嗜肺军团菌肺炎15例临床分析
作者：周一平 叶又蓁 叶章谟 王清云
单位：安徽省蚌埠市第一人民医院233000
关键词：军团病杆菌；肺炎；感染
淮海医药000115
【中国图书分类号】 R 563.1
嗜肺军团菌肺炎(LP)是以肺炎为主要表现并可合并全身多系统损害的一种感染性疾病，临床上有相当数量的病例被漏诊。近年国内病例报道增多，诊断治疗问题引起广泛重视。我院1986年以来采用血清试管凝集试验(TAT)法和微量凝集试验(MAT)法诊断LP共15例，现小结如下以提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例LP中男性8例，女性7例。年龄15～75岁，其中≥60岁5例。8例患者伴有基础呼吸系统疾病，其中慢性支气管炎6例，支气管扩张症1例，氨中毒呼吸道烧伤并ARDS 1例。15例中13例为社会获得性感染，2例为院内感染。发病时间：4月4例，5月、9月各3例。7月、8月各2例，11月1例。
, 百拇医药
1.2 诊断 本组患者符合下列军团菌肺炎诊断标准[1]：①发烧、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状。②X线胸片具有炎症性阴影。③血清TAT或MAT检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，并且抗体滴度≥1∶160(TAT法)或≥1∶64(MAT法)
1.3 临床表现和实验室检查 见表1。
表1 LP患者临床资料 症状和体征
例数
实验室检查
例数
发热>37.9℃
4
血白细胞>10×109/L
, 百拇医药
10
≥39℃
11
血沉增快
14
咳嗽、咳痰
15
尿蛋白(+～)
6
咳 血
3
低钠血症(<135 mmol/L)
7
, 百拇医药
胸 痛
6
ALT异常
6
呼吸困难
3
AST异常
7
肺部干湿罗音
12
胆红素异常
6
恶心呕吐
, 百拇医药
3
BuN异常
2
腹 痛
5
9
腹 泻
4
嗜肺军团菌
血清分型 Ⅰ型
Ⅲ型
Ⅵ型
3
, http://www.100md.com 少 尿
3
3
相对缓脉
4
呼吸衰竭 Ⅰ型
1
头 痛
5
Ⅱ型
2
肌肉关节痛
5
少量胸腔积液
, http://www.100md.com
2
神经系统异常
3
心电图异常
2
呕血、黑便
1
气 胸
1
1.4 胸部X线表现 急性期主要为斑片状浸润阴影，其中4例为大片状阴影。病变在右下肺4例，左下肺5例，左上肺1例，两下例5例。急性期后可见结节状，纤维条索状阴影。
1.5 试剂来源 TAT法试剂由中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所提供。MAT法试剂由南京铁道医学院流行病学教研室提供，部分标本由该室直接检测。
, 百拇医药
1.6 治疗与转归 9例患者确诊前应用青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等抗生素治疗体温不降，改用红霉素1～1.25g.d-1静脉滴注或红霉素加利福平0.45 g.d-1后体温在3～7d降至正常，症状明显好转。4例使用环丙沙星0.4 g.d-1静脉滴注，其中3例5～6d体温正常，1例4d体温降至37.5℃以下自行离院。1例使用复方新诺明加洁霉素治疗有效。15例中8例肺部阴影在3～7周消失，痊愈出院。5例临床症状消失，X线胸片显示阴影未完全吸收，门诊随诊，结果10～12周后3例可见残留的纤维索条状影，2例下肺病变者肺纹理粗乱，并呈网状改变。1例ARDS患者因又发生肺炎克雷伯杆菌感染，肺部阴影明显吸收后又出现，并最终死于自发性气胸呼吸衰竭。1例自动出院者未能复查胸片。
2 讨论
