头孢噻肟单用和联合罗红霉素治疗老年人社区获得性肺炎的随机比较
作者：何坚 黄小萍
单位：315010 浙江省宁波市第一医院
关键词：肺炎；头孢噻肟；罗红霉素
实用医学杂志000234摘要 目的：比较头孢噻肟单用和联合罗红霉素治疗老年人社区获得性肺炎的疗效和安全性。方法：两组前瞻性、随机比较。头孢噻肟单用组39例，4 g/d静脉注射；联合运用罗红霉素组36例，加用罗红霉素300 mg/d。一般资料相似(P>0.05)。结果：两组临床疗效差异无显著意义(P>0.05)，分别为77%和78%。细菌阳性率为27%(20/75)，细菌清除率分别为83.3%和80%，在统计学上差异无显著意义(P>0.05)，患者用药过程中无不可耐受的副作用。结论：在治疗老年人社区获得性肺炎中，头孢噻肟单用和联合罗红霉素都是安全有效的，未见联合用药组的疗效提高或降低。
老年人感染性疾病中，肺部感染最为常见。老年人比青壮年的肺炎患病率和病死率高，并且易出现并发症，大多数需住院治疗。本实验研究头孢噻肟单用和联合罗红霉素来治疗老年人社区获得性肺炎的随机比较，供临床参考。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 入选标准 (1)年龄≥60岁。(2)社区获得性肺炎：医院外罹患具有发热、咳嗽、咳痰，新出现局限性的听诊异常和胸部X线有新的炎症浸润影。(3)试验开始时有痰培养。(4)重症肺炎，具有以下任何一项或一项以上诊为重症肺炎：①意识障碍。②呼吸频率>30次/min。③PaO2<8 kPa(60 mmHg)，PaO2/FiO2<300需行机械通气治疗。④血压<12/8 kPa(90/60 mmHg)。⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。⑥少尿：尿量<20 ml/h或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭。
1.2 剔除标准 (1)已知或疑有头孢菌素及红霉素过敏史。(2)患者有免疫缺陷或进行免疫抑制治疗。(3)糖尿病患者。(4)有肝病或肝功谷丙转氨酶升高2倍及以上者。(5)患者入选前48 h内用过针剂抗生素。(6)患者感知障碍，不能很好配合。(7)严重肾功能衰竭患者。
, http://www.100md.com
在入选研究观察的95例患者中，20例因上述标准被剔除，75例参与评估。其中单用组39例。联合用药组36例。两组患者在年龄、性别、病情方面无统计学差异(P>0.05)。
1.3 治疗方法 患者按随机信封进入临床试验，头孢噻肟每次2 g，每12 h静脉注射1次；联合用药组
加用罗红霉素每次150 mg，每日2次，总疗程14 d。
1.4 疗效评估 在开始用药前，第3，7，14天时，这4个不同时间给患者作检查。在上述各观察时间，除了记录体征和症状外，还记录不良反应。治疗前、后对照检查血尿常规、血生化、胸片、痰培养及药敏。治疗的临床效果分为4种：治愈(临床症状、体征全部消失，实验室检验和病原菌检查转为阴性)；显效(以上检查中3项以上消失，或明显改善者)；进步(3项以下有所改善，但不显著)；无效(维持原样或恶化)。
1.5 安全性评估 每天检查患者的临床症状和体征，观察有无药物副作用。实验室检查(全血计数，血尿素氮、肌酐，谷草转氨酶，谷丙转氨酶，胆红素)在开始治疗和结束时进行。
, 百拇医药
1.6 细菌学检查 在治疗前和停药后分别进行痰细菌培养和体外药敏试验。
1.7 统计学分析 采用STATPAL软件。Chi-square检验对一般资料及试验结果进行统计学分析。
2 结果
2.1 临床疗效 结果显示单用组临床治愈率为46%(18/39)，显效率为31%(12/39)，进步率为10%(4/39)，无效率为13%(5/39)，总临床有效率(治愈+显效)为77%，临床成功率(治愈+显效+进步)为87%；联合用药组治愈率为47%(17/36)，显效率为31%(11/36)，进步率为14%(5/36)，无效率为8%(3/36)，总临床有效率为78%，临床成功率为92%，在统计学上两组总有效率差异无显著意义(P>0.05)。
