游离背阔肌皮瓣修复四肢软组织缺损15例
作者：刘建 盛路新 葛祥贞 李垠
单位：江苏省连云港市第一人民医院骨科，连云港222002
关键词：软组织；缺损；背阔肌皮瓣；游离移植；上肢；下肢
南通医学院学报000157 [摘 要] 运用吻合血管游离背阔肌皮瓣移植修复四肢软组织缺损15例。结果：除1例因血栓形成而失败外其它均能一期愈合。结论：游离背阔肌皮瓣具有覆盖面积大，血管吻合通畅率高，血供丰富，皮瓣抗感染力强，耐磨、耐压、丰满，不影响供区功能。
[中图分类号] R622.1 R658.2 R658.3 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)01-0083-01
背阔肌皮瓣一直是国内外许多学者研究用来修复各种软组织缺损和重建上肢功能。背阔肌皮瓣主要营养血管—胸背动、静脉解剖恒定，血管蒂长，口径较粗，供组织范围大，供区隐蔽又无功能障碍等特点，故在修复重建外科应用广泛。我院1990年11月～1998年12月共进行15例游离背阔肌皮瓣修复四肢软组织缺损，效果满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 15例中男11例，女4例，年龄14～64岁，平均38岁。下肢11例：外伤性胫前皮肤软组织缺损伴胫骨外露6例，小腿后内侧皮肤及部分腓肠肌缺损1例，踝关节处疤痕切除后皮肤缺损2例，足跟处皮肤软组织缺损1例。上肢4例：前臂和手背部疤痕切除后皮肤缺损2例，前臂背侧外伤性皮肤软组织缺损2例。缺损面积最大为：20cm×12cm，最小10cm×9cm，切除皮瓣面积最大22cm×12.5cm，最小10cm×9.5cm。
1.2 手术方法 (1)受区创面的处理：全麻或硬膜外麻醉后将肉芽组织刮除，生理盐水高温止血，切除周围疤痕，局部用庆大霉素加生理盐水浸泡。胫前骨外露将干燥坏死骨组织部分咬除凿平后取髂骨植入。疤痕挛缩者需彻底切除疤痕组织。(2)受区血管的解剖：下肢于创面上缘内侧解剖胫后动、静脉。并观察其末梢循环，仔细分离胫后神经，正常者行游离皮瓣移植。上肢于创面的上缘解剖尺动静脉或桡动静脉，并观察末梢循环，仔细分离和保护尺神经。正常者行游离皮瓣移植。(3)皮瓣的设计和切取：一般从腋动脉有搏动处沿背阔肌前缘作一连线可大致认为是血管蒂的体表投影，也可以此线作为皮瓣的纵轴。最后按受区缺损范围设计皮瓣[1]。从腋动脉搏动处在背阔肌前缘2～3cm的深面分离出胸背血管神经，将背阔肌游离到所需的长宽度，形成一个带胸背血管神经束的背阔肌皮瓣。并应将皮瓣与肌筋固定数针防止皮瓣与肌瓣“脱套”最后缝合供区创面[2]。(4)血管神经吻合：上肢先将尺(桡)动、静脉夹住然后切断远端结扎。将肌皮瓣的动静脉与尺(桡)动静脉近端剥离血管外膜后，采用“11”零无损伤缝线作端端吻合。缺损肌肉神经肌支或邻近神经肌支与肌皮瓣的神经用“8”零无损伤缝线缝合。下肢先将胫后动静脉上端夹住，切断胫后动静脉结扎远端，肌皮瓣动静脉端端吻合。解剖创面内缺损肌肉组织或邻近肌肉的神经肌支与肌皮瓣的神经肌支按上述方法吻合。松开血管夹，密切观察皮瓣的血供情况及静脉回流情况。血管痉挛者用2%利多卡因或3%罂粟碱冲洗解除痉挛恢复通血。血栓形成者取出血栓再行端端吻合[3]。术后要置引流皮管，烤灯照射。
, 百拇医药
1.3 结果 (1)近期疗效：1例小腿胫前皮肤软组织缺损患者吻合肌皮瓣后当天出现表面发白，皮温较低，术后10h探查发现有血栓形成，给予取出栓子。次日再次发现苍白，皮温较低且出现紫花纹，探查血管发现大量血栓形成而失败。其它患者肌皮瓣全部存活，伤口一期愈合，治愈率达93%。(2)远期疗效：以上患者均获8个月～6年的随访。肌皮瓣色泽红润，丰满，耐压，耐磨。部分患者肌肉有收缩功能，不影响供区功能。
2 讨 论