国外文献报道LP夏末秋初多发，散发病例四季可见。本组患者以春末夏初为多，可能具有机遇性。本组6例为慢阻肺患者，1例为ARDS气管切开住ICU的病人。通常军团菌是一种条件致病菌，易感人群为老年人、糖尿病、各种疾病引起的免疫功能低下者及慢性肺疾患者。1995年我们对110例慢阻肺患者进行嗜肺军团菌Ⅰ～Ⅷ型抗体滴度检测，结果表明慢阻肺患者的嗜肺军团菌阳性率达32.72%(TAT法，抗体滴度≥1∶160为阳性)，提示嗜肺军团菌的亚临床感染不少见。
, 百拇医药
本组有2例为院内感染[2]，近期研究表明，LP不仅见于社会获得性肺炎，医院内感染病例也有增多，占院内感染肺炎的1%～40%[3]。此外本组患者有3例同时或先后有其它细菌感染，1例为上述ARDS患者，2例慢阻肺患者痰培养分别有肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希氏菌。慢阻肺患者的肺部混合感染、菌种交替现象不少见，往往痰培养阳性后易于忽略军团菌感染，是临床延误诊治的原因之一。
LP的发病机制及病理改变，近年来研究认为军团菌首先以含菌气溶胶形式在细支气管、肺产生炎症，除在肺内扩散外，并可由肺内血管进入血循环而累及肺外多器官。国内报告LP的病理学特点主要有三个方面[4]：①胸膜病变：可为浆液性或浆液纤维素性或化脓性胸膜炎。②肺病变：急性期为急性纤维素化脓性肺炎，急性期后表现为机化性肺炎。③胸外病变：分为炎症性病变、感染性中毒性病变及继发病变，包括间质性肾炎、肾小球肾炎、肌溶解肌炎及化脓性纤维素性心包炎等。LP病变分布为大叶性和小叶性肺炎混合存在，后期可表现出肺间质纤维化。
, http://www.100md.com
LP的胸部X线表现主要为肺实质性浸润阴影，常为肺单侧段或叶发生，进而扩展并延及对侧。本组患者X线胸片表现与大多数文献报告相似，影象呈多样性、多发性，有大片状阴影、斑片状影，也有结节状、索条状和网状阴影，发现胸液者仅3例，未发现有心包积液者。除1例自行离院外，14例患者治疗后X线胸片的改变均迟于临床症状的好转。有人指出LP的临床表现和预后与X线反映的肺浸润范围(单侧或多叶)无明显相关，肺纤维化的形成与治疗有关，LP经有效治疗，肺部阴影一般3～5个月完全消退，25%患者产生残余性肺部瘢痕[5]。
LP症状多种多样，临床症状较重差异甚大，重症者可出现多系统损害。多数临床资料表明，LP临床表现与其它病原
(收稿：1999-03-04 修回：1999-06-14)肺炎症状类似，不易早期诊断，但呼吸困难、消化系统症状、神经系症状、关节肌肉疼痛、相对缓脉较多见。低钠血症、血转氨酶增高、胆红素增高常是突出的肺外表现。在各类潜在疾病患者中军团菌感染常不易察觉，如有反复发热，出现肺外症状及有关流行病学的病史时有助于引起注意。肺部感染患者，早期发生的肺外表现，有先期使用β-内酰胺类和氨基糖甙类抗生素无效史等对提示LP的临床诊断有帮助，而特异性的实验室检查是诊断LP的主要依据。疑似本病者应及早应用红霉素或加利福平治疗，不必等待血清学检查结果。新近的研究表明第三代氟喹酮类如环丙沙星等也有良好的疗效，同时支持疗法也很重要。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.军团菌肺炎诊断标准(试行).中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：281.
2，周一平，叶又蓁，.院内军团菌感染2例.中国危重病急救医学，1998，10(2)：101.
3，王衍富，雷振之.军团菌病的流行病学.中国实用内科杂志，1995，15(4)：199.
4，贺 蓓.军团菌肺炎专题讨论会纪要.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：310.
5，Edelstein PH.Legionnairs diseases.Clin Infect Dis，1993，16：741.
