创伤性膈肌破裂26例诊治
作者：白玉祥 周洋
单位：白玉祥(太原小店铁17局医院外科 太原 030032)；周洋(太原小店铁17局医院外科 太原 030032)
关键词：膈；破裂；创伤；外科手术
山西医科大学学报000240 摘要： 目的 总结创伤性膈肌破裂的诊治经验。方法 回顾分析收治的创伤性膈肌破裂26例。从病因、诊断和手术方法等方面进行了分析。结果 术前确诊15例，拟诊5例，术中确诊6例。26例均经手术全部治愈出院。结论 创伤性膈肌破裂一经确诊尽早手术治疗。剖腹术是绝大多数急性膈肌破裂病人首选的手术方法。胸部X线检查最具诊断价值。缩短手术前时间，积极处置合并伤，是提高治愈率的关键。
中图分类号： R655.6 文献标识码： A
文章编号：1007-6611(2000)02-0165-02
, http://www.100md.com
创伤性膈肌破裂临床表现不典型，易被合并伤的症状所掩盖，故早期诊断及处理十分重要。 我院1990-01～1999-06共收治创伤性膈肌破裂26例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例中男22例，女4例；年龄12～58岁；创伤位置：左侧24例，右侧2 例；闭合性膈肌破裂18例，开放性膈肌破裂8例；致伤原因：刀刺伤13例，车祸伤11例，坠 落伤2例。
1.2 临床表现 全部病例均有不同程度的胸闷、呼吸困难、腹痛。合并休克19例，多根肋 骨骨折15例，血气胸18例，四肢骨折10例，并存胸腹腔脏器损伤21例，其中肝脾破裂19例， 胃肠破裂7例，肺挫裂伤11例，心包破裂1例。术前胸片检查19例，有11例显示膈肌升高，膈 影模糊。
2 治疗与结果
, http://www.100md.com 伤后24 h内手术者18例，24～72 h内者8例，术前抗休克，治疗危及生命的合并伤，对有血气胸者先行胸腔闭式引
流术。手术径路：经腹19例，经胸4例，胸腹联合切口3例。术中见膈肌破裂长度4～23 cm，有4例为“V”形不规则裂口。26例均经手术治愈。
3 讨论
创伤性膈肌破裂，合并胸腹腔多脏器伤，病情复杂，在临床上容易漏诊。由于膈肌不停地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合而易形成膈疝，且临床表现多以损伤脏器为主，因此，膈肌破裂，尤其是闭合性膈肌破裂早期诊断甚为重要。详细了解病史和受伤部位，细心检查伤情，合理地进行胸腹穿刺及必要的辅助检查，早期诊断并不困难。
胸部X线检查是作出正确诊断的最简单有效的方法，尤其对创伤性膈肌破裂更有意义。如发现以下情况者可诊断为膈肌破裂：①胃泡影位于胸腔或膈下胃泡影消失；②胸腔内有肠袢阴影；③纵隔移位；④患侧胸腔内出现线状或弧状肺不张。对可疑者应行上消化道钡餐检查以明确诊断。有人主张用诊断性人工气腹，若出现气胸则可确诊[1]，该方法特别有助于右侧膈肌破裂的诊断，但气胸有加重病情之危险。B超对胸部、膈肌及腹部脏器损伤的部位、程度、出血量的多少能做出较准确的诊断，提供指导性治疗方案。
