脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的康复治疗
作者：韩蓉蓉
单位：韩蓉蓉(珠海市医疗中心神经内科，519000)
关键词：
中国康复医学杂志000217 因脑梗塞引起假性球麻痹致吞咽困难的患者很多，重症者给予鼻饲时，经常受到拒绝，因而易造成呼吸系统感染和营养不良。为此，我们采用吞咽康复训练〔1〕，对22例因脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的患者进行了康复治疗，现将结果报告如下。
1 临床资料
22例脑梗塞患者均符合1986年第二次全国脑血管病会议的诊断标准，其中男性13例，女性9例。年龄55～73岁，平均61岁。14例第一次脑梗塞发病，8例第二次脑梗塞发病。假性球麻痹诊断标准〔2〕：饮水呛咳、吞咽困难、软腭反射消失、咽反射存在、伴有病理性脑干反射及情感障碍等。全部病例均经头部MRI确认了梗塞部位，其中双侧皮层、皮层下病变7例；双侧内囊、基底节病变12例；脑桥病变双侧2例，单侧1例。即全部病例均为皮层脑干束损伤，未累及延髓吞咽中枢。假性球麻痹出现的时间：第一次脑梗塞发病14例中，8例发病第7天出现吞咽困难，4例发病第10天出现吞咽困难；第二次脑梗塞发病8例中，3例发病当天出现吞咽困难，5例发病3天后出现吞咽困难。吞咽能力分级标准〔1〕：重度，完全不能经口摄食；中度，一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；轻度，轻度吞咽困难，完全能经口摄食；正常，具有正常摄食吞咽能力。22例均属重度假性球麻痹，其中5例拒绝鼻饲营养，完全靠静脉维持营养。偏瘫14例，四肢瘫8例，中枢性面舌瘫11例。
, 百拇医药
2 康复训练方法
对重度假性球麻痹的吞咽康复训练选用不需要食物的基础训练法(indirect approach)和摄食训练法(direct approach)中几项方法〔1〕进行，具体做法见表1。22例均意识清，无感觉性失语，能合作，可保持坐位，具有咳嗽能力，吞咽康复训练时间1个月，同时配合脑细胞活化剂等药物治疗。
3 结果
疗效评价标准见表2。疗效判定标准：①≥9分为基本痊愈；②提高6～8分为明显好转；③提高3～5分为好转；④1～2分为无效。本组痊愈2例(9%)，明显好转7例(32%)，好转8例(36%)，无效5例(23%)，总有效率为73%。
4 讨论
以往解决脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难患者的进食问题采用鼻饲方法，缺乏积极主动的吞咽康复训练。正常人吞咽运动分3期〔3〕：第1期(口腔期)主要由口轮匝肌、咬肌参与，面神经核、三叉神经运动核发出的面神经、三叉神经支配；第2期(咽头期)主要由舌肌、咽头肌参与，舌下神经核、疑核发出的舌下神经、舌咽迷走神经支配；第3期(食道期)。脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难主要表现在第2期，肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟〔4〕，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下〔1〕。
, 百拇医药
表1 吞咽康复训练方法〔1〕 各 称
目 的
方 法
口唇舌等运动
oral motor exercise
强化肌肉力量扩大可动性
自动运动
他动运动：用棉棒
和压舌板
咽部冷刺激
(thermal stimulation)
, 百拇医药
诱发吞咽反射
用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽
食物的调节
(diet modification)
要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物
体位的调节
(posture)
选择能预防咽部残留物进入气道的体位
靠背坐位
颈部前屈
(neck flexion)
, 百拇医药
防止误咽、易诱发吞咽反射
靠背坐位用枕使颈部前屈
反复吞咽
(multiswallow)
除去咽部残留物
一口食物多次吞咽
轮换吞咽
(cyclic ingestion)
不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物
固体食物和液体食物交替吞咽
促进吞咽反射手术法
, 百拇医药
(facilitating technique for swallowing)
通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射