收稿：1999-04-30, http://www.100md.com
单位：安徽省蚌埠市第一人民医院233000
关键词：军团病杆菌；肺炎；感染
淮海医药000115
【中国图书分类号】 R 563.1
嗜肺军团菌肺炎(LP)是以肺炎为主要表现并可合并全身多系统损害的一种感染性疾病，临床上有相当数量的病例被漏诊。近年国内病例报道增多，诊断治疗问题引起广泛重视。我院1986年以来采用血清试管凝集试验(TAT)法和微量凝集试验(MAT)法诊断LP共15例，现小结如下以提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例LP中男性8例，女性7例。年龄15～75岁，其中≥60岁5例。8例患者伴有基础呼吸系统疾病，其中慢性支气管炎6例，支气管扩张症1例，氨中毒呼吸道烧伤并ARDS 1例。15例中13例为社会获得性感染，2例为院内感染。发病时间：4月4例，5月、9月各3例。7月、8月各2例，11月1例。
, 百拇医药
1.2 诊断 本组患者符合下列军团菌肺炎诊断标准[1]：①发烧、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状。②X线胸片具有炎症性阴影。③血清TAT或MAT检测前后两次抗体滴度呈4倍或以上增高，并且抗体滴度≥1∶160(TAT法)或≥1∶64(MAT法)
1.3 临床表现和实验室检查 见表1。
表1 LP患者临床资料 症状和体征
例数
实验室检查
例数
发热>37.9℃
4
血白细胞>10×109/L
, 百拇医药
10
≥39℃
11
血沉增快
14
咳嗽、咳痰
15
尿蛋白(+～)
6
咳 血
3
低钠血症(<135 mmol/L)
7
, 百拇医药
胸 痛
6
ALT异常
6
呼吸困难
3
AST异常
7
肺部干湿罗音
12
胆红素异常
6
恶心呕吐
, 百拇医药
3
BuN异常
2
腹 痛
5
9
腹 泻
4
嗜肺军团菌
血清分型 Ⅰ型
Ⅲ型
Ⅵ型
3
, http://www.100md.com 少 尿
3
3
相对缓脉
4
呼吸衰竭 Ⅰ型
1
头 痛
5
Ⅱ型
2
肌肉关节痛
5
少量胸腔积液
, http://www.100md.com
2
神经系统异常
3
心电图异常
2
呕血、黑便
1
气 胸
1
1.4 胸部X线表现 急性期主要为斑片状浸润阴影，其中4例为大片状阴影。病变在右下肺4例，左下肺5例，左上肺1例，两下例5例。急性期后可见结节状，纤维条索状阴影。
1.5 试剂来源 TAT法试剂由中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所提供。MAT法试剂由南京铁道医学院流行病学教研室提供，部分标本由该室直接检测。
, 百拇医药
1.6 治疗与转归 9例患者确诊前应用青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等抗生素治疗体温不降，改用红霉素1～1.25g.d-1静脉滴注或红霉素加利福平0.45 g.d-1后体温在3～7d降至正常，症状明显好转。4例使用环丙沙星0.4 g.d-1静脉滴注，其中3例5～6d体温正常，1例4d体温降至37.5℃以下自行离院。1例使用复方新诺明加洁霉素治疗有效。15例中8例肺部阴影在3～7周消失，痊愈出院。5例临床症状消失，X线胸片显示阴影未完全吸收，门诊随诊，结果10～12周后3例可见残留的纤维索条状影，2例下肺病变者肺纹理粗乱，并呈网状改变。1例ARDS患者因又发生肺炎克雷伯杆菌感染，肺部阴影明显吸收后又出现，并最终死于自发性气胸呼吸衰竭。1例自动出院者未能复查胸片。
2 讨论
