脑出血康复治疗介入时间与疗效关系探讨
作者：王玉芬 邱小红 李建忠
单位：王玉芬(山西长治医学院附属医院, 046000)；邱小红(山西长治医学院附属医院, 046000)；李建忠(山西长治医学院附属医院, 046000)
关键词：脑出血；偏瘫；康复治疗
中国康复医学杂志000204摘要 目的：探讨脑出血康复治疗介入时间与疗效间的关系。方法：将符合标准的180例以偏瘫为主要表现的脑出血患者随机分为A、B、C 3组，各60例，分别于发病半个月内(A组)、半个月至1个月(B组)、1个月后(C组)介入康复治疗，病程满3个月进行疗效判定。结果：A组和B组取得了相近疗效(P>0.05)；二者与C组比较，效果明显优于C组(P<0.01)。结论：脑出血康复治疗应在发病1个月内介入，而最佳时机为半个月至1个月。这样，既能取得满意疗效，同时又不增加再出血危险性。
Relationship between rehabilitation intervening time and effect on patients with cerebral hemorrhage
, 百拇医药
WANG Yufen,QIU Xiaohong,LI Jianzhong
Abstract Objective:To study the relationship between the rehabilitation intervening time and the effect on patients with cerebral hemorrhage.Method:One hundred and eighty cases were randomly divided into three equal groups: A,B,and C according to their rehabilitation time.Rehabilitation was intervened in less than 15 days,15～30 days and more than 30days after cerebral hemorrhage.The effect was evaluated on the 91th day after cerebral hemorrhage.Result:The curative effect of group C was not as much as in group A and B while group A was similar to group B.Conclusion:Rehabilitation should be intervened within a month after cerebral hemorrhage.The best time of intervening is 15 to 30 days after stroke.In this period it might be more effective,and could reduce danger of reccurrence of cerebral hemorrhage.
, http://www.100md.com
Author′s address The Affliated Hospital of Changzhi Medical College,Shanxi,046000
Key words Cerebral hemorrhage;Hemiplegia;Rehabilitation
脑出血是中老年人常见病，多发病。近年来发病年龄有前移趋势。其致残率极高，严重影响患者的生存质量，也给家庭、社会带来负担。现代康复治疗的介入极大地改善了这种状况，使相当一部分患者重返社会。目前多数学者主张脑卒中后应尽早地进行康复治疗〔1、2〕。对于脑出血的患者，康复治疗介入的时间是否愈早愈好？我们的研究旨在探讨脑出血患者康复治疗介入时间与疗效之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
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全部病例来源于我院1996年2月至1999年2月间的住院患者，均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准，并全部经头颅CT或MRI检查证实。除去神经功能缺损程度评分小于6分的极轻型患者及大于40分的极重型患者，以及有失语、严重智力障碍者。将符合标准的以偏瘫为主的180例随机分为A、B、C3组，每组60例。3组在年龄、性别及入院时病情严重程度方面无明显差异，具有可比性。3组的药物治疗方案基本相同。
1.2 康复治疗的方法
软瘫期的治疗包括：(1)体位治疗；(2)输入感觉刺激(以Rood法为主)；(3)利用对称性、不对称性颈、腰反射诱发肌张力产生；(4)利用联合反应，共同运动诱发肌张力产生；(5)牵拉、挤压关节；(6)早期深呼吸训练；(7)主动体位转换。