用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤
随意性咳嗽
有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来
有意识性咳嗽
表2 疗效评价标准〔1〕 分数
评价内容
1
不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食
, 百拇医药
2
仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食
3
可进行摄食训练，但仍不能经口进食
4
在安慰中可能少量进食，但需静脉营养
5
1～2种食物经口进食，需部分静脉营养
6
3种食物可经口进食，需部分静脉营养
7
3种食物能经口摄取，不需静脉营养
, 百拇医药
8
除特别难吞咽的食物外，均可经口进食
9
可经口进食，但需临床观察指导
10
正常摄食吞咽能力
针对上述原因，以能获得经口摄取为目的，本组22例脑梗塞合并假性球麻痹致重度吞咽困难的患者均采用了1个月的吞咽康复训练，除6例无效外，其余16例获得不同程度的疗效，总有效率为73%。6例无效者均为第二次脑梗塞发病(复发性脑梗塞)，病变部位：2例双侧脑桥梗塞，1例一侧脑桥梗塞，3例双侧内囊基底区梗塞。脑桥梗塞即使病变很小，也能引起重度吞咽困难，往往导致吞咽康复训练难以成功〔1〕。说明吞咽康复训练无效与脑梗塞是否复发及病灶部位有关。并提示预防脑梗塞复发的重要性。2例痊愈者均为第一次脑梗塞发病，年龄在50～60岁之间，说明痊愈与第一次脑梗塞发病者的年龄有关。此外，坐位可使位于口腔、咽部、喉部的肌肉进行协调运动，利于吞咽，故在吞咽机能评价方面上是必不可少的〔5〕。同时，为防止摄食训练引起的吸入性肺炎，在摄食训练之前，必需确认患者具有能够咳出误咽食物的能力〔5〕。因此，当患者能够确保坐位姿势，无语言理解障碍，并具有咳嗽反射，应及早进行训练，这对脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难患者的康复有一定的临床意义。
, 百拇医药
参考文献
1 藤岛一郎，大熊るり,ほか.假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ——シヨン.神经内科，1997，47(1)：32-39.
2 王笑中，焦守恕.神经系统疾病症候学.北京：人民卫生出版社，1979.
3 吉田义一.咽下运动に关与する筋と神经支配.神经内科，1997，47(1)：9-12
4 吉田哲二.咽下第2期の动态.神经内科，1997，47(1)：20-22.
5 尹藤裕之.咽下障害の保存的治疗.神经内科，1997，47(1)：41-45.
收稿日期：1999-12-09
, 百拇医药
单位：韩蓉蓉(珠海市医疗中心神经内科，519000)
关键词：
中国康复医学杂志000217 因脑梗塞引起假性球麻痹致吞咽困难的患者很多，重症者给予鼻饲时，经常受到拒绝，因而易造成呼吸系统感染和营养不良。为此，我们采用吞咽康复训练〔1〕，对22例因脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难的患者进行了康复治疗，现将结果报告如下。
1 临床资料
22例脑梗塞患者均符合1986年第二次全国脑血管病会议的诊断标准，其中男性13例，女性9例。年龄55～73岁，平均61岁。14例第一次脑梗塞发病，8例第二次脑梗塞发病。假性球麻痹诊断标准〔2〕：饮水呛咳、吞咽困难、软腭反射消失、咽反射存在、伴有病理性脑干反射及情感障碍等。全部病例均经头部MRI确认了梗塞部位，其中双侧皮层、皮层下病变7例；双侧内囊、基底节病变12例；脑桥病变双侧2例，单侧1例。即全部病例均为皮层脑干束损伤，未累及延髓吞咽中枢。假性球麻痹出现的时间：第一次脑梗塞发病14例中，8例发病第7天出现吞咽困难，4例发病第10天出现吞咽困难；第二次脑梗塞发病8例中，3例发病当天出现吞咽困难，5例发病3天后出现吞咽困难。吞咽能力分级标准〔1〕：重度，完全不能经口摄食；中度，一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；轻度，轻度吞咽困难，完全能经口摄食；正常，具有正常摄食吞咽能力。22例均属重度假性球麻痹，其中5例拒绝鼻饲营养，完全靠静脉维持营养。偏瘫14例，四肢瘫8例，中枢性面舌瘫11例。
, 百拇医药
2 康复训练方法
对重度假性球麻痹的吞咽康复训练选用不需要食物的基础训练法(indirect approach)和摄食训练法(direct approach)中几项方法〔1〕进行，具体做法见表1。22例均意识清，无感觉性失语，能合作，可保持坐位，具有咳嗽能力，吞咽康复训练时间1个月，同时配合脑细胞活化剂等药物治疗。
3 结果