2.2 细菌学疗效 在75例患者的痰标本中有20例阳性(占27%)，共分离得到22株致病菌。其中18例为单一菌感染，2例为复合感染。在22株致病菌中革兰氏阴性(G-)菌为12株，占55%；革兰氏阳性(G+)菌为10株，占45%。体外头孢噻肟药敏试验结果耐药率为9%(2/22)，细菌清除率单用组为83.3%(10/12)，联合用药组为80%(8/10)，统计学上差异无显著意义(P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 不良反应 属于肯定或可能同药物相关的不良反应单用组为7.7%(3/39)，联合用药组为8.5%(3/36)。大多为胃肠不适，表现为恶心、呕吐、消化不良，患者均能耐受，无一例因不良反应早期撤药。联合用药未观察到明显肝功损害。
3 讨论
老年人的社区获得性肺炎，往往病情重，住院时间长，病死率高，因肺炎死亡者中，老年人约占70%。通常对社区获得性肺炎病人的治疗凭经验，选择抗菌药多根据其抗菌活性和常见病原体选择。肺炎衣原体是一种常见致病菌，主要发生于老年人群中，具体发病率各地报道很不一致，约占各类肺炎总数的15%～33%[1]，且易产生医院内播散感染。但由于病因学检查困难，血清学检查尚未普及而且不能用于早期诊断，所以缺乏快速诊断肺炎衣原体引起社区获得性肺炎的简便手段，只能靠经验疗法。1998年5月28日第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议上《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[2]，建议老年人社区获得性肺炎初始性抗菌治疗选择β内酰胺类/β内酰胺类抑制剂，或联合大环内酯类。
, 百拇医药
本实验结果显示，在治疗老年人社区获得性肺炎中，每次2 g每日2次头孢噻肟，临床有效率达到77%，致病菌清除率83.3%，与目前报道相似[3]。罗红霉素为红霉素类衍生物，对支原体、衣原体感染比红霉素更有效[4]。本实验显示联合罗红霉素临床有效率未见明显的统计学上的差异。国外Habib等[5]的研究曾显示在一组230例患者中，检出79例非典型致病菌(其中肺炎衣原体54株，肺炎支原体22株)，而头孢曲松或头孢呋辛酯治疗肺炎衣原体和肺炎支原体也显示良好疗效，总致病菌清除率达89%。还有其它β内酰胺类可清除肺炎衣原体的类似报道[6]。由于衣原体、支原体无细胞壁，对影响细胞壁合成的β类酰胺类缺乏对非典型致病菌的体外活性。其解释可能是属于自限疾病或未诊断出的伴随致病菌对β内酰胺类奏效。其机制还有待进一步研究。
按照传统理论β内酰胺类为繁殖期杀菌剂，大环内酯类为快速抑菌剂，两者合用影响β内酰胺类疗效，本实验未见此拮抗现象。可能头孢噻肟每日4 g的剂量已具有完全杀菌性，故此实验无这两类药的拮抗现象。
, 百拇医药
本实验中痰培养细菌学可评估患者共有20例，阳性率为27%，阳性率明显偏低，原因涉及患者、医生、实验室各个环节，有待进一步的提高。由于阳性率低，致病菌的代表性差，但主要致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、克雷白氏杆菌、表皮葡萄球菌，与诸报道相符[3，5，6]。
头孢噻肟显示了良好的临床效果和细菌清除率，故可选择单一的头孢噻肟治疗老年人社区获得性肺炎。
本实验病例数较少，细菌培养阳性率低，未进行肺炎衣原体的病原检测，其结果存在一定的局限性。尽管如此，本实验结果与文献报道相仿，对于老年人社区获得性肺炎的治疗具有参考价值。
参考文献
1，何礼贤，主编. 肺部感染性疾病. 上海：上海医科大学出版社，1996. 187.
2，中华医学会呼吸病学会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，1999，22：199～201.
, 百拇医药
3，高蓓莉，胡家安，邓伟吾，等. 头孢曲松头孢噻肟和头孢呋辛治疗下呼吸道感染的多中心、前瞻性、随机比较研究. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：528～531.
4，戴自英，刘裕昆，主编. 实用抗菌药物学. 上海：上海科学技术出版社，1998. 77.
5，Habib MP，Gentry Lo. A multicenter,randomized study comparing the efficacy and safety of oral levofloxacin VS cefaclor in the treatment of acute bacteria exacerbations of chronic bronchitis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy,1996,441:1965～1969.