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创伤性膈肌破裂，由于膈肌上下重要脏器多，上腹部下胸部的脏器位置相互重叠，并由于肺和肝脾的损伤易致严重的内出血、休克、血气胸，导致呼吸循环功能障碍而死亡。救治的关键在于早期诊断和及时有效地处理，给手术创造良好条件。将开放性损伤变为闭合性损伤。以解除血气胸对肺组织与纵隔的压迫，在积极有效的抗休克和各种术前准备后，应及早手术。但当胸腹腔大出血需紧急手术时，其手术径路：左侧膈肌破裂和临床以腹内脏器伤为主要表现者应经腹手术，对有急诊剖胸手术指征或术前明确为右侧膈肌破裂者应经胸手术，如腹部症状较重同时并有开胸指征，应行胸腹联合切口探查。因胸部损伤一般很少需要做剖胸手术，而胸腔闭式引流对一般血气胸既有诊断意义，又有治疗价值。同时，经胸手术时对腹腔脏器伤较难发现，不可能详细地探查腹腔，而经腹手术可检查双侧膈肌，对病人呼吸功能影响较少，有利手术后恢复[2]。
不论是经胸或是经腹手术，都应选择插管全麻较为安全可靠。如经腹手术时应在插管前置胸腔闭式引流以免发生张力性气胸。一般急性膈肌破裂无需用人工合成材料修补，其修补不论采用单层还是双层缝合，关键是每针缝合线均要通过膈肌全层组织包括膈胸膜和被覆膈肌的腹膜，缝合针宜距缺损边缘约1 cm，针距0.8 cm，间断缝合或间断褥式缝合均可。如膈肌损伤紧靠胸壁，无法直接缝合，可以采用跨助缝合法，以克服胸壁和膈肌间的空隙，而达到无张力缝合的目的。对膈肌缺损较大的患者亦可采用阔筋膜补片[3]。急性创伤性膈肌破裂常伴有其他脏器严重损伤，往往还需做其他手术，这对降低早期死亡率极为重要。
作者简介：白玉祥，男，1954年10月生，本科，副主任医师
参考文献：
[1] 朱彦仁.创伤性膈疝12例诊治分析[J].腹部外科杂志，1998，11(2)：79.
[2] 徐世林.创伤性膈肌破裂31例诊治分析[J].腹部外科杂志，1995，8(4)：161.
[3] 王福忠.膈修补术[J].实用外科杂志，1988，8(8)：324.
收稿日期：1999-12-15, http://www.100md.com
单位：白玉祥(太原小店铁17局医院外科 太原 030032)；周洋(太原小店铁17局医院外科 太原 030032)
关键词：膈；破裂；创伤；外科手术
山西医科大学学报000240 摘要： 目的 总结创伤性膈肌破裂的诊治经验。方法 回顾分析收治的创伤性膈肌破裂26例。从病因、诊断和手术方法等方面进行了分析。结果 术前确诊15例，拟诊5例，术中确诊6例。26例均经手术全部治愈出院。结论 创伤性膈肌破裂一经确诊尽早手术治疗。剖腹术是绝大多数急性膈肌破裂病人首选的手术方法。胸部X线检查最具诊断价值。缩短手术前时间，积极处置合并伤，是提高治愈率的关键。
中图分类号： R655.6 文献标识码： A
文章编号：1007-6611(2000)02-0165-02
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创伤性膈肌破裂临床表现不典型，易被合并伤的症状所掩盖，故早期诊断及处理十分重要。 我院1990-01～1999-06共收治创伤性膈肌破裂26例。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例中男22例，女4例；年龄12～58岁；创伤位置：左侧24例，右侧2 例；闭合性膈肌破裂18例，开放性膈肌破裂8例；致伤原因：刀刺伤13例，车祸伤11例，坠 落伤2例。
1.2 临床表现 全部病例均有不同程度的胸闷、呼吸困难、腹痛。合并休克19例，多根肋 骨骨折15例，血气胸18例，四肢骨折10例，并存胸腹腔脏器损伤21例，其中肝脾破裂19例， 胃肠破裂7例，肺挫裂伤11例，心包破裂1例。术前胸片检查19例，有11例显示膈肌升高，膈 影模糊。
2 治疗与结果
