肺癌并发肺结核59例临床分析
作者：梁建琴 张玲 姜文彦 查月芳
单位：梁建琴 张玲 姜文彦 查月芳(050041 石家庄，河北省胸科医院内科)
关键词：
中国肺癌杂志000223 肺癌和肺结核在临床及X线表现上有许多相似之处，因而，肺癌并发肺结核被误诊、漏诊屡见不鲜。为提高对肺癌并发肺结核的认识，了解两者的关系，我们报告肺癌并发肺结核59例，并就其发病机理和误诊原因作临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 59例中，男性54例，女性5例，年龄34～77岁，平均52.3岁。40岁以下4例，40～49岁8例，50～59岁19例，60～69岁25例，大于70岁者3例。其中50～69岁占74.6%，40岁以下青年患者占6.8%。全部男性病例吸烟时间不超过5年，且每日量小于5支，女性患者均不吸烟。
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1.2 病例选择 59例肺癌并发肺结核者系我院1995～1998年住院患者，均通过细菌学、X线动态观察确诊肺结核，其中浸润型肺结核48例，慢性纤维空洞型肺结核3例，结核性胸膜炎8例；并发肺癌全部经病理证实：痰脱落细胞检查证实13例，胸水病理检查找到癌细胞3例，纤维支气管镜咬检或刷片证实28例，手术证实8例，锁骨上淋巴结活检证实5例，经皮针吸肺活检2例。
1.3 临床表现 全部病例均有不同程度咳嗽及气短。咳痰及痰中带血28例，咯血量每日大于300?ml者14例，胸闷、胸痛17例，发热10例，声音嘶哑6例。体检时发现在肿瘤相应部位呼吸音降低48例，局限性哮鸣音6例，湿性罗音23例，杵状指13例。临床转移征象：浅表淋巴结肿大12例，脑转移引起偏瘫、昏睡1例，肋骨及脊柱转移各1例。
1.4 临床分型与组织学类型 中心型11例，周围型48例。组织学类型：鳞癌28例，腺癌15例，未分化癌9例，混合型(鳞癌与小细胞未分化癌)1例，支气管类癌1例，未定型5例。
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1.5 X线表现及病变部位 本组病例均在肺结核基础上出现肺癌的X线征象。胸片表现团块状阴影31例，片状浸润阴影12例，肺不张7例，肺门增大5例，肺内空洞2例，胸腔积液2例。X线转移征象：纵隔淋巴结肿大5例，腰椎破坏1例，肋骨破坏1例。
59例中X线、CT或手术证实肺癌与结核病灶位于同一部位者43例，左侧与右侧之比为3∶2，且均为周围型。
1.6 肺癌与肺结核的关系 肺结核诊断标准：痰结核菌阳性；抗痨动态观察病变好转，痰菌阴转；肺内硬结纤维病灶，且OT阳性，或痰PCR示TB-DNA阳性。本组59例中，47例有明确结核病史，并均经规则或不规则抗结核治疗(均包括异烟肼)，其中36例肺内有陈旧性结核病变，11例痰中同时发现抗酸杆菌和癌细胞，为活动性肺结核与肺癌并存。病史3～47年。12例否认有结核病史，但肺内可见硬结钙化灶或纤维条索状阴影。本组肺癌发生于肺结核确诊后1～18年，其中半数病例发生于结核确诊后10年内。无1例在原有肺癌的基础上并发肺结核。
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1.7 误诊情况 59例中28例延误肺癌的诊断，占47.5%。误诊为结核进展21例，误诊为继发感染或肺部炎症7例。误诊时间2～12个月，其中3个月以内者17例，3～12个月者11例。
2 讨论
