鼓膜再生的阻碍和破坏。由此，我们认为在鼓膜贴片修补治疗中针刺法是安全有效的，而烧灼法则应予以屏弃。且本文两组疗效比较，针刺法亦明显优于烧灼法。
此外，我们还观察到患者年龄的大小会影响到鼓膜再生的快慢，这与一般生物学观察相符合，但并不能认为高龄者即不能作针刺法修复，只是其修复过程相对要长一些。
针刺法主要适用于鼓膜中小穿孔(<5mm)的修补治疗，如系鼓膜大穿孔乃至鼓膜残边缺如者，应采用显微手术修补为好。
参考文献
1 黄选兆，汪吉宝，著.实用耳鼻咽喉科学.北京∶人民卫生出版社，1998∶883
, 百拇医药
2 陈 明，等.自制耳用药膜治疗干性穿孔临床观察.临床耳鼻咽喉杂志，1995，9∶2
3 Lee AJ，et al.Repair of chronic tympanic membrane perforations using c pidermal growth factoy.progress toward clinical application.Am J Otol,1984,15(1) ∶10
4 Mark A，et al.The effects of keratinocyte growth factor on healing of tympanic membrane perforations.Larngoscope,1996,106∶208
(1999年8月30日收稿), 百拇医药