, http://www.100md.com 伤后24 h内手术者18例，24～72 h内者8例，术前抗休克，治疗危及生命的合并伤，对有血气胸者先行胸腔闭式引
流术。手术径路：经腹19例，经胸4例，胸腹联合切口3例。术中见膈肌破裂长度4～23 cm，有4例为“V”形不规则裂口。26例均经手术治愈。
3 讨论
创伤性膈肌破裂，合并胸腹腔多脏器伤，病情复杂，在临床上容易漏诊。由于膈肌不停地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合而易形成膈疝，且临床表现多以损伤脏器为主，因此，膈肌破裂，尤其是闭合性膈肌破裂早期诊断甚为重要。详细了解病史和受伤部位，细心检查伤情，合理地进行胸腹穿刺及必要的辅助检查，早期诊断并不困难。
胸部X线检查是作出正确诊断的最简单有效的方法，尤其对创伤性膈肌破裂更有意义。如发现以下情况者可诊断为膈肌破裂：①胃泡影位于胸腔或膈下胃泡影消失；②胸腔内有肠袢阴影；③纵隔移位；④患侧胸腔内出现线状或弧状肺不张。对可疑者应行上消化道钡餐检查以明确诊断。有人主张用诊断性人工气腹，若出现气胸则可确诊[1]，该方法特别有助于右侧膈肌破裂的诊断，但气胸有加重病情之危险。B超对胸部、膈肌及腹部脏器损伤的部位、程度、出血量的多少能做出较准确的诊断，提供指导性治疗方案。
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创伤性膈肌破裂，由于膈肌上下重要脏器多，上腹部下胸部的脏器位置相互重叠，并由于肺和肝脾的损伤易致严重的内出血、休克、血气胸，导致呼吸循环功能障碍而死亡。救治的关键在于早期诊断和及时有效地处理，给手术创造良好条件。将开放性损伤变为闭合性损伤。以解除血气胸对肺组织与纵隔的压迫，在积极有效的抗休克和各种术前准备后，应及早手术。但当胸腹腔大出血需紧急手术时，其手术径路：左侧膈肌破裂和临床以腹内脏器伤为主要表现者应经腹手术，对有急诊剖胸手术指征或术前明确为右侧膈肌破裂者应经胸手术，如腹部症状较重同时并有开胸指征，应行胸腹联合切口探查。因胸部损伤一般很少需要做剖胸手术，而胸腔闭式引流对一般血气胸既有诊断意义，又有治疗价值。同时，经胸手术时对腹腔脏器伤较难发现，不可能详细地探查腹腔，而经腹手术可检查双侧膈肌，对病人呼吸功能影响较少，有利手术后恢复[2]。
不论是经胸或是经腹手术，都应选择插管全麻较为安全可靠。如经腹手术时应在插管前置胸腔闭式引流以免发生张力性气胸。一般急性膈肌破裂无需用人工合成材料修补，其修补不论采用单层还是双层缝合，关键是每针缝合线均要通过膈肌全层组织包括膈胸膜和被覆膈肌的腹膜，缝合针宜距缺损边缘约1 cm，针距0.8 cm，间断缝合或间断褥式缝合均可。如膈肌损伤紧靠胸壁，无法直接缝合，可以采用跨助缝合法，以克服胸壁和膈肌间的空隙，而达到无张力缝合的目的。对膈肌缺损较大的患者亦可采用阔筋膜补片[3]。急性创伤性膈肌破裂常伴有其他脏器严重损伤，往往还需做其他手术，这对降低早期死亡率极为重要。
作者简介：白玉祥，男，1954年10月生，本科，副主任医师
参考文献：
[1] 朱彦仁.创伤性膈疝12例诊治分析[J].腹部外科杂志，1998，11(2)：79.
[2] 徐世林.创伤性膈肌破裂31例诊治分析[J].腹部外科杂志，1995，8(4)：161.
[3] 王福忠.膈修补术[J].实用外科杂志，1988，8(8)：324.
收稿日期：1999-12-15, http://www.100md.com