肺结核与肺癌的关系多年来倍受国内外学者的关注。早年曾提出三种观点：①肺结核与肺癌无关；②肺结核与肺癌具有对抗性，两者不易并存；③肺结核与肺癌有关。近年来越来越多的学者通过基础研究和临床观察，肯定了肺结核是促发肺癌的因素。吸烟与鳞癌、小细胞癌的关系已为众所周知，而且吸烟越早，肺癌的死亡率越高[1]。本组54例男性患者吸烟史不超过5年，每日量少于5支，5例女性患者无吸烟史，基本可排除吸烟因素的影响。Hinds等[2]为排除吸烟因素的影响，调查统计了不吸烟妇女中肺结核与肺癌发病的关系，结果表明，有结核病史者较无结核病史者肺癌发病率高8倍。本组59例中，43例(72.9%)明确显示肺癌发生于新旧不同的结核病变基础上，其中11例(18.6%)为痰菌阳性肺结核合并肺癌，明显高于Braude[3]报告的1%～2%。由此表明，肺癌发病与结核病变密切相关。
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肺癌并发肺结核的机理，国内外学者曾对此有不同见解。70年代有学者通过动物实验得出的异烟肼可诱发不同部位肿瘤的结论[4]已通过一些流行病学研究而被否定[5]。Bakris等[6]认为肺结核钙化的淋巴结直接刺激毗邻的支气管导致恶变。结核性瘢痕可导致瘢痕癌或肺腺癌。周围型肺癌多由瘢痕引起，其发生率为33.3%～60%。瘢痕癌的主体多位于靠近胸膜的肺外围部，引起胸膜凹陷，内含胆固醇肉芽，而胆固醇是重要的致癌物质。本组59例中，周围型肺癌48例(81.4%)，其中43例肺癌并发于肺结核同一部位，与此观点相符。Gebel[7]认为结核残存空洞壁的柱状上皮因病变发生增殖性变化，从而导致鳞状上皮化生，继之恶变。至于11例痰菌阳性的肺癌，可能是由于癌破坏纤维组织使陈旧性静止病灶复发甚至排菌。陆生钧[8]认为癌组织可破坏陈旧性结核病变而使其溶解、恶化、排菌。
肺癌并发肺结核容易误诊，可能原因如下：①痰中发现抗酸杆菌即确诊为肺结核；②原有肺结核病史，一旦出现呼吸道症状就误认为结核复发或进展；③结核与肺癌的X线表现缺乏特异性；④痰脱落细胞学检查对低度恶性肿瘤阳性率低。因此我们认为，结核患者出现下列情况之一时，应警惕合并肺癌的可能：①原陈旧性结核病灶部位出现新的片状阴影而无结核中毒症状；②高龄结核患者出现刺激性呛咳、痰血、进行性呼吸困难；③抗痨治疗中原有病变趋向扩大进展；④40岁以上肺结核患者出现增长迅速的胸腔积液。应积极作各项辅助检查，以免贻误肺癌的诊断。
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参 考 文 献
1，北本治编集.肺癌のすべこ内科シリ-ブ肺癌と烟.东京南汇堂，1974.26.
2，Hinds MW, Cohen HI, Kolonel LN. Tuberculosis and lung cancer risk in nonsmoking women. Am Rev Respir Dis,1982,125(6)∶776-778.
3，Braude VI.肺癌と肺结核(病理解剖学的资料).结核呼吸器抄录，1972，23(3)∶549-551.
4，International agency for research on cancer: Evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to man. Vo 14. Lyon: IARC Scientific Publication,1974.122-127.
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5，郑苇，高玉堂，汪仲贤，等.肺癌与肺结核关系的病例对照研究.中华结核和呼吸杂志，1988，11(3)∶135-138.
6，Bakris GL, Mulopulos GP, Korchik R, et al. Pulmonary scar carcinoma.Cancer,1983,52(3)∶493-497.
7，Gebel P. Concomitant bronchogenic carcinoma and tuberculosis of the lung. Dis Chest,1960,41(1)∶610.
8，陆生钧.肺结核与肺癌的关系及其并存的诊断.中华结核和呼吸杂志，1982，5(4)∶251-253.
