侧方淋巴转移及其清扫在直肠癌治疗中的意义
作者：董新舒 崔滨滨 王锡山 赵家宏 丁立
单位：哈尔滨医科大学第三临床医学院普外科 150040
关键词：直肠癌；侧方淋巴转移；侧方清扫
腹部外科000203 【摘要】 目的 总结直肠癌侧方淋巴结转移规律及特点， 积累临床治疗经验。 方法 回顾分析543例进展期直肠癌临床病理资料， 以χ2检验进行统计分析。 结果 ① 国人直肠癌侧方淋巴结转移率为9.6%。 ② 腹膜返折以下直肠癌侧方淋巴结转移率为13.9%； 腹膜返折以上直肠癌侧方转移少见， 为1.1%。 ③ 分化差的直肠癌侧方转移率明显高于分化好的。 ④ 有侧方转移并行侧方清扫的52例直肠癌5年生存率达48.1%。 结论 根据此规律， 对位于腹膜返折以下的直肠癌尤其是分化较差者进行侧方淋巴结清扫具有重要意义。
许多解剖学家的研究指出， 直肠壁外的淋巴结引流分为上方、 侧方及下方三条途径[1～3]。 同时， 近二、 三十年， 大肠癌外科医生从其临床经验及复发病例的教训中逐渐认识到直肠癌存在着上方、 侧方及下方三方向的淋巴结转移。 但是对其研究不多[4～6]， 尤其是对侧方转移及其临床意义的观察研究更为罕见。 我院自1981年起开始对直肠癌淋巴转移规律及扩大根治术的研究， 现仅就侧方转移及侧方清除的意义加以介绍。
, http://www.100md.com
材料与方法
我院自1981年9月至1991年10月共对543例进展期直肠癌施行扩大根治手术。 其中男性312例， 女性231例。 年龄为17岁至75岁。 扩大根治术的手术范围： 上方淋巴清除包括肠系膜下动脉根部淋巴结、 肠系膜下动脉周围淋巴结、 痔上动脉周围淋巴结及肠旁淋巴结； 侧方清除包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔静脉周围的淋巴结， 髂总动脉周围、 髂内动脉周围淋巴结， 闭孔淋巴结及痔中动脉周围淋巴结； 部分下方清除包括髂外动脉周围淋巴结及腹股沟深组淋巴结。 全部切除标本行常规病理检查， 并观察淋巴转移情况。 尤其是对侧方转移情况及其与其他病理学因素的关系进行了统计分析。 并以直接法对侧方转移病例的生存率进行了计算。
结 果
1. 本组543例中有52例发生了侧方转移， 转移率为9.6%。 侧方转移主要集中在闭孔淋巴结、 髂内动脉旁淋巴结， 共有49例， 占94.2%。 另有3例发生髂总动脉旁淋巴结转移。
, 百拇医药
2. 原发灶位于腹膜返折以下者359例， 侧方转移50例， 转移率13.9%； 位于腹膜返折以上者184例， 侧方转移2例， 转移率1.1%。 两组差异具有极显著意义(P<0.01)。
3. 病理类型与侧方转移的关系： 本组资料分化好的(如高、 中分化腺癌)432例， 发生侧方转移28例， 转移率6.5%； 分化差的(如低分化粘液腺癌)111例， 发生侧方转移24例， 转移率21.6%。 两组差异具有极显著意义(P<0.01)。
4. 侧方转移病例的生存率： 本组52例， 随访率为94.2%， 3年生存率为67.3%， 5年生存率为48.1%。
讨 论
一、 关于直肠癌侧方淋巴转移规律
由于直肠特殊的解剖， 致使其具有较复杂的血液循环及淋巴引流， 此点已经为众多解剖学家的研究所证实[1～3]。 但是， 将正常的引流途径规律应用于临床， 寻找直肠癌的淋巴转移规律并将其应用于直肠癌的外科治疗中还是近30～40年以来的事。 1940年日本学者久留胜将1927年日本解剖学家仙波嘉靖对直肠淋巴引流的研究结果应用于临床， 指出对直肠癌应该进行上方、 侧方及下方三方向的淋巴结清除。 继而一些日本学者纷纷进行了临床观察， 绝大多数人主张进行三方清除， 尤其是都强调了侧方清除的必要性。 关于侧方转移率， 日本的资料表明大约在12%～24%之间。 欧美的学者持有不同的观点， Grinnell的研究结果表明侧方转移率仅为1.9%， 不主张进行侧方清除， 而且他们认为只有上方发生转移者才会发生侧方转移。 