痉挛期的治疗目的是抑制痉挛模式，促分离运动的产生。具体方法有：(1)挤压、牵拉关节；(2)早期站立；(3)控制能力训练；(4)坐位平衡及躯干运动训练；(5)负重——步态训练；(6)应用PNF促分离运动正常运动模式产生；(7)手功能作业训练。A、B、C3组分别于发病半个月内、半个月至1个月内、1个月后介入康复治疗，其中A组软瘫期选择(1)、(2)、(5)、(6)，每项治疗5～10次，每次1～2项，每次不超过30min，每日1～2次；痉挛期选择(1)、(3)。B组软瘫各项治疗均可做，痉挛期除(2)外均可做，每项治疗10～20次，每次2～3项，每次治疗时间为30～60min，每日2次。C组上述各项治疗均可做，每天治疗2h以上，逐渐增加患者运动量。A组满半个月后治疗同B组，二者满1个月后治疗同C组。整个治疗过程中，严密观察患者一般情况及生命体征，有明显出汗、胸闷、呼吸加快、血压升高者立即停止操作，对症处理，并及时调整治疗计划。同时在治疗过程中要调整患者心理状态，调动其积极性，使其主动参与治疗，并能充分领会动作要领。
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1.3 评定方法
采用Brunnstrom六级法评定治疗前及治疗后病程满3个月时运动功能，根据各组运动功能级别提高人数判断疗效。
2 结果
治疗前及治疗后病程满3个月时运动功能评定结果见表1。治疗后各组运动功能级别提高人数及提高率见表2。3组间疗效存在显著性差异。然后用χ2分割法进行两两比较，A组与B组间无显著性差异(χ2=0.34,P>0.05)，A组与B组合并后同C组比较，χ2=17.34,P<0.01,差异有显著性。
表1 治疗前及治疗满3个月时运动功能评定情况 运动功能级别
治疗前
病程满3个月时
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A组
B组
C组
A组
B组
C组
Ⅰ～Ⅱ级
28
24
22
6
6
4
Ⅲ～Ⅳ级
, 百拇医药
32
36
38
14
17
28
Ⅴ～Ⅵ级
0
0
0
40
37
28
表2 各组运动功能级别提高情况 组别
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提高例数
未提高例数
提高率(%)
A组
43
17
71.67
B组
40
20
66.67
C组
22
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38
36.67
注：3组间比较χ2=17.65，P<0.01
3 讨论
对脑卒中恢复程度的评价以往偏重于肌力的恢复，忽视了患肢关节活动度、肌张力及协调运动等。临床上常见到肌力很强、生活却不能自理的患者。因此，脑卒中的恢复不能单纯以肌力恢复为标准，而应以能否建立随意和协调的正常运动模式为标准。要达到随意和协调的正常运动，单靠药物治疗是远远不够的。从本组可以看出早期(<1月)介入康复治疗能明显改善患者的运动功能。正规康复治疗不但因肌肉和关节的运动向中枢神经系统提供大量本体感觉冲动输入，使病灶内尚未坏死的神经细胞兴奋性增高，使肌力改善，促进恢复正常功能〔3〕，而且能有效地防止了废用综合征的产生，避免肢体痉挛及非麻痹侧的肌萎缩，从而使患者的运动尽可能地达到协调和随意，使生活自理度提高。
, 百拇医药
已有大量资料显示〔4〕：脑卒中患者在损伤后中枢神经系统结构或功能上具有重新组织的能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。这为现代康复治疗提供了理论基础，从而使康复治疗愈来愈受到人们的重视。从本组资料来看，A组和B组与C组间存在显著性差异。因此，康复治疗在脑出血治疗中存在介入时机的选择问题，发病1个月内是否介入了康复治疗至关重要，直接影响预后。无论病情轻重，均应尽可能地在1个月内开始康复治疗。有观察表明大部分脑卒中的患者还是能进行早期(1个月内)康复治疗的〔5〕。
对于超早期(半月内)的康复治疗，则应将缺血性卒中与出血性卒中分开来谈，因二者急性期各有其特殊的病生理改变。就出血性卒中来讲，本组资料表明，A组与B组比较，前者运动功能级别提高率虽然高于后者，但统计学处理P>0.05。分析原因可能与以下因素有关：①脑出血后2周内脑水肿严重，尤以第二周水肿最明显〔6〕；②出血急性期颅压高引起反射性血压增高；③急性期患者存在一定的心理障碍，情绪波动，造成血压不稳。加之超早期病损的血管稳定性差，血压的波动很易造成再出血，加重脑部损害。本资料A组有2例发生再出血，其中1例发生在第3次康复治疗过程中，患者突然出现紧张、头痛并呕吐1次，测血压24/14kPa，给予对症治疗后，复查头颅CT为原发灶再出血；另1例于康复治疗第3天，出现瘫痪侧肢体无力加重，测血压20/12kPa，复查头颅CT为原发灶再出血。2例均可能与康复治疗过早存在一定关系，所以，及时调整了治疗方案。因此，我们认为，脑出血康复治疗介入的最佳时机在出血后半月至1 个月。在此期间介入康复治疗，既能达到满意疗效，又不增加再出血危险性。至于半个月内是否介入康复治疗，这就需要神经科医师和康复科医师共同做好风险度的预测，病情允许，则可以早些进行适当的被动活动，包括保持良好肢位，防止关节挛缩变形等，尽量避免超早期主动运动，直到脑水肿基本控制。这样有利于防治废用综合征和纠正误用综合征。
