冠心病病人激光心肌血运重建术的护理
作者：孙青 朱秀冬 陈宁 房红霞 孙志新
单位：孙青(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；朱秀冬(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；陈宁(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；房红霞(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；孙志新(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)
关键词：冠状动脉疾病；激光血运重建术；护理
齐鲁医学杂志000145 [中图分类号] R654.2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0062-02
激光心肌血运重建术(TMLR)是外科领域治疗缺血性心脏病的新方法。它是通过二氧化 碳高能激光穿透缺血部位的左室壁，产生直径1mm的通道，使左心室的氧合血直接灌注心肌 ，缓解心绞痛等症状，改善心脏功能。1996年6月～1998年10月，我院共对30例冠心病病人 行TMLR，现将其围手术期的护理体会报告如下。
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1 临床资料
冠心病病人30例，男26例，女4例；年龄26～71岁，平均55.2岁。术前心绞痛按加 拿大心脏学会(CCS)分级标准分级，Ⅱ级21例，Ⅲ级9例。18例有心肌梗死病史 ，4例合并糖尿病，8例合并高血压。30例均须持续服用扩血管药，不能正常工作，其中 2例长期卧床，9例不能户外活动。手术方法：全麻，仰卧位，左胸垫高45°，常规消毒 、铺巾，取左前外侧第5肋间切口进入胸腔，于左膈神经前外侧30cm纵行切开心包，悬吊 ，避开冠状动脉左前降支、回旋支，于左心室前壁、侧壁、下壁、后壁以大约1cm2内打 一孔的间距，以波长10.6μm，光束直经1mm，能量40～50J的CO2激光打孔，全组平 均打孔27.8个(26～42个)。结果：死亡3例，27例康复出院。近期随访20例，时间30d～1 .5年，心绞痛缓解2级或2级以上者19例(95%)，其中9例已恢复正常工作。
2 护理体会
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2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 冠心病病程长，病人经受了长期的疾病折磨，普遍对治疗 缺乏信心。TMLR治疗冠心病在国内开展较少，多数病人对手术产生恐惧、紧张、怀疑等不良 心理状态。对此我们主动深入病房与他们沟通，耐心列举国外的成功病例，介绍TMLR的特点 以及术后的正常反应，使病人对手术有一些了解，消除他们的不良心情，树立 对手术治疗的信心，积极配合医护人员做好术前准备，以最佳的心理状态接受手术。
2.1.2 术前用药护理 术前应降低病人的心率，减低心脏的耗 氧量，改善心脏功能，增加心肌的储备能力。本组病人给予扩血管药物和极化液治疗，使心 率维持在60min-1左右。用药期间严格控制液体滴速以保证疗效和防止血压下降。加 强巡视病房，及时发现病人用药后的不良反应。
2.1.3 其他准备 ①术前7d停用阿司匹林等抗凝药物,并加强 呼吸道护理,应用生理盐水40mL，庆大霉素8万单位，α-蛋白酶4 000U，地塞米松5mg， 雾化吸入，2次/d.②备皮,从锁骨到腹股沟整个胸腹部,两侧至腋后线。③术前1d应用抗 生素,术日晨给予镇痛剂,并备好冠心病抢救盘。
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2.2 术后护理
2.2.1 心率、心律的观察 术后48h内连续监测心律、心率，并控制心率以减 少心肌耗氧。术后最佳心率为70～80min-1，当心率超过90min-1时要密切观察 ,及时报告医生,并分析是否由血容量不足、疼痛、体温升高等因素引起。对频发室性期前收 缩者,要立即静脉注射利多卡因50mg,检查心电图,报告医生查找原因及时治疗。对术前有频 发室性期前收缩者,术后应预防性应用利多卡因1～2mg*min-1/kg体质量。本组3例死 亡病人均为心室纤颤。有3例病人术后出现心房纤颤,持续7d左右转为窦性心律,其中1例为快 速房颤,心室率达150min-1,出现急性左心衰,经对症治疗后好转。