疗效评价标准见表2。疗效判定标准：①≥9分为基本痊愈；②提高6～8分为明显好转；③提高3～5分为好转；④1～2分为无效。本组痊愈2例(9%)，明显好转7例(32%)，好转8例(36%)，无效5例(23%)，总有效率为73%。
4 讨论
以往解决脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难患者的进食问题采用鼻饲方法，缺乏积极主动的吞咽康复训练。正常人吞咽运动分3期〔3〕：第1期(口腔期)主要由口轮匝肌、咬肌参与，面神经核、三叉神经运动核发出的面神经、三叉神经支配；第2期(咽头期)主要由舌肌、咽头肌参与，舌下神经核、疑核发出的舌下神经、舌咽迷走神经支配；第3期(食道期)。脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难主要表现在第2期，肌肉运动与正常人大致相同，只是随意性舌运动开始动作延迟〔4〕，与吞咽有关的肌肉运动协调性功能低下〔1〕。
, 百拇医药
表1 吞咽康复训练方法〔1〕 各 称
目 的
方 法
口唇舌等运动
oral motor exercise
强化肌肉力量扩大可动性
自动运动
他动运动：用棉棒
和压舌板
咽部冷刺激
(thermal stimulation)
, 百拇医药
诱发吞咽反射
用冷水浸湿的棉棒刺激软腭咽部引起吞咽
食物的调节
(diet modification)
要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物
体位的调节
(posture)
选择能预防咽部残留物进入气道的体位
靠背坐位
颈部前屈
(neck flexion)
, 百拇医药
防止误咽、易诱发吞咽反射
靠背坐位用枕使颈部前屈
反复吞咽
(multiswallow)
除去咽部残留物
一口食物多次吞咽
轮换吞咽
(cyclic ingestion)
不同形态的食物交替吞咽，有利于除去咽部残留物
固体食物和液体食物交替吞咽
促进吞咽反射手术法
, 百拇医药
(facilitating technique for swallowing)
通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射
用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤
随意性咳嗽
有意识性咳嗽使进入气道内的食物被咳嗽出来
有意识性咳嗽
表2 疗效评价标准〔1〕 分数
评价内容
1
不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食
, 百拇医药
2
仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食
3
可进行摄食训练，但仍不能经口进食
4
在安慰中可能少量进食，但需静脉营养
5
1～2种食物经口进食，需部分静脉营养
6
3种食物可经口进食，需部分静脉营养
7
3种食物能经口摄取，不需静脉营养
, 百拇医药
8
除特别难吞咽的食物外，均可经口进食
9
可经口进食，但需临床观察指导
10
正常摄食吞咽能力
针对上述原因，以能获得经口摄取为目的，本组22例脑梗塞合并假性球麻痹致重度吞咽困难的患者均采用了1个月的吞咽康复训练，除6例无效外，其余16例获得不同程度的疗效，总有效率为73%。6例无效者均为第二次脑梗塞发病(复发性脑梗塞)，病变部位：2例双侧脑桥梗塞，1例一侧脑桥梗塞，3例双侧内囊基底区梗塞。脑桥梗塞即使病变很小，也能引起重度吞咽困难，往往导致吞咽康复训练难以成功〔1〕。说明吞咽康复训练无效与脑梗塞是否复发及病灶部位有关。并提示预防脑梗塞复发的重要性。2例痊愈者均为第一次脑梗塞发病，年龄在50～60岁之间，说明痊愈与第一次脑梗塞发病者的年龄有关。此外，坐位可使位于口腔、咽部、喉部的肌肉进行协调运动，利于吞咽，故在吞咽机能评价方面上是必不可少的〔5〕。同时，为防止摄食训练引起的吸入性肺炎，在摄食训练之前，必需确认患者具有能够咳出误咽食物的能力〔5〕。因此，当患者能够确保坐位姿势，无语言理解障碍，并具有咳嗽反射，应及早进行训练，这对脑梗塞合并假性球麻痹致吞咽困难患者的康复有一定的临床意义。
, 百拇医药
参考文献
1 藤岛一郎，大熊るり,ほか.假性球麻痹による咽下障害とリハビリテ——シヨン.神经内科，1997，47(1)：32-39.
2 王笑中，焦守恕.神经系统疾病症候学.北京：人民卫生出版社，1979.
3 吉田义一.咽下运动に关与する筋と神经支配.神经内科，1997，47(1)：9-12
4 吉田哲二.咽下第2期の动态.神经内科，1997，47(1)：20-22.
5 尹藤裕之.咽下障害の保存的治疗.神经内科，1997，47(1)：41-45.
收稿日期：1999-12-09
, 百拇医药