国内对于直肠淋巴引流及直肠癌淋巴转移规律的研究较晚。 1979年王云祥对直肠的淋巴引流进行了系统研究。 我院自1981年起将其研究结果应用于临床， 观察直肠癌淋巴转移情况。 经过10余年的工作， 找出了国人直肠癌淋巴转移规律。 我们认为， 直肠癌存在着上方、 侧方及下方转移途径， 只有认真彻底地进行淋巴清除， 才不至于残留转移淋巴结， 影响生存率， 尤其强调侧方清除的必要性。 正如本文结果显示， 侧方转移率接近10%， 如不对其清除， 将使10%的患者的生存率受到明显的影响。 此外本文结果还提示了侧方转移的规律： ① 侧方淋巴转移与上方转移分别属不同的途径。侧方转移并非沿上方途径进行，也绝非只在上方发生转移，淋巴引流途径受阻时才会发生侧方转移。侧方转移主要发生于腹膜返折以下的直肠癌。此点符合直肠壁外淋巴引流规律。本文结果表明侧方转移率在腹膜返折以下的直肠癌中占13.9%，返折以上的直肠癌中罕见侧方转移。② 从组织学分型与侧方转移的关系来看，分化差的低分化腺癌及粘液腺癌易发生侧方转移。本组结果为21.6%，明显高于高中分化腺癌，此点与上方转移规律是一致的。分析其原因，因为分化差的低分化腺癌及粘液腺癌多以单个的癌细胞或极小癌巢的形式存在于间质中，具有较强的向周围侵润的能力，易侵犯淋巴管造成淋巴转移。基于上述规律，我们主张对于腹膜返折以下的进展期直肠癌必须进行侧方清除，尤其分化差者更应认真彻底进行。
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二、 侧方清除的意义
不论是从形态学观察的结果， 还是从术后生存期来看， 我们认为侧方清除具有重要的临床意义。 本组观察的结果表明侧方转移率为9.6%， 对于返折以下者为13.9%。 这样高的比例， 如不进行清除的话， 必将影响相当部分患者的生存期。 而且根据我们十余年的经验， 侧方清除并不会增加术中、 术后合并症的发生。 术中出血， 尤其是骶前静脉的大出血以及输尿管损伤的发生率均无增加。 关于侧方淋巴清除的手术操作， 我们的做法是： ① 彻底显露出腹主动脉及下腔静脉， 锐性分离直达血管壁， 如此能使术野清楚。 ② 闭孔淋巴结位置较深， 在髂外及髂内淋巴结清除结束后， 助手以血管拉钩将髂外静脉牵向外侧， 在髂外静脉及髂内动脉的夹角中进行清除， 应显露出闭孔神经约6～8cm长， 并注意保护勿损伤之， 同时彻底清除该部位的结缔组织。 此处操作可遇见几支髂内动脉的分支， 注意勿损伤。 一旦损伤， 结扎无妨。
如上所述， 侧方淋巴结清除既清除可能残留的转移淋巴结， 而且只要认真进行操作又不会增加术中、 术后的合并症， 所以提高生存率理所当然。 本组结果比较满意， 5年生存率达48.1%， 是不进行侧方淋巴结清除所远远不及的。
, 百拇医药
参考文献
1，Blair J B.A node on the lymphaties of the middle and lower rectum and anal. Recod, 1950, 108:653.
2，仙波嘉靖.直肠癌淋巴系统こ关する解剖学の研究.福冈医志，1927，20：1213～1234.
3，王云祥.直肠的淋巴流向.解剖学报，1979，10：1～3.
4，高桥孝，尾谷环.直肠癌こおける侧方向リンパ流への转移とその廓清の意义について.大肠肛门志，1978，31：207～210.
5，土屋周二.直肠癌根治手术にちけるリンパ节廓清术.日外会志，1979，80：1520～1528.
6，Grinnell RS. Lymphatic block with atypical and retrograde lympha-tic metastastis and spread in carcinoma of the colon and rectum. Ann Sung,1996,163:272.