2.2.2 血压的观察 术后血压应控制在术前基础血压以上,以利 于激光孔道开放和良好的心肌灌注,当血压高于术前2.66kPa时要给予降压处理,因血压过高 会增加心肌耗氧量。本组5例病人术后2h左右出现一过性高血压,持续0.5h左右恢复至正 常水平,原因不明。
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2.2.3 其他 术后每小时测定中心静脉压、尿量1次,中心静脉 压应维持在1.18～1.37kPa,尿量>1mL*min-1.同时观察皮肤的温度、颜色,周围静脉 血管的充盈程度,判断血流动力学情况。
2.3 心肌缺血的观察和护理
术后每天描记全导心电图2次,持续7d,动态观察T波、ST段变化。多数病 人心电图有类似心肌缺血的图形,但无急性心肌缺血损伤的动态变化规律,病人无相应的心肌 酶变化,7d后恢复正常，提示为心包损伤的改变。术后每4～6h查血清心肌酶1次,其中以 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)最准确。本组病人CK-MB术后即开始升高,手术后20h达峰 值,最高为21.6U/L，3d后酶活性消失。需全面分析心电图、心肌酶和临床 症状才可判断是否发生急性心肌缺血。本组5例病人术后T波由倒置转为直立,3例陈旧性心 肌梗死病人病理性Q波消失,提示心肌缺血得到改善。
, 百拇医药 2.4 呼吸的观察与护理
术后观察呼吸频率、深度、呼吸量。本组呼吸机支持时间为6～14h,带机时 每2h拍背,有痰时行深部气管吸痰。病人全麻清醒,自主呼吸有力,潮气量达10mL/ kg体质量以上,试停机1h,若动脉血气检查正常,循环基本稳定,可拔出气管插管,改为面罩吸 氧。
2.5 胸腔引流管的护理
术后每0.5～1.0h挤压引流管1次,保证其通畅,防止阻塞、滑脱。当引流液<5mL/h时可拔管, 本组拔管时间为24～36h.
2.6 抗凝血治疗的观察与护理
术后为保持激光孔道开放,防止孔道内血栓形成,术后当日给予肝素1mg/kg体质量皮下 注射,拔出引流管后给予华法令1.5～3.0mg/d;90d后改为肠溶阿司匹林50～100 mg/d.用药过程中应检查凝血因子Ⅱ时间,观察全身皮肤是否有出血点,有否血尿、头痛 等,并督促病人按时服药。
作者简介 孙青，女，1972年1月生
(1999-06-01收稿 1999-09-20修回), http://www.100md.com
单位：孙青(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；朱秀冬(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；陈宁(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；房红霞(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)；孙志新(淄博万杰医院神经外科 山东省淄博市 255213)
关键词：冠状动脉疾病；激光血运重建术；护理
齐鲁医学杂志000145 [中图分类号] R654.2 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0062-02
激光心肌血运重建术(TMLR)是外科领域治疗缺血性心脏病的新方法。它是通过二氧化 碳高能激光穿透缺血部位的左室壁，产生直径1mm的通道，使左心室的氧合血直接灌注心肌 ，缓解心绞痛等症状，改善心脏功能。1996年6月～1998年10月，我院共对30例冠心病病人 行TMLR，现将其围手术期的护理体会报告如下。
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1 临床资料
冠心病病人30例，男26例，女4例；年龄26～71岁，平均55.2岁。术前心绞痛按加 拿大心脏学会(CCS)分级标准分级，Ⅱ级21例，Ⅲ级9例。18例有心肌梗死病史 ，4例合并糖尿病，8例合并高血压。30例均须持续服用扩血管药，不能正常工作，其中 2例长期卧床，9例不能户外活动。手术方法：全麻，仰卧位，左胸垫高45°，常规消毒 、铺巾，取左前外侧第5肋间切口进入胸腔，于左膈神经前外侧30cm纵行切开心包，悬吊 ，避开冠状动脉左前降支、回旋支，于左心室前壁、侧壁、下壁、后壁以大约1cm2内打 一孔的间距，以波长10.6μm，光束直经1mm，能量40～50J的CO2激光打孔，全组平 均打孔27.8个(26～42个)。结果：死亡3例，27例康复出院。近期随访20例，时间30d～1 .5年，心绞痛缓解2级或2级以上者19例(95%)，其中9例已恢复正常工作。