2.1 游离背阔肌皮瓣的优缺点 (1)优点：血管解剖恒定，血管蒂长，口径较粗，血管吻合通畅率高。皮瓣的覆盖面积广，适用于较大面积的皮肤软组织缺损。皮瓣的皮肤质地、色泽细腻，特别适合四肢创面。切除皮瓣后基本上可直接缝合，供区不影响上肢活动及外观，替代缺损肌肉组织，部分患者有一定收缩功能。皮瓣抗感染能力强，伤口能一期愈合。(2)缺点：该肌皮瓣组织较厚，受区显得臃肿，牺牲一条主要血管；且需复杂的显微外科技术，故有一定风险。另外对儿童应慎用，以免引起脊柱侧弯等并发症。
, 百拇医药
2.2 手术注意事项 术前要仔细检查尺、桡动脉及胫前、胫后动脉搏动情况，必要时用多普勒超声血流仪检查，如果上肢尺或桡动脉，下肢胫前或胫后动脉其中一条损伤均不宜进行。下肢因胫前动脉供末梢范围广距离远，采用会造成末梢血供减少，不宜采用胫前动脉。考虑到肌皮瓣移植后发生部分萎缩，在设计肌皮瓣时面积较实际测量面积大1～2cm；皮瓣移植后应置引流皮管，以防皮下积血影响肌皮瓣的血供。肌皮瓣移植后，须小心谨慎，密切观察以提高皮瓣成活率，必要时多次探查肌皮瓣吻合处，直到恢复血供[4]。后期加强护理，注意保温，不能过早下地以免影响皮瓣的血循环。
[参考文献]
[1] 陈林峰，罗盛康.背阔肌肌皮瓣移植术[J].中华显微外科杂志，1992,15∶120.
[2] 方东海，李主一，李其训，等.背阔肌皮瓣和背阔肌肌瓣的应用[J].中华显微外科杂志，1990,13∶69.
[3] 曾炳芳，睦述平，姜佩珠，等.背阔肌肌皮瓣移植急诊修复肢体软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，1996,10(1)∶42.
[4] 庞水发，于国中，刘均墀，等.皮瓣移植修复组织缺损[J].中华显微外科杂志，1999,22(2)∶104.
(1999-08-26收稿), 百拇医药
单位：江苏省连云港市第一人民医院骨科，连云港222002
关键词：软组织；缺损；背阔肌皮瓣；游离移植；上肢；下肢
南通医学院学报000157 [摘 要] 运用吻合血管游离背阔肌皮瓣移植修复四肢软组织缺损15例。结果：除1例因血栓形成而失败外其它均能一期愈合。结论：游离背阔肌皮瓣具有覆盖面积大，血管吻合通畅率高，血供丰富，皮瓣抗感染力强，耐磨、耐压、丰满，不影响供区功能。
[中图分类号] R622.1 R658.2 R658.3 [文献标识码] B
[文章编号]1000-2057(2000)01-0083-01
背阔肌皮瓣一直是国内外许多学者研究用来修复各种软组织缺损和重建上肢功能。背阔肌皮瓣主要营养血管—胸背动、静脉解剖恒定，血管蒂长，口径较粗，供组织范围大，供区隐蔽又无功能障碍等特点，故在修复重建外科应用广泛。我院1990年11月～1998年12月共进行15例游离背阔肌皮瓣修复四肢软组织缺损，效果满意。
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1 临床资料
1.1 一般资料 15例中男11例，女4例，年龄14～64岁，平均38岁。下肢11例：外伤性胫前皮肤软组织缺损伴胫骨外露6例，小腿后内侧皮肤及部分腓肠肌缺损1例，踝关节处疤痕切除后皮肤缺损2例，足跟处皮肤软组织缺损1例。上肢4例：前臂和手背部疤痕切除后皮肤缺损2例，前臂背侧外伤性皮肤软组织缺损2例。缺损面积最大为：20cm×12cm，最小10cm×9cm，切除皮瓣面积最大22cm×12.5cm，最小10cm×9.5cm。
