胃粘膜内pH值测定在危重病人中的预警价值
作者：韩旭东 孙华 陈俊豪 姜肖刚
单位：南通医学院第二附属医院ICU科，南通226001
关键词：胃粘膜pH值；动脉血pH值；动脉氧分压；吸氧浓度；APACHEⅡ评分；病死率
南通医学院学报000115[摘 要] 目的：观察在危重病患者中反映组织水平氧代谢的胃粘膜内pHi，与反映全身氧代谢的指标间的关系以及胃粘膜内pHi的预警价值。方法：用胃张力计测定危重病患者入科即刻及治疗24h后胃粘膜内pHi，并测定pHa ，PaO2/FiO2，行APACHEⅡ评分。结果：死亡组入科即刻pHi(7.133±0.374)较存活组(7.389 ±0.062)显著降低(P<0.01)，治疗24小时后胃粘膜内pHi死亡组(6.911±0.496)较存活组(7.434±0.051)降低更显著(P<0.001)；入科即刻pHi≤7.32 的患者病死率为75.0%，治疗24h后胃粘膜内pHi≤7.32 的患者病死率为88.9%。结论：作为局部组织氧合指标的pHi在常规的全身氧代谢指标未改变之前就发生了明显的变化；pHi的降低与病死率有明显的相关性。
, 百拇医药
[中图分类号] R363.1+3 文献标识码 A
[文章编号]1000-2057(2000)01-0034-02
APPLICATION OF TONOMETRIC MEASUREMENT OF GASTRIC INTRAMUCOSAL pH
IN CRITICALLY ILL PATIENTS
HAN Xudong SUN Hua CHEN Junhao
(Department of Intensive Care Unit, the 2nd Affiliated Hospital of NanTong Medical College)
[Abstract] Objective: To investigate the relationship between gastric intramucosal pH which indicates tissue oxygen metabolism and conventional clinical indexes used to reflect systemic oxygen metabolism, and the value of pHi as a prognostric index of mortality in critically ill patients. Methods :When a tonometer was confirmed in the lumen of the stomach, PCO2 in saline was measured together with arterial blood gases, the pHi in the gastric was calculated by Henderson-Hasselbalch equation. In this way ,the pHi immediately and 24 hours later were measured .Then acquired message to appraise APACHEⅡscore.Result :All patients were divided into two groups,one was survivor and the other was dead.There was no difference in Glasgow Coma Score (GCS score) ,pHa and PaO2/FiO2 between two groups . The pHi immediately in dead group (7.133±0.374) was lower than in survivor group(7.384±0.062),P<0.01. The pHi 24 hours later in dead group (6.911±0.496) was far lower than in survivor(7.434±0.051),P<0.001.When the pHi immediately was not more than 7.32,the mortality was 75%,When the pHi 24 hours later was not more than 7.32,the mortality increased to 88.9%.Conclusion:As a message of tissue hypoxia ,the pHi always alter earlier than the usual indicators,the pHi revelant to the mortality .It is a good prognostric index.
, 百拇医药
[Key words] gastric intramucosal pH;arteria pH;partial pressure of oxygen inartery/fraction of inspired oxygen;acute physiology and chonic health evaluation score;mortality
危重病患者常呈现病理性的氧供氧耗关系，组织氧供的不足是多脏器功能不全(MODS)的重要因素，对危重病患者的常规监测项目可以反应患者血流动力学的总体情况，但不能反应组织水平的氧供、氧需及氧耗情况。近年来发现，监测胃粘膜内pH不但可以反应胃粘膜局部氧合情况，而且有较好的预警价值和指导治疗的作用[1，2]。选取1998年8月～1999年2月收入我院ICU科资料齐全的危重患者共23例，进行胃粘膜内pH值测定，以评估患者的预后。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 23例中男16例，女7例，年龄19～57岁，平均37.5岁，原发病为：重型颅脑外伤8例，多发伤3例，感染性休克2例，重度中毒4例，电击伤2例，突发心跳呼吸骤停2例，过敏性休克1例，急性坏死性胰腺炎1例。其中7例患者为心肺复苏后入科。存活 13例，死亡10例。