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另外，脑出血康复治疗还应注意的是：患者情绪不稳、头痛、呕吐、意识障碍等高颅压症状明显、血压持续过高或波动不稳，以及存在心肌缺血、肺部感染、消化道出血、高热等严重并发症情况下，无论病程多长均不宜进行康复治疗；或者在康复治疗过程中出现上述现象，则应及时停止治疗或调整治疗方案。当然，在脑出血的治疗中，药物治疗仍很重要〔7〕。只有将二者很好地结合， 才能使我们的治疗真正达到不仅使患者适应环境，而且要使之融入到社会、环境中去，且能利用社会所能提供的设施，达到完全康复，提高生命质量的目的。
参考文献
1 近藤克则.早期离床推进论—急性期における早期离床の重要性.J Clin Rehabil,1997，6(1):24.
2 伊藤秀树,他.脑血管障害急性期リハビリテ—シヨンの开始时期.リハ医学,1997,34:564.
, http://www.100md.com
3 卢奕南.出血性脑卒中急性期康复程序的设计和实施后效果观察.现代康复,1999,3(3):268.
4 缪鸿石.中枢神经系统损伤后功能恢复的理论.中国康复理论与实践,1996,1(1):1.
5 近藤克则,他.脑卒中患者の发症直后の再发*进行の研究.リハ医学,1994,31:46.
6 吴恩惠主编.头部CT诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.95.
7 棚桥纪夫.早期离床效果ヘの疑问—脑卒中の神经症状の改善は何にとつてもたらされるか.J Clin Rehabil,1997,6(1):17.
收稿日期：1999-07-20
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单位：王玉芬(山西长治医学院附属医院, 046000)；邱小红(山西长治医学院附属医院, 046000)；李建忠(山西长治医学院附属医院, 046000)
关键词：脑出血；偏瘫；康复治疗
中国康复医学杂志000204摘要 目的：探讨脑出血康复治疗介入时间与疗效间的关系。方法：将符合标准的180例以偏瘫为主要表现的脑出血患者随机分为A、B、C 3组，各60例，分别于发病半个月内(A组)、半个月至1个月(B组)、1个月后(C组)介入康复治疗，病程满3个月进行疗效判定。结果：A组和B组取得了相近疗效(P>0.05)；二者与C组比较，效果明显优于C组(P<0.01)。结论：脑出血康复治疗应在发病1个月内介入，而最佳时机为半个月至1个月。这样，既能取得满意疗效，同时又不增加再出血危险性。
Relationship between rehabilitation intervening time and effect on patients with cerebral hemorrhage
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WANG Yufen,QIU Xiaohong,LI Jianzhong
Abstract Objective:To study the relationship between the rehabilitation intervening time and the effect on patients with cerebral hemorrhage.Method:One hundred and eighty cases were randomly divided into three equal groups: A,B,and C according to their rehabilitation time.Rehabilitation was intervened in less than 15 days,15～30 days and more than 30days after cerebral hemorrhage.The effect was evaluated on the 91th day after cerebral hemorrhage.Result:The curative effect of group C was not as much as in group A and B while group A was similar to group B.Conclusion:Rehabilitation should be intervened within a month after cerebral hemorrhage.The best time of intervening is 15 to 30 days after stroke.In this period it might be more effective,and could reduce danger of reccurrence of cerebral hemorrhage.