(收稿： 1999-11-18), http://www.100md.com
单位：哈尔滨医科大学第三临床医学院普外科 150040
关键词：直肠癌；侧方淋巴转移；侧方清扫
腹部外科000203 【摘要】 目的 总结直肠癌侧方淋巴结转移规律及特点， 积累临床治疗经验。 方法 回顾分析543例进展期直肠癌临床病理资料， 以χ2检验进行统计分析。 结果 ① 国人直肠癌侧方淋巴结转移率为9.6%。 ② 腹膜返折以下直肠癌侧方淋巴结转移率为13.9%； 腹膜返折以上直肠癌侧方转移少见， 为1.1%。 ③ 分化差的直肠癌侧方转移率明显高于分化好的。 ④ 有侧方转移并行侧方清扫的52例直肠癌5年生存率达48.1%。 结论 根据此规律， 对位于腹膜返折以下的直肠癌尤其是分化较差者进行侧方淋巴结清扫具有重要意义。
许多解剖学家的研究指出， 直肠壁外的淋巴结引流分为上方、 侧方及下方三条途径[1～3]。 同时， 近二、 三十年， 大肠癌外科医生从其临床经验及复发病例的教训中逐渐认识到直肠癌存在着上方、 侧方及下方三方向的淋巴结转移。 但是对其研究不多[4～6]， 尤其是对侧方转移及其临床意义的观察研究更为罕见。 我院自1981年起开始对直肠癌淋巴转移规律及扩大根治术的研究， 现仅就侧方转移及侧方清除的意义加以介绍。
, http://www.100md.com
材料与方法
我院自1981年9月至1991年10月共对543例进展期直肠癌施行扩大根治手术。 其中男性312例， 女性231例。 年龄为17岁至75岁。 扩大根治术的手术范围： 上方淋巴清除包括肠系膜下动脉根部淋巴结、 肠系膜下动脉周围淋巴结、 痔上动脉周围淋巴结及肠旁淋巴结； 侧方清除包括肠系膜下动脉根部水平以下的腹主动脉及下腔静脉周围的淋巴结， 髂总动脉周围、 髂内动脉周围淋巴结， 闭孔淋巴结及痔中动脉周围淋巴结； 部分下方清除包括髂外动脉周围淋巴结及腹股沟深组淋巴结。 全部切除标本行常规病理检查， 并观察淋巴转移情况。 尤其是对侧方转移情况及其与其他病理学因素的关系进行了统计分析。 并以直接法对侧方转移病例的生存率进行了计算。
结 果
1. 本组543例中有52例发生了侧方转移， 转移率为9.6%。 侧方转移主要集中在闭孔淋巴结、 髂内动脉旁淋巴结， 共有49例， 占94.2%。 另有3例发生髂总动脉旁淋巴结转移。
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2. 原发灶位于腹膜返折以下者359例， 侧方转移50例， 转移率13.9%； 位于腹膜返折以上者184例， 侧方转移2例， 转移率1.1%。 两组差异具有极显著意义(P<0.01)。
3. 病理类型与侧方转移的关系： 本组资料分化好的(如高、 中分化腺癌)432例， 发生侧方转移28例， 转移率6.5%； 分化差的(如低分化粘液腺癌)111例， 发生侧方转移24例， 转移率21.6%。 两组差异具有极显著意义(P<0.01)。
4. 侧方转移病例的生存率： 本组52例， 随访率为94.2%， 3年生存率为67.3%， 5年生存率为48.1%。
讨 论
一、 关于直肠癌侧方淋巴转移规律
由于直肠特殊的解剖， 致使其具有较复杂的血液循环及淋巴引流， 此点已经为众多解剖学家的研究所证实[1～3]。 但是， 将正常的引流途径规律应用于临床， 寻找直肠癌的淋巴转移规律并将其应用于直肠癌的外科治疗中还是近30～40年以来的事。 1940年日本学者久留胜将1927年日本解剖学家仙波嘉靖对直肠淋巴引流的研究结果应用于临床， 指出对直肠癌应该进行上方、 侧方及下方三方向的淋巴结清除。 继而一些日本学者纷纷进行了临床观察， 绝大多数人主张进行三方清除， 尤其是都强调了侧方清除的必要性。 关于侧方转移率， 日本的资料表明大约在12%～24%之间。 欧美的学者持有不同的观点， Grinnell的研究结果表明侧方转移率仅为1.9%， 不主张进行侧方清除， 而且他们认为只有上方发生转移者才会发生侧方转移。 