1.2 材料与器材 胃张力计为美国Tonometries公司生产的TRIP—NGS导管，血气分析仪为意大利Instrumentation laboratory 公司生产IL 1620型。
1.3 方法 患者入住ICU科后即经鼻留置胃张力计，证实在胃腔内后，向囊内注入生理盐水5ml，封管90min后，抽取囊内生理盐水，头端2ml弃用，余3ml作血气分析测得胃粘膜内CO2分压(Pi CO2)，同时测动脉血[HCO-3]，根据Henderson-Hassebalch公式可算得pHi值。pHi=6.1+lg[HCO-3]/ (PiCO2*1.12*0.0307)。分别测入科后即刻及24h后的pHi值。同时行急性生理紊乱和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ),GCS评分,测动脉血pH(pHa)及动脉血氧分压与吸氧浓度之比(PaO2/FiO2)。
, 百拇医药
2 结 果
患者入住ICU科即刻PHi值，存活组与死亡组间差异有显著性(P<0.01)，随着病情的进展，24h后的PHi值，两组间差异更显著(P<0.001), 存活组与死亡组的APACHE Ⅱ评分，两组间差异有显著性，GCS评分及pHa、PaO2/FiO2，两组间差异无显著性，见表1。pHi即刻≤7.32时，8例中存活2例，死亡6例(75.0%)，当pH即刻>7.32时，15例中存活11例，死亡4例(26.7%)。pHi 24h后≤7.32时，9例中存活1例、死亡8例(88.9%)。当pH 24h>7.32时，14例存活12例，死亡2例(14.3%)。 表1 存活组与死亡组患者PHi、APACHEⅡ比较(±s)
组别
n
APACHEⅡ
, 百拇医药
GCS
pHa
PaO2/FiO2
pHi即刻
pHi24小时后
存活
死亡
t
P
13
10
16.46±6.66
, 百拇医药
27.71±8.87
3.318
<0.01
9.15±4.22
6.69±4.69
1.256
>0.05
7.399±0.05
7.395±0.09
0.091
>0.05
259.5±102.9
, 百拇医药
274.3±89.8
1.071
>0.05
7.389±0.062
7.133±0.374
2.313
<0.01
7.434±0.051
6.911±0.496
3.624
<0.001
3 讨 论
, 百拇医药
3.1 危重病患者血流动力学改变的一个重要特点是血流的重新分布，导致多个内脏血液灌流显著减少。胃肠道是血液灌流减少发生最早、最明显且恢复最迟的脏器[3]。而胃肠道粘膜的逆向微循环特点，使胃肠粘膜在缺血缺氧时更易受损伤。胃肠粘膜的缺血缺氧增加了胃肠粘膜的通透性，削弱了其免疫、屏障功能，导致肠道细菌内毒素移位，是全身炎症反应综合征(SIRS)的重要原因，成为病情向多脏器功能不全(MODS)演变的重要因素[4]。胃肠粘膜血流的减少，引起局部组织氧供的下降，致胃肠粘膜局部以无氧代谢为主，形成局部高碳酸血症，且胃肠粘膜局部碳酸血症的程度与胃肠道血流的减少相关[5]。测定胃粘膜内pHi可以早期反映胃粘膜局部组织氧代谢情况。本资料存活组与死亡组入科后即刻胃粘膜内pHi差异有显著性。随着病情的发展，24h后胃粘膜内pHi差异更显著，而此时常规监测项目pHa、PaO2/FiO2尚未有明显差异。说明作为局部组织氧合指标的pHi在常规的全身氧代谢指标未改变之前就发生了明显的变化[1，6]。我们认为危重病患者由于血流的重分布、高动力循环、高分解代谢及在脓毒败血症时，组织水平的毒性效应常导致氧利用下降。常规监测中pHa、PaO2/FiO2的改变常明显迟于pHi的改变，反映组织水平上氧代谢平衡的pHi可作为评定全身性氧代谢平衡指标的替代方法。
, 百拇医药
3.2 急性生理紊乱和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)作为评定危重病人危重度及评估预后的指标已得到危重病医学界广泛认同[7]。但由于其所需指标较多，而且病人评分前后的治疗情况各异，采用的GCS评分对意识障碍严重性的评价受多种因素影响，因此，对某些个体常出现评分与结局不符的情况，对MODS患者该评分方法更不合适[8]。本组病例入科时即刻pHi≤7.32 的患者病死率为75%，经积极治疗24小时后pHi≤7.32的患者病死率为88.9%，与Doglic[1]等报道基本一致，也说明低pHi且进行性降低与病死率有明显的相关性。且pHi测定操作方便无创，可动态观察，在指导治疗评判疗效方面，值得推广使用。
3.3 在胃粘膜内pHi的测定中，假定了胃粘膜内[HCO-3]与动脉血中一致，但最近的动物实验表明，在低灌注状态下，粘膜内[HCO-3]与动脉血中[HCO-3]水平有差异，可以导致测定的pHi偏高[9]，为排除[HCO-3]的干扰，提高预测病死率的准确性，Friedmen[10]等提出用PiCO2取代pHi，本组23例病人中PiCO2≥50mmHg共6例，均死亡，我们认为由于排除了不准确的[HCO-3]的干扰，PiCO2在预测病死率方面有更高的准确率，值得进一步探讨。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1] Doglic GR, Pusaja JF, Egurrola MA, et al.Gastric mucosal pH as a prognostric index of mortality in critically ill patients[J].Crit Care Med ,1991;19∶1037.