(收稿：1999-11-08 修回：2000-02-28), http://www.100md.com
单位：梁建琴 张玲 姜文彦 查月芳(050041 石家庄，河北省胸科医院内科)
关键词：
中国肺癌杂志000223 肺癌和肺结核在临床及X线表现上有许多相似之处，因而，肺癌并发肺结核被误诊、漏诊屡见不鲜。为提高对肺癌并发肺结核的认识，了解两者的关系，我们报告肺癌并发肺结核59例，并就其发病机理和误诊原因作临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 59例中，男性54例，女性5例，年龄34～77岁，平均52.3岁。40岁以下4例，40～49岁8例，50～59岁19例，60～69岁25例，大于70岁者3例。其中50～69岁占74.6%，40岁以下青年患者占6.8%。全部男性病例吸烟时间不超过5年，且每日量小于5支，女性患者均不吸烟。
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1.2 病例选择 59例肺癌并发肺结核者系我院1995～1998年住院患者，均通过细菌学、X线动态观察确诊肺结核，其中浸润型肺结核48例，慢性纤维空洞型肺结核3例，结核性胸膜炎8例；并发肺癌全部经病理证实：痰脱落细胞检查证实13例，胸水病理检查找到癌细胞3例，纤维支气管镜咬检或刷片证实28例，手术证实8例，锁骨上淋巴结活检证实5例，经皮针吸肺活检2例。
1.3 临床表现 全部病例均有不同程度咳嗽及气短。咳痰及痰中带血28例，咯血量每日大于300?ml者14例，胸闷、胸痛17例，发热10例，声音嘶哑6例。体检时发现在肿瘤相应部位呼吸音降低48例，局限性哮鸣音6例，湿性罗音23例，杵状指13例。临床转移征象：浅表淋巴结肿大12例，脑转移引起偏瘫、昏睡1例，肋骨及脊柱转移各1例。
1.4 临床分型与组织学类型 中心型11例，周围型48例。组织学类型：鳞癌28例，腺癌15例，未分化癌9例，混合型(鳞癌与小细胞未分化癌)1例，支气管类癌1例，未定型5例。
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1.5 X线表现及病变部位 本组病例均在肺结核基础上出现肺癌的X线征象。胸片表现团块状阴影31例，片状浸润阴影12例，肺不张7例，肺门增大5例，肺内空洞2例，胸腔积液2例。X线转移征象：纵隔淋巴结肿大5例，腰椎破坏1例，肋骨破坏1例。
59例中X线、CT或手术证实肺癌与结核病灶位于同一部位者43例，左侧与右侧之比为3∶2，且均为周围型。
1.6 肺癌与肺结核的关系 肺结核诊断标准：痰结核菌阳性；抗痨动态观察病变好转，痰菌阴转；肺内硬结纤维病灶，且OT阳性，或痰PCR示TB-DNA阳性。本组59例中，47例有明确结核病史，并均经规则或不规则抗结核治疗(均包括异烟肼)，其中36例肺内有陈旧性结核病变，11例痰中同时发现抗酸杆菌和癌细胞，为活动性肺结核与肺癌并存。病史3～47年。12例否认有结核病史，但肺内可见硬结钙化灶或纤维条索状阴影。本组肺癌发生于肺结核确诊后1～18年，其中半数病例发生于结核确诊后10年内。无1例在原有肺癌的基础上并发肺结核。
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1.7 误诊情况 59例中28例延误肺癌的诊断，占47.5%。误诊为结核进展21例，误诊为继发感染或肺部炎症7例。误诊时间2～12个月，其中3个月以内者17例，3～12个月者11例。
2 讨论