6，Segev S,Raz R，Rubinstein E,et al. Double. blind randomized study of 1 g versus 2g intravenous ceftriaxone daily in the therapy of community-acquired infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1995,14:851～855., 百拇医药
单位：315010 浙江省宁波市第一医院
关键词：肺炎；头孢噻肟；罗红霉素
实用医学杂志000234摘要 目的：比较头孢噻肟单用和联合罗红霉素治疗老年人社区获得性肺炎的疗效和安全性。方法：两组前瞻性、随机比较。头孢噻肟单用组39例，4 g/d静脉注射；联合运用罗红霉素组36例，加用罗红霉素300 mg/d。一般资料相似(P>0.05)。结果：两组临床疗效差异无显著意义(P>0.05)，分别为77%和78%。细菌阳性率为27%(20/75)，细菌清除率分别为83.3%和80%，在统计学上差异无显著意义(P>0.05)，患者用药过程中无不可耐受的副作用。结论：在治疗老年人社区获得性肺炎中，头孢噻肟单用和联合罗红霉素都是安全有效的，未见联合用药组的疗效提高或降低。
老年人感染性疾病中，肺部感染最为常见。老年人比青壮年的肺炎患病率和病死率高，并且易出现并发症，大多数需住院治疗。本实验研究头孢噻肟单用和联合罗红霉素来治疗老年人社区获得性肺炎的随机比较，供临床参考。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 入选标准 (1)年龄≥60岁。(2)社区获得性肺炎：医院外罹患具有发热、咳嗽、咳痰，新出现局限性的听诊异常和胸部X线有新的炎症浸润影。(3)试验开始时有痰培养。(4)重症肺炎，具有以下任何一项或一项以上诊为重症肺炎：①意识障碍。②呼吸频率>30次/min。③PaO2<8 kPa(60 mmHg)，PaO2/FiO2<300需行机械通气治疗。④血压<12/8 kPa(90/60 mmHg)。⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%。⑥少尿：尿量<20 ml/h或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭。
1.2 剔除标准 (1)已知或疑有头孢菌素及红霉素过敏史。(2)患者有免疫缺陷或进行免疫抑制治疗。(3)糖尿病患者。(4)有肝病或肝功谷丙转氨酶升高2倍及以上者。(5)患者入选前48 h内用过针剂抗生素。(6)患者感知障碍，不能很好配合。(7)严重肾功能衰竭患者。
, http://www.100md.com
在入选研究观察的95例患者中，20例因上述标准被剔除，75例参与评估。其中单用组39例。联合用药组36例。两组患者在年龄、性别、病情方面无统计学差异(P>0.05)。
1.3 治疗方法 患者按随机信封进入临床试验，头孢噻肟每次2 g，每12 h静脉注射1次；联合用药组
加用罗红霉素每次150 mg，每日2次，总疗程14 d。
1.4 疗效评估 在开始用药前，第3，7，14天时，这4个不同时间给患者作检查。在上述各观察时间，除了记录体征和症状外，还记录不良反应。治疗前、后对照检查血尿常规、血生化、胸片、痰培养及药敏。治疗的临床效果分为4种：治愈(临床症状、体征全部消失，实验室检验和病原菌检查转为阴性)；显效(以上检查中3项以上消失，或明显改善者)；进步(3项以下有所改善，但不显著)；无效(维持原样或恶化)。
1.5 安全性评估 每天检查患者的临床症状和体征，观察有无药物副作用。实验室检查(全血计数，血尿素氮、肌酐，谷草转氨酶，谷丙转氨酶，胆红素)在开始治疗和结束时进行。
, 百拇医药
1.6 细菌学检查 在治疗前和停药后分别进行痰细菌培养和体外药敏试验。
1.7 统计学分析 采用STATPAL软件。Chi-square检验对一般资料及试验结果进行统计学分析。
2 结果
2.1 临床疗效 结果显示单用组临床治愈率为46%(18/39)，显效率为31%(12/39)，进步率为10%(4/39)，无效率为13%(5/39)，总临床有效率(治愈+显效)为77%，临床成功率(治愈+显效+进步)为87%；联合用药组治愈率为47%(17/36)，显效率为31%(11/36)，进步率为14%(5/36)，无效率为8%(3/36)，总临床有效率为78%，临床成功率为92%，在统计学上两组总有效率差异无显著意义(P>0.05)。