[2] 陶 红,陈基岱,景炳文,等.胃粘膜pH值对危重患者的预警意义[J].中国危重病急救医学，1991，1：28.
[3] Nelson PP, King CE, Dodd SL, et al. Systemicand intestinal,Limity of O2 extraction in the dog [J].J Appl Physiol,1987,63∶387.
, 百拇医药
[4] Pastores SM, Katz DP, Kvetan V: Splanchnic ischemia and gut muscal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome[J].Am J Gastroenterol ,1996;91∶1697.
[5] J.lgnasi Elizaldde,MD; Carmen Hernandez,RN;Josep Liach,MD;etal.Gastric intramucosal acidosis in mechanically ventilated patients :Role of mucosal blood flow[J].Crit Care Med ,1998;26(5)∶827.
[6] Joynt GM, Lipman J, Gomersall CD,et al .Gastric intramucosal pH and blood lactate in severe sepsis[J].Anaesthesia,1997;52∶726.
, 百拇医药
[7] Berger MM , Marazzi A, Freeman J,et al . Evaluation of the consistency of acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ) scoring in a surgical intensive care unit[J].Crit Care Med,1992,20∶1681.
[8] 侯百东,刘大为.APACHE Ⅱ评分在危重病患者治疗中的应用及其意义[J].中国危重病急救医学,1997,12∶735.
[9] Fiddian-Green RG.Gastric intramucosal pH ,tissue oxygenation and acid-base balance[J].Br J Anaesth,1995;74∶591.
[10] Friedman G,Berlot G, Kahn RJ, et al.Combined measurements of blood lactate concertrantions and gastric intramucosal pH in patients with sepsis[J].Crit Care Med,1995;23(7)∶1184.
(1999-09-21收稿), 百拇医药
单位：南通医学院第二附属医院ICU科，南通226001
关键词：胃粘膜pH值；动脉血pH值；动脉氧分压；吸氧浓度；APACHEⅡ评分；病死率
南通医学院学报000115[摘 要] 目的：观察在危重病患者中反映组织水平氧代谢的胃粘膜内pHi，与反映全身氧代谢的指标间的关系以及胃粘膜内pHi的预警价值。方法：用胃张力计测定危重病患者入科即刻及治疗24h后胃粘膜内pHi，并测定pHa ，PaO2/FiO2，行APACHEⅡ评分。结果：死亡组入科即刻pHi(7.133±0.374)较存活组(7.389 ±0.062)显著降低(P<0.01)，治疗24小时后胃粘膜内pHi死亡组(6.911±0.496)较存活组(7.434±0.051)降低更显著(P<0.001)；入科即刻pHi≤7.32 的患者病死率为75.0%，治疗24h后胃粘膜内pHi≤7.32 的患者病死率为88.9%。结论：作为局部组织氧合指标的pHi在常规的全身氧代谢指标未改变之前就发生了明显的变化；pHi的降低与病死率有明显的相关性。
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[中图分类号] R363.1+3 文献标识码 A
[文章编号]1000-2057(2000)01-0034-02
APPLICATION OF TONOMETRIC MEASUREMENT OF GASTRIC INTRAMUCOSAL pH
IN CRITICALLY ILL PATIENTS
HAN Xudong SUN Hua CHEN Junhao
(Department of Intensive Care Unit, the 2nd Affiliated Hospital of NanTong Medical College)
[Abstract] Objective: To investigate the relationship between gastric intramucosal pH which indicates tissue oxygen metabolism and conventional clinical indexes used to reflect systemic oxygen metabolism, and the value of pHi as a prognostric index of mortality in critically ill patients. Methods :When a tonometer was confirmed in the lumen of the stomach, PCO2 in saline was measured together with arterial blood gases, the pHi in the gastric was calculated by Henderson-Hasselbalch equation. In this way ,the pHi immediately and 24 hours later were measured .Then acquired message to appraise APACHEⅡscore.Result :All patients were divided into two groups,one was survivor and the other was dead.There was no difference in Glasgow Coma Score (GCS score) ,pHa and PaO2/FiO2 between two groups . The pHi immediately in dead group (7.133±0.374) was lower than in survivor group(7.384±0.062),P<0.01. The pHi 24 hours later in dead group (6.911±0.496) was far lower than in survivor(7.434±0.051),P<0.001.When the pHi immediately was not more than 7.32,the mortality was 75%,When the pHi 24 hours later was not more than 7.32,the mortality increased to 88.9%.Conclusion:As a message of tissue hypoxia ,the pHi always alter earlier than the usual indicators,the pHi revelant to the mortality .It is a good prognostric index.