国内对于直肠淋巴引流及直肠癌淋巴转移规律的研究较晚。 1979年王云祥对直肠的淋巴引流进行了系统研究。 我院自1981年起将其研究结果应用于临床， 观察直肠癌淋巴转移情况。 经过10余年的工作， 找出了国人直肠癌淋巴转移规律。 我们认为， 直肠癌存在着上方、 侧方及下方转移途径， 只有认真彻底地进行淋巴清除， 才不至于残留转移淋巴结， 影响生存率， 尤其强调侧方清除的必要性。 正如本文结果显示， 侧方转移率接近10%， 如不对其清除， 将使10%的患者的生存率受到明显的影响。 此外本文结果还提示了侧方转移的规律： ① 侧方淋巴转移与上方转移分别属不同的途径。侧方转移并非沿上方途径进行，也绝非只在上方发生转移，淋巴引流途径受阻时才会发生侧方转移。侧方转移主要发生于腹膜返折以下的直肠癌。此点符合直肠壁外淋巴引流规律。本文结果表明侧方转移率在腹膜返折以下的直肠癌中占13.9%，返折以上的直肠癌中罕见侧方转移。② 从组织学分型与侧方转移的关系来看，分化差的低分化腺癌及粘液腺癌易发生侧方转移。本组结果为21.6%，明显高于高中分化腺癌，此点与上方转移规律是一致的。分析其原因，因为分化差的低分化腺癌及粘液腺癌多以单个的癌细胞或极小癌巢的形式存在于间质中，具有较强的向周围侵润的能力，易侵犯淋巴管造成淋巴转移。基于上述规律，我们主张对于腹膜返折以下的进展期直肠癌必须进行侧方清除，尤其分化差者更应认真彻底进行。
, http://www.100md.com
二、 侧方清除的意义
不论是从形态学观察的结果， 还是从术后生存期来看， 我们认为侧方清除具有重要的临床意义。 本组观察的结果表明侧方转移率为9.6%， 对于返折以下者为13.9%。 这样高的比例， 如不进行清除的话， 必将影响相当部分患者的生存期。 而且根据我们十余年的经验， 侧方清除并不会增加术中、 术后合并症的发生。 术中出血， 尤其是骶前静脉的大出血以及输尿管损伤的发生率均无增加。 关于侧方淋巴清除的手术操作， 我们的做法是： ① 彻底显露出腹主动脉及下腔静脉， 锐性分离直达血管壁， 如此能使术野清楚。 ② 闭孔淋巴结位置较深， 在髂外及髂内淋巴结清除结束后， 助手以血管拉钩将髂外静脉牵向外侧， 在髂外静脉及髂内动脉的夹角中进行清除， 应显露出闭孔神经约6～8cm长， 并注意保护勿损伤之， 同时彻底清除该部位的结缔组织。 此处操作可遇见几支髂内动脉的分支， 注意勿损伤。 一旦损伤， 结扎无妨。
如上所述， 侧方淋巴结清除既清除可能残留的转移淋巴结， 而且只要认真进行操作又不会增加术中、 术后的合并症， 所以提高生存率理所当然。 本组结果比较满意， 5年生存率达48.1%， 是不进行侧方淋巴结清除所远远不及的。
, 百拇医药
参考文献
1，Blair J B.A node on the lymphaties of the middle and lower rectum and anal. Recod, 1950, 108:653.
2，仙波嘉靖.直肠癌淋巴系统こ关する解剖学の研究.福冈医志，1927，20：1213～1234.
3，王云祥.直肠的淋巴流向.解剖学报，1979，10：1～3.
4，高桥孝，尾谷环.直肠癌こおける侧方向リンパ流への转移とその廓清の意义について.大肠肛门志，1978，31：207～210.
5，土屋周二.直肠癌根治手术にちけるリンパ节廓清术.日外会志，1979，80：1520～1528.
6，Grinnell RS. Lymphatic block with atypical and retrograde lympha-tic metastastis and spread in carcinoma of the colon and rectum. Ann Sung,1996,163:272.
(收稿： 1999-11-18), http://www.100md.com