2.2 细菌学疗效 在75例患者的痰标本中有20例阳性(占27%)，共分离得到22株致病菌。其中18例为单一菌感染，2例为复合感染。在22株致病菌中革兰氏阴性(G-)菌为12株，占55%；革兰氏阳性(G+)菌为10株，占45%。体外头孢噻肟药敏试验结果耐药率为9%(2/22)，细菌清除率单用组为83.3%(10/12)，联合用药组为80%(8/10)，统计学上差异无显著意义(P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 不良反应 属于肯定或可能同药物相关的不良反应单用组为7.7%(3/39)，联合用药组为8.5%(3/36)。大多为胃肠不适，表现为恶心、呕吐、消化不良，患者均能耐受，无一例因不良反应早期撤药。联合用药未观察到明显肝功损害。
3 讨论
老年人的社区获得性肺炎，往往病情重，住院时间长，病死率高，因肺炎死亡者中，老年人约占70%。通常对社区获得性肺炎病人的治疗凭经验，选择抗菌药多根据其抗菌活性和常见病原体选择。肺炎衣原体是一种常见致病菌，主要发生于老年人群中，具体发病率各地报道很不一致，约占各类肺炎总数的15%～33%[1]，且易产生医院内播散感染。但由于病因学检查困难，血清学检查尚未普及而且不能用于早期诊断，所以缺乏快速诊断肺炎衣原体引起社区获得性肺炎的简便手段，只能靠经验疗法。1998年5月28日第三届全国肺部感染及间质性肺病学术会议上《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[2]，建议老年人社区获得性肺炎初始性抗菌治疗选择β内酰胺类/β内酰胺类抑制剂，或联合大环内酯类。
, 百拇医药
本实验结果显示，在治疗老年人社区获得性肺炎中，每次2 g每日2次头孢噻肟，临床有效率达到77%，致病菌清除率83.3%，与目前报道相似[3]。罗红霉素为红霉素类衍生物，对支原体、衣原体感染比红霉素更有效[4]。本实验显示联合罗红霉素临床有效率未见明显的统计学上的差异。国外Habib等[5]的研究曾显示在一组230例患者中，检出79例非典型致病菌(其中肺炎衣原体54株，肺炎支原体22株)，而头孢曲松或头孢呋辛酯治疗肺炎衣原体和肺炎支原体也显示良好疗效，总致病菌清除率达89%。还有其它β内酰胺类可清除肺炎衣原体的类似报道[6]。由于衣原体、支原体无细胞壁，对影响细胞壁合成的β类酰胺类缺乏对非典型致病菌的体外活性。其解释可能是属于自限疾病或未诊断出的伴随致病菌对β内酰胺类奏效。其机制还有待进一步研究。
按照传统理论β内酰胺类为繁殖期杀菌剂，大环内酯类为快速抑菌剂，两者合用影响β内酰胺类疗效，本实验未见此拮抗现象。可能头孢噻肟每日4 g的剂量已具有完全杀菌性，故此实验无这两类药的拮抗现象。
, 百拇医药
本实验中痰培养细菌学可评估患者共有20例，阳性率为27%，阳性率明显偏低，原因涉及患者、医生、实验室各个环节，有待进一步的提高。由于阳性率低，致病菌的代表性差，但主要致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、克雷白氏杆菌、表皮葡萄球菌，与诸报道相符[3，5，6]。
头孢噻肟显示了良好的临床效果和细菌清除率，故可选择单一的头孢噻肟治疗老年人社区获得性肺炎。
本实验病例数较少，细菌培养阳性率低，未进行肺炎衣原体的病原检测，其结果存在一定的局限性。尽管如此，本实验结果与文献报道相仿，对于老年人社区获得性肺炎的治疗具有参考价值。
参考文献
1，何礼贤，主编. 肺部感染性疾病. 上海：上海医科大学出版社，1996. 187.
2，中华医学会呼吸病学会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，1999，22：199～201.
, 百拇医药
3，高蓓莉，胡家安，邓伟吾，等. 头孢曲松头孢噻肟和头孢呋辛治疗下呼吸道感染的多中心、前瞻性、随机比较研究. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：528～531.
4，戴自英，刘裕昆，主编. 实用抗菌药物学. 上海：上海科学技术出版社，1998. 77.
5，Habib MP，Gentry Lo. A multicenter,randomized study comparing the efficacy and safety of oral levofloxacin VS cefaclor in the treatment of acute bacteria exacerbations of chronic bronchitis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy,1996,441:1965～1969.
6，Segev S,Raz R，Rubinstein E,et al. Double. blind randomized study of 1 g versus 2g intravenous ceftriaxone daily in the therapy of community-acquired infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1995,14:851～855., 百拇医药