, 百拇医药
[Key words] gastric intramucosal pH;arteria pH;partial pressure of oxygen inartery/fraction of inspired oxygen;acute physiology and chonic health evaluation score;mortality
危重病患者常呈现病理性的氧供氧耗关系，组织氧供的不足是多脏器功能不全(MODS)的重要因素，对危重病患者的常规监测项目可以反应患者血流动力学的总体情况，但不能反应组织水平的氧供、氧需及氧耗情况。近年来发现，监测胃粘膜内pH不但可以反应胃粘膜局部氧合情况，而且有较好的预警价值和指导治疗的作用[1，2]。选取1998年8月～1999年2月收入我院ICU科资料齐全的危重患者共23例，进行胃粘膜内pH值测定，以评估患者的预后。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 23例中男16例，女7例，年龄19～57岁，平均37.5岁，原发病为：重型颅脑外伤8例，多发伤3例，感染性休克2例，重度中毒4例，电击伤2例，突发心跳呼吸骤停2例，过敏性休克1例，急性坏死性胰腺炎1例。其中7例患者为心肺复苏后入科。存活 13例，死亡10例。
1.2 材料与器材 胃张力计为美国Tonometries公司生产的TRIP—NGS导管，血气分析仪为意大利Instrumentation laboratory 公司生产IL 1620型。
1.3 方法 患者入住ICU科后即经鼻留置胃张力计，证实在胃腔内后，向囊内注入生理盐水5ml，封管90min后，抽取囊内生理盐水，头端2ml弃用，余3ml作血气分析测得胃粘膜内CO2分压(Pi CO2)，同时测动脉血[HCO-3]，根据Henderson-Hassebalch公式可算得pHi值。pHi=6.1+lg[HCO-3]/ (PiCO2*1.12*0.0307)。分别测入科后即刻及24h后的pHi值。同时行急性生理紊乱和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ),GCS评分,测动脉血pH(pHa)及动脉血氧分压与吸氧浓度之比(PaO2/FiO2)。
, 百拇医药
2 结 果
患者入住ICU科即刻PHi值，存活组与死亡组间差异有显著性(P<0.01)，随着病情的进展，24h后的PHi值，两组间差异更显著(P<0.001), 存活组与死亡组的APACHE Ⅱ评分，两组间差异有显著性，GCS评分及pHa、PaO2/FiO2，两组间差异无显著性，见表1。pHi即刻≤7.32时，8例中存活2例，死亡6例(75.0%)，当pH即刻>7.32时，15例中存活11例，死亡4例(26.7%)。pHi 24h后≤7.32时，9例中存活1例、死亡8例(88.9%)。当pH 24h>7.32时，14例存活12例，死亡2例(14.3%)。 表1 存活组与死亡组患者PHi、APACHEⅡ比较(±s)
组别
n
APACHEⅡ
, 百拇医药
GCS
pHa
PaO2/FiO2
pHi即刻
pHi24小时后
存活
死亡
t
P
13
10
16.46±6.66
, 百拇医药
27.71±8.87
3.318
<0.01
9.15±4.22
6.69±4.69
1.256
>0.05
7.399±0.05
7.395±0.09
0.091
>0.05
259.5±102.9
, 百拇医药
274.3±89.8
1.071
>0.05
7.389±0.062
7.133±0.374
2.313
<0.01
7.434±0.051
6.911±0.496
3.624
<0.001
3 讨 论
, 百拇医药
3.1 危重病患者血流动力学改变的一个重要特点是血流的重新分布，导致多个内脏血液灌流显著减少。胃肠道是血液灌流减少发生最早、最明显且恢复最迟的脏器[3]。而胃肠道粘膜的逆向微循环特点，使胃肠粘膜在缺血缺氧时更易受损伤。胃肠粘膜的缺血缺氧增加了胃肠粘膜的通透性，削弱了其免疫、屏障功能，导致肠道细菌内毒素移位，是全身炎症反应综合征(SIRS)的重要原因，成为病情向多脏器功能不全(MODS)演变的重要因素[4]。胃肠粘膜血流的减少，引起局部组织氧供的下降，致胃肠粘膜局部以无氧代谢为主，形成局部高碳酸血症，且胃肠粘膜局部碳酸血症的程度与胃肠道血流的减少相关[5]。测定胃粘膜内pHi可以早期反映胃粘膜局部组织氧代谢情况。本资料存活组与死亡组入科后即刻胃粘膜内pHi差异有显著性。随着病情的发展，24h后胃粘膜内pHi差异更显著，而此时常规监测项目pHa、PaO2/FiO2尚未有明显差异。说明作为局部组织氧合指标的pHi在常规的全身氧代谢指标未改变之前就发生了明显的变化[1，6]。我们认为危重病患者由于血流的重分布、高动力循环、高分解代谢及在脓毒败血症时，组织水平的毒性效应常导致氧利用下降。常规监测中pHa、PaO2/FiO2的改变常明显迟于pHi的改变，反映组织水平上氧代谢平衡的pHi可作为评定全身性氧代谢平衡指标的替代方法。