2 护理体会
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2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 冠心病病程长，病人经受了长期的疾病折磨，普遍对治疗 缺乏信心。TMLR治疗冠心病在国内开展较少，多数病人对手术产生恐惧、紧张、怀疑等不良 心理状态。对此我们主动深入病房与他们沟通，耐心列举国外的成功病例，介绍TMLR的特点 以及术后的正常反应，使病人对手术有一些了解，消除他们的不良心情，树立 对手术治疗的信心，积极配合医护人员做好术前准备，以最佳的心理状态接受手术。
2.1.2 术前用药护理 术前应降低病人的心率，减低心脏的耗 氧量，改善心脏功能，增加心肌的储备能力。本组病人给予扩血管药物和极化液治疗，使心 率维持在60min-1左右。用药期间严格控制液体滴速以保证疗效和防止血压下降。加 强巡视病房，及时发现病人用药后的不良反应。
2.1.3 其他准备 ①术前7d停用阿司匹林等抗凝药物,并加强 呼吸道护理,应用生理盐水40mL，庆大霉素8万单位，α-蛋白酶4 000U，地塞米松5mg， 雾化吸入，2次/d.②备皮,从锁骨到腹股沟整个胸腹部,两侧至腋后线。③术前1d应用抗 生素,术日晨给予镇痛剂,并备好冠心病抢救盘。
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2.2 术后护理
2.2.1 心率、心律的观察 术后48h内连续监测心律、心率，并控制心率以减 少心肌耗氧。术后最佳心率为70～80min-1，当心率超过90min-1时要密切观察 ,及时报告医生,并分析是否由血容量不足、疼痛、体温升高等因素引起。对频发室性期前收 缩者,要立即静脉注射利多卡因50mg,检查心电图,报告医生查找原因及时治疗。对术前有频 发室性期前收缩者,术后应预防性应用利多卡因1～2mg*min-1/kg体质量。本组3例死 亡病人均为心室纤颤。有3例病人术后出现心房纤颤,持续7d左右转为窦性心律,其中1例为快 速房颤,心室率达150min-1,出现急性左心衰,经对症治疗后好转。
2.2.2 血压的观察 术后血压应控制在术前基础血压以上,以利 于激光孔道开放和良好的心肌灌注,当血压高于术前2.66kPa时要给予降压处理,因血压过高 会增加心肌耗氧量。本组5例病人术后2h左右出现一过性高血压,持续0.5h左右恢复至正 常水平,原因不明。
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2.2.3 其他 术后每小时测定中心静脉压、尿量1次,中心静脉 压应维持在1.18～1.37kPa,尿量>1mL*min-1.同时观察皮肤的温度、颜色,周围静脉 血管的充盈程度,判断血流动力学情况。
2.3 心肌缺血的观察和护理
术后每天描记全导心电图2次,持续7d,动态观察T波、ST段变化。多数病 人心电图有类似心肌缺血的图形,但无急性心肌缺血损伤的动态变化规律,病人无相应的心肌 酶变化,7d后恢复正常，提示为心包损伤的改变。术后每4～6h查血清心肌酶1次,其中以 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)最准确。本组病人CK-MB术后即开始升高,手术后20h达峰 值,最高为21.6U/L，3d后酶活性消失。需全面分析心电图、心肌酶和临床 症状才可判断是否发生急性心肌缺血。本组5例病人术后T波由倒置转为直立,3例陈旧性心 肌梗死病人病理性Q波消失,提示心肌缺血得到改善。
, 百拇医药 2.4 呼吸的观察与护理
术后观察呼吸频率、深度、呼吸量。本组呼吸机支持时间为6～14h,带机时 每2h拍背,有痰时行深部气管吸痰。病人全麻清醒,自主呼吸有力,潮气量达10mL/ kg体质量以上,试停机1h,若动脉血气检查正常,循环基本稳定,可拔出气管插管,改为面罩吸 氧。
2.5 胸腔引流管的护理
术后每0.5～1.0h挤压引流管1次,保证其通畅,防止阻塞、滑脱。当引流液<5mL/h时可拔管, 本组拔管时间为24～36h.
2.6 抗凝血治疗的观察与护理
术后为保持激光孔道开放,防止孔道内血栓形成,术后当日给予肝素1mg/kg体质量皮下 注射,拔出引流管后给予华法令1.5～3.0mg/d;90d后改为肠溶阿司匹林50～100 mg/d.用药过程中应检查凝血因子Ⅱ时间,观察全身皮肤是否有出血点,有否血尿、头痛 等,并督促病人按时服药。
作者简介 孙青，女，1972年1月生
(1999-06-01收稿 1999-09-20修回), http://www.100md.com