肺结核与肺癌的关系多年来倍受国内外学者的关注。早年曾提出三种观点：①肺结核与肺癌无关；②肺结核与肺癌具有对抗性，两者不易并存；③肺结核与肺癌有关。近年来越来越多的学者通过基础研究和临床观察，肯定了肺结核是促发肺癌的因素。吸烟与鳞癌、小细胞癌的关系已为众所周知，而且吸烟越早，肺癌的死亡率越高[1]。本组54例男性患者吸烟史不超过5年，每日量少于5支，5例女性患者无吸烟史，基本可排除吸烟因素的影响。Hinds等[2]为排除吸烟因素的影响，调查统计了不吸烟妇女中肺结核与肺癌发病的关系，结果表明，有结核病史者较无结核病史者肺癌发病率高8倍。本组59例中，43例(72.9%)明确显示肺癌发生于新旧不同的结核病变基础上，其中11例(18.6%)为痰菌阳性肺结核合并肺癌，明显高于Braude[3]报告的1%～2%。由此表明，肺癌发病与结核病变密切相关。
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肺癌并发肺结核的机理，国内外学者曾对此有不同见解。70年代有学者通过动物实验得出的异烟肼可诱发不同部位肿瘤的结论[4]已通过一些流行病学研究而被否定[5]。Bakris等[6]认为肺结核钙化的淋巴结直接刺激毗邻的支气管导致恶变。结核性瘢痕可导致瘢痕癌或肺腺癌。周围型肺癌多由瘢痕引起，其发生率为33.3%～60%。瘢痕癌的主体多位于靠近胸膜的肺外围部，引起胸膜凹陷，内含胆固醇肉芽，而胆固醇是重要的致癌物质。本组59例中，周围型肺癌48例(81.4%)，其中43例肺癌并发于肺结核同一部位，与此观点相符。Gebel[7]认为结核残存空洞壁的柱状上皮因病变发生增殖性变化，从而导致鳞状上皮化生，继之恶变。至于11例痰菌阳性的肺癌，可能是由于癌破坏纤维组织使陈旧性静止病灶复发甚至排菌。陆生钧[8]认为癌组织可破坏陈旧性结核病变而使其溶解、恶化、排菌。
肺癌并发肺结核容易误诊，可能原因如下：①痰中发现抗酸杆菌即确诊为肺结核；②原有肺结核病史，一旦出现呼吸道症状就误认为结核复发或进展；③结核与肺癌的X线表现缺乏特异性；④痰脱落细胞学检查对低度恶性肿瘤阳性率低。因此我们认为，结核患者出现下列情况之一时，应警惕合并肺癌的可能：①原陈旧性结核病灶部位出现新的片状阴影而无结核中毒症状；②高龄结核患者出现刺激性呛咳、痰血、进行性呼吸困难；③抗痨治疗中原有病变趋向扩大进展；④40岁以上肺结核患者出现增长迅速的胸腔积液。应积极作各项辅助检查，以免贻误肺癌的诊断。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，北本治编集.肺癌のすべこ内科シリ-ブ肺癌と烟.东京南汇堂，1974.26.
2，Hinds MW, Cohen HI, Kolonel LN. Tuberculosis and lung cancer risk in nonsmoking women. Am Rev Respir Dis,1982,125(6)∶776-778.
3，Braude VI.肺癌と肺结核(病理解剖学的资料).结核呼吸器抄录，1972，23(3)∶549-551.
4，International agency for research on cancer: Evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to man. Vo 14. Lyon: IARC Scientific Publication,1974.122-127.
, http://www.100md.com
5，郑苇，高玉堂，汪仲贤，等.肺癌与肺结核关系的病例对照研究.中华结核和呼吸杂志，1988，11(3)∶135-138.
6，Bakris GL, Mulopulos GP, Korchik R, et al. Pulmonary scar carcinoma.Cancer,1983,52(3)∶493-497.
7，Gebel P. Concomitant bronchogenic carcinoma and tuberculosis of the lung. Dis Chest,1960,41(1)∶610.
8，陆生钧.肺结核与肺癌的关系及其并存的诊断.中华结核和呼吸杂志，1982，5(4)∶251-253.
(收稿：1999-11-08 修回：2000-02-28), http://www.100md.com