, 百拇医药
3.2 急性生理紊乱和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)作为评定危重病人危重度及评估预后的指标已得到危重病医学界广泛认同[7]。但由于其所需指标较多，而且病人评分前后的治疗情况各异，采用的GCS评分对意识障碍严重性的评价受多种因素影响，因此，对某些个体常出现评分与结局不符的情况，对MODS患者该评分方法更不合适[8]。本组病例入科时即刻pHi≤7.32 的患者病死率为75%，经积极治疗24小时后pHi≤7.32的患者病死率为88.9%，与Doglic[1]等报道基本一致，也说明低pHi且进行性降低与病死率有明显的相关性。且pHi测定操作方便无创，可动态观察，在指导治疗评判疗效方面，值得推广使用。
3.3 在胃粘膜内pHi的测定中，假定了胃粘膜内[HCO-3]与动脉血中一致，但最近的动物实验表明，在低灌注状态下，粘膜内[HCO-3]与动脉血中[HCO-3]水平有差异，可以导致测定的pHi偏高[9]，为排除[HCO-3]的干扰，提高预测病死率的准确性，Friedmen[10]等提出用PiCO2取代pHi，本组23例病人中PiCO2≥50mmHg共6例，均死亡，我们认为由于排除了不准确的[HCO-3]的干扰，PiCO2在预测病死率方面有更高的准确率，值得进一步探讨。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1] Doglic GR, Pusaja JF, Egurrola MA, et al.Gastric mucosal pH as a prognostric index of mortality in critically ill patients[J].Crit Care Med ,1991;19∶1037.
[2] 陶 红,陈基岱,景炳文,等.胃粘膜pH值对危重患者的预警意义[J].中国危重病急救医学，1991，1：28.
[3] Nelson PP, King CE, Dodd SL, et al. Systemicand intestinal,Limity of O2 extraction in the dog [J].J Appl Physiol,1987,63∶387.
, 百拇医药
[4] Pastores SM, Katz DP, Kvetan V: Splanchnic ischemia and gut muscal injury in sepsis and the multiple organ dysfunction syndrome[J].Am J Gastroenterol ,1996;91∶1697.
[5] J.lgnasi Elizaldde,MD; Carmen Hernandez,RN;Josep Liach,MD;etal.Gastric intramucosal acidosis in mechanically ventilated patients :Role of mucosal blood flow[J].Crit Care Med ,1998;26(5)∶827.
[6] Joynt GM, Lipman J, Gomersall CD,et al .Gastric intramucosal pH and blood lactate in severe sepsis[J].Anaesthesia,1997;52∶726.
, 百拇医药
[7] Berger MM , Marazzi A, Freeman J,et al . Evaluation of the consistency of acute physiology and chronic health evaluation (APACHE Ⅱ) scoring in a surgical intensive care unit[J].Crit Care Med,1992,20∶1681.
[8] 侯百东,刘大为.APACHE Ⅱ评分在危重病患者治疗中的应用及其意义[J].中国危重病急救医学,1997,12∶735.
[9] Fiddian-Green RG.Gastric intramucosal pH ,tissue oxygenation and acid-base balance[J].Br J Anaesth,1995;74∶591.
[10] Friedman G,Berlot G, Kahn RJ, et al.Combined measurements of blood lactate concertrantions and gastric intramucosal pH in patients with sepsis[J].Crit Care Med,1995;23(7)∶1184.
(1999-09-21收稿), 百拇医药