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Author′s address The Affliated Hospital of Changzhi Medical College,Shanxi,046000
Key words Cerebral hemorrhage;Hemiplegia;Rehabilitation
脑出血是中老年人常见病，多发病。近年来发病年龄有前移趋势。其致残率极高，严重影响患者的生存质量，也给家庭、社会带来负担。现代康复治疗的介入极大地改善了这种状况，使相当一部分患者重返社会。目前多数学者主张脑卒中后应尽早地进行康复治疗〔1、2〕。对于脑出血的患者，康复治疗介入的时间是否愈早愈好？我们的研究旨在探讨脑出血患者康复治疗介入时间与疗效之间的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
全部病例来源于我院1996年2月至1999年2月间的住院患者，均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准，并全部经头颅CT或MRI检查证实。除去神经功能缺损程度评分小于6分的极轻型患者及大于40分的极重型患者，以及有失语、严重智力障碍者。将符合标准的以偏瘫为主的180例随机分为A、B、C3组，每组60例。3组在年龄、性别及入院时病情严重程度方面无明显差异，具有可比性。3组的药物治疗方案基本相同。
1.2 康复治疗的方法
软瘫期的治疗包括：(1)体位治疗；(2)输入感觉刺激(以Rood法为主)；(3)利用对称性、不对称性颈、腰反射诱发肌张力产生；(4)利用联合反应，共同运动诱发肌张力产生；(5)牵拉、挤压关节；(6)早期深呼吸训练；(7)主动体位转换。
痉挛期的治疗目的是抑制痉挛模式，促分离运动的产生。具体方法有：(1)挤压、牵拉关节；(2)早期站立；(3)控制能力训练；(4)坐位平衡及躯干运动训练；(5)负重——步态训练；(6)应用PNF促分离运动正常运动模式产生；(7)手功能作业训练。A、B、C3组分别于发病半个月内、半个月至1个月内、1个月后介入康复治疗，其中A组软瘫期选择(1)、(2)、(5)、(6)，每项治疗5～10次，每次1～2项，每次不超过30min，每日1～2次；痉挛期选择(1)、(3)。B组软瘫各项治疗均可做，痉挛期除(2)外均可做，每项治疗10～20次，每次2～3项，每次治疗时间为30～60min，每日2次。C组上述各项治疗均可做，每天治疗2h以上，逐渐增加患者运动量。A组满半个月后治疗同B组，二者满1个月后治疗同C组。整个治疗过程中，严密观察患者一般情况及生命体征，有明显出汗、胸闷、呼吸加快、血压升高者立即停止操作，对症处理，并及时调整治疗计划。同时在治疗过程中要调整患者心理状态，调动其积极性，使其主动参与治疗，并能充分领会动作要领。
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1.3 评定方法
采用Brunnstrom六级法评定治疗前及治疗后病程满3个月时运动功能，根据各组运动功能级别提高人数判断疗效。
2 结果
治疗前及治疗后病程满3个月时运动功能评定结果见表1。治疗后各组运动功能级别提高人数及提高率见表2。3组间疗效存在显著性差异。然后用χ2分割法进行两两比较，A组与B组间无显著性差异(χ2=0.34,P>0.05)，A组与B组合并后同C组比较，χ2=17.34,P<0.01,差异有显著性。
表1 治疗前及治疗满3个月时运动功能评定情况 运动功能级别
治疗前
病程满3个月时
, http://www.100md.com
A组
B组
C组
A组
B组
C组
Ⅰ～Ⅱ级
28
24
22
6
6
4
Ⅲ～Ⅳ级
, 百拇医药
32
36
38
14
17
28
Ⅴ～Ⅵ级
0
0
0
40
37
28
表2 各组运动功能级别提高情况 组别
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提高例数
未提高例数
提高率(%)
A组
43
17
71.67
B组
40
20
66.67
C组
22
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38
36.67
注：3组间比较χ2=17.65，P<0.01
3 讨论