1.2 手术方法 (1)受区创面的处理：全麻或硬膜外麻醉后将肉芽组织刮除，生理盐水高温止血，切除周围疤痕，局部用庆大霉素加生理盐水浸泡。胫前骨外露将干燥坏死骨组织部分咬除凿平后取髂骨植入。疤痕挛缩者需彻底切除疤痕组织。(2)受区血管的解剖：下肢于创面上缘内侧解剖胫后动、静脉。并观察其末梢循环，仔细分离胫后神经，正常者行游离皮瓣移植。上肢于创面的上缘解剖尺动静脉或桡动静脉，并观察末梢循环，仔细分离和保护尺神经。正常者行游离皮瓣移植。(3)皮瓣的设计和切取：一般从腋动脉有搏动处沿背阔肌前缘作一连线可大致认为是血管蒂的体表投影，也可以此线作为皮瓣的纵轴。最后按受区缺损范围设计皮瓣[1]。从腋动脉搏动处在背阔肌前缘2～3cm的深面分离出胸背血管神经，将背阔肌游离到所需的长宽度，形成一个带胸背血管神经束的背阔肌皮瓣。并应将皮瓣与肌筋固定数针防止皮瓣与肌瓣“脱套”最后缝合供区创面[2]。(4)血管神经吻合：上肢先将尺(桡)动、静脉夹住然后切断远端结扎。将肌皮瓣的动静脉与尺(桡)动静脉近端剥离血管外膜后，采用“11”零无损伤缝线作端端吻合。缺损肌肉神经肌支或邻近神经肌支与肌皮瓣的神经用“8”零无损伤缝线缝合。下肢先将胫后动静脉上端夹住，切断胫后动静脉结扎远端，肌皮瓣动静脉端端吻合。解剖创面内缺损肌肉组织或邻近肌肉的神经肌支与肌皮瓣的神经肌支按上述方法吻合。松开血管夹，密切观察皮瓣的血供情况及静脉回流情况。血管痉挛者用2%利多卡因或3%罂粟碱冲洗解除痉挛恢复通血。血栓形成者取出血栓再行端端吻合[3]。术后要置引流皮管，烤灯照射。
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1.3 结果 (1)近期疗效：1例小腿胫前皮肤软组织缺损患者吻合肌皮瓣后当天出现表面发白，皮温较低，术后10h探查发现有血栓形成，给予取出栓子。次日再次发现苍白，皮温较低且出现紫花纹，探查血管发现大量血栓形成而失败。其它患者肌皮瓣全部存活，伤口一期愈合，治愈率达93%。(2)远期疗效：以上患者均获8个月～6年的随访。肌皮瓣色泽红润，丰满，耐压，耐磨。部分患者肌肉有收缩功能，不影响供区功能。
2 讨 论
2.1 游离背阔肌皮瓣的优缺点 (1)优点：血管解剖恒定，血管蒂长，口径较粗，血管吻合通畅率高。皮瓣的覆盖面积广，适用于较大面积的皮肤软组织缺损。皮瓣的皮肤质地、色泽细腻，特别适合四肢创面。切除皮瓣后基本上可直接缝合，供区不影响上肢活动及外观，替代缺损肌肉组织，部分患者有一定收缩功能。皮瓣抗感染能力强，伤口能一期愈合。(2)缺点：该肌皮瓣组织较厚，受区显得臃肿，牺牲一条主要血管；且需复杂的显微外科技术，故有一定风险。另外对儿童应慎用，以免引起脊柱侧弯等并发症。
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2.2 手术注意事项 术前要仔细检查尺、桡动脉及胫前、胫后动脉搏动情况，必要时用多普勒超声血流仪检查，如果上肢尺或桡动脉，下肢胫前或胫后动脉其中一条损伤均不宜进行。下肢因胫前动脉供末梢范围广距离远，采用会造成末梢血供减少，不宜采用胫前动脉。考虑到肌皮瓣移植后发生部分萎缩，在设计肌皮瓣时面积较实际测量面积大1～2cm；皮瓣移植后应置引流皮管，以防皮下积血影响肌皮瓣的血供。肌皮瓣移植后，须小心谨慎，密切观察以提高皮瓣成活率，必要时多次探查肌皮瓣吻合处，直到恢复血供[4]。后期加强护理，注意保温，不能过早下地以免影响皮瓣的血循环。
[参考文献]
[1] 陈林峰，罗盛康.背阔肌肌皮瓣移植术[J].中华显微外科杂志，1992,15∶120.
[2] 方东海，李主一，李其训，等.背阔肌皮瓣和背阔肌肌瓣的应用[J].中华显微外科杂志，1990,13∶69.
[3] 曾炳芳，睦述平，姜佩珠，等.背阔肌肌皮瓣移植急诊修复肢体软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，1996,10(1)∶42.
[4] 庞水发，于国中，刘均墀，等.皮瓣移植修复组织缺损[J].中华显微外科杂志，1999,22(2)∶104.
(1999-08-26收稿), 百拇医药