国外文献报道LP夏末秋初多发，散发病例四季可见。本组患者以春末夏初为多，可能具有机遇性。本组6例为慢阻肺患者，1例为ARDS气管切开住ICU的病人。通常军团菌是一种条件致病菌，易感人群为老年人、糖尿病、各种疾病引起的免疫功能低下者及慢性肺疾患者。1995年我们对110例慢阻肺患者进行嗜肺军团菌Ⅰ～Ⅷ型抗体滴度检测，结果表明慢阻肺患者的嗜肺军团菌阳性率达32.72%(TAT法，抗体滴度≥1∶160为阳性)，提示嗜肺军团菌的亚临床感染不少见。
, 百拇医药
本组有2例为院内感染[2]，近期研究表明，LP不仅见于社会获得性肺炎，医院内感染病例也有增多，占院内感染肺炎的1%～40%[3]。此外本组患者有3例同时或先后有其它细菌感染，1例为上述ARDS患者，2例慢阻肺患者痰培养分别有肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希氏菌。慢阻肺患者的肺部混合感染、菌种交替现象不少见，往往痰培养阳性后易于忽略军团菌感染，是临床延误诊治的原因之一。
LP的发病机制及病理改变，近年来研究认为军团菌首先以含菌气溶胶形式在细支气管、肺产生炎症，除在肺内扩散外，并可由肺内血管进入血循环而累及肺外多器官。国内报告LP的病理学特点主要有三个方面[4]：①胸膜病变：可为浆液性或浆液纤维素性或化脓性胸膜炎。②肺病变：急性期为急性纤维素化脓性肺炎，急性期后表现为机化性肺炎。③胸外病变：分为炎症性病变、感染性中毒性病变及继发病变，包括间质性肾炎、肾小球肾炎、肌溶解肌炎及化脓性纤维素性心包炎等。LP病变分布为大叶性和小叶性肺炎混合存在，后期可表现出肺间质纤维化。
, http://www.100md.com
LP的胸部X线表现主要为肺实质性浸润阴影，常为肺单侧段或叶发生，进而扩展并延及对侧。本组患者X线胸片表现与大多数文献报告相似，影象呈多样性、多发性，有大片状阴影、斑片状影，也有结节状、索条状和网状阴影，发现胸液者仅3例，未发现有心包积液者。除1例自行离院外，14例患者治疗后X线胸片的改变均迟于临床症状的好转。有人指出LP的临床表现和预后与X线反映的肺浸润范围(单侧或多叶)无明显相关，肺纤维化的形成与治疗有关，LP经有效治疗，肺部阴影一般3～5个月完全消退，25%患者产生残余性肺部瘢痕[5]。
LP症状多种多样，临床症状较重差异甚大，重症者可出现多系统损害。多数临床资料表明，LP临床表现与其它病原
(收稿：1999-03-04 修回：1999-06-14)肺炎症状类似，不易早期诊断，但呼吸困难、消化系统症状、神经系症状、关节肌肉疼痛、相对缓脉较多见。低钠血症、血转氨酶增高、胆红素增高常是突出的肺外表现。在各类潜在疾病患者中军团菌感染常不易察觉，如有反复发热，出现肺外症状及有关流行病学的病史时有助于引起注意。肺部感染患者，早期发生的肺外表现，有先期使用β-内酰胺类和氨基糖甙类抗生素无效史等对提示LP的临床诊断有帮助，而特异性的实验室检查是诊断LP的主要依据。疑似本病者应及早应用红霉素或加利福平治疗，不必等待血清学检查结果。新近的研究表明第三代氟喹酮类如环丙沙星等也有良好的疗效，同时支持疗法也很重要。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，中华结核和呼吸杂志编辑委员会.军团菌肺炎诊断标准(试行).中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：281.
2，周一平，叶又蓁，.院内军团菌感染2例.中国危重病急救医学，1998，10(2)：101.
3，王衍富，雷振之.军团菌病的流行病学.中国实用内科杂志，1995，15(4)：199.
4，贺 蓓.军团菌肺炎专题讨论会纪要.中华结核和呼吸杂志，1992，15(5)：310.
5，Edelstein PH.Legionnairs diseases.Clin Infect Dis，1993，16：741.
收稿：1999-04-30, http://www.100md.com