对脑卒中恢复程度的评价以往偏重于肌力的恢复，忽视了患肢关节活动度、肌张力及协调运动等。临床上常见到肌力很强、生活却不能自理的患者。因此，脑卒中的恢复不能单纯以肌力恢复为标准，而应以能否建立随意和协调的正常运动模式为标准。要达到随意和协调的正常运动，单靠药物治疗是远远不够的。从本组可以看出早期(<1月)介入康复治疗能明显改善患者的运动功能。正规康复治疗不但因肌肉和关节的运动向中枢神经系统提供大量本体感觉冲动输入，使病灶内尚未坏死的神经细胞兴奋性增高，使肌力改善，促进恢复正常功能〔3〕，而且能有效地防止了废用综合征的产生，避免肢体痉挛及非麻痹侧的肌萎缩，从而使患者的运动尽可能地达到协调和随意，使生活自理度提高。
, 百拇医药
已有大量资料显示〔4〕：脑卒中患者在损伤后中枢神经系统结构或功能上具有重新组织的能力或可塑性，在条件适宜时部分神经元可以再生。这为现代康复治疗提供了理论基础，从而使康复治疗愈来愈受到人们的重视。从本组资料来看，A组和B组与C组间存在显著性差异。因此，康复治疗在脑出血治疗中存在介入时机的选择问题，发病1个月内是否介入了康复治疗至关重要，直接影响预后。无论病情轻重，均应尽可能地在1个月内开始康复治疗。有观察表明大部分脑卒中的患者还是能进行早期(1个月内)康复治疗的〔5〕。
对于超早期(半月内)的康复治疗，则应将缺血性卒中与出血性卒中分开来谈，因二者急性期各有其特殊的病生理改变。就出血性卒中来讲，本组资料表明，A组与B组比较，前者运动功能级别提高率虽然高于后者，但统计学处理P>0.05。分析原因可能与以下因素有关：①脑出血后2周内脑水肿严重，尤以第二周水肿最明显〔6〕；②出血急性期颅压高引起反射性血压增高；③急性期患者存在一定的心理障碍，情绪波动，造成血压不稳。加之超早期病损的血管稳定性差，血压的波动很易造成再出血，加重脑部损害。本资料A组有2例发生再出血，其中1例发生在第3次康复治疗过程中，患者突然出现紧张、头痛并呕吐1次，测血压24/14kPa，给予对症治疗后，复查头颅CT为原发灶再出血；另1例于康复治疗第3天，出现瘫痪侧肢体无力加重，测血压20/12kPa，复查头颅CT为原发灶再出血。2例均可能与康复治疗过早存在一定关系，所以，及时调整了治疗方案。因此，我们认为，脑出血康复治疗介入的最佳时机在出血后半月至1 个月。在此期间介入康复治疗，既能达到满意疗效，又不增加再出血危险性。至于半个月内是否介入康复治疗，这就需要神经科医师和康复科医师共同做好风险度的预测，病情允许，则可以早些进行适当的被动活动，包括保持良好肢位，防止关节挛缩变形等，尽量避免超早期主动运动，直到脑水肿基本控制。这样有利于防治废用综合征和纠正误用综合征。
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另外，脑出血康复治疗还应注意的是：患者情绪不稳、头痛、呕吐、意识障碍等高颅压症状明显、血压持续过高或波动不稳，以及存在心肌缺血、肺部感染、消化道出血、高热等严重并发症情况下，无论病程多长均不宜进行康复治疗；或者在康复治疗过程中出现上述现象，则应及时停止治疗或调整治疗方案。当然，在脑出血的治疗中，药物治疗仍很重要〔7〕。只有将二者很好地结合， 才能使我们的治疗真正达到不仅使患者适应环境，而且要使之融入到社会、环境中去，且能利用社会所能提供的设施，达到完全康复，提高生命质量的目的。
参考文献
1 近藤克则.早期离床推进论—急性期における早期离床の重要性.J Clin Rehabil,1997，6(1):24.
2 伊藤秀树,他.脑血管障害急性期リハビリテ—シヨンの开始时期.リハ医学,1997,34:564.
, http://www.100md.com
3 卢奕南.出血性脑卒中急性期康复程序的设计和实施后效果观察.现代康复,1999,3(3):268.
4 缪鸿石.中枢神经系统损伤后功能恢复的理论.中国康复理论与实践,1996,1(1):1.
5 近藤克则,他.脑卒中患者の发症直后の再发*进行の研究.リハ医学,1994,31:46.
6 吴恩惠主编.头部CT诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.95.
7 棚桥纪夫.早期离床效果ヘの疑问—脑卒中の神经症状の改善は何にとつてもたらされるか.J Clin Rehabil,1997,6(1):17.
收稿日期：1999-07-20
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