玻璃体切除术治疗人工晶状体眼视网膜脱离
作者：戴虹 陈彤 王铮 师自安 赵本严
单位：戴虹(100730 北京医院眼科)；陈彤(100730 北京医院眼科)；王铮(100730 北京医院眼科)；师自安(100730 北京医院眼科)；赵本严(100730 北京医院眼科)
关键词：晶体；人工；视网膜脱离；玻璃体切除术
中华眼科杂志000207 【摘要】 目的 探讨玻璃体切除术治疗人工晶状体眼视网膜脱离(retinal detachment，RD)的效果。方法 对32例(32只眼)植入人工晶状体后RD患眼行玻璃体切除术，其中首次治疗采用玻璃体切除术11只眼(34.4%)，巩膜扣带术失败后再行玻璃体切除术21只眼(65.6%)，玻璃体切除术中联合硅油充填10只眼(31.3%)，玻璃体切除术同时行人工晶状体取出12只眼(37.5%)。术后随诊6个月至5年。结果 玻璃体切除术中发现视网膜新裂孔7只眼(21.9%)；视网膜最终解剖完全复位25只眼(78.1%)；部分复位4只眼(12.5%)；未复位3只眼，均由于严重增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)所致。术后视网膜复位眼视力均较术前有所提高。结论 玻璃体切除术中可发现视网膜新裂孔，解除视网膜牵引，可减少术后PVR的发生。对复杂性人工晶状体眼RD患者采用玻璃体切除术，可提高手术成功率，并有助于患眼视功能的恢复。
, 百拇医药
Vitrectomy for pseudophakic retinal detachment
DAI Hong, CHEN Tong, WANG Zheng, et al.
(Department of Ophthalmology, Beijing Hospital ,Beijing 100730，China)
【Abstract】 Objective To study the method of vitrectomy for treatment of pseudophakic retinal detachment. Methods 32 pseudophakic retinal detachment eyes were treated with vitrectomy, primary vitrectomy in 11 eyes (34.4%), vitrectomy after conventional buckling failure in 21 eyes (65.6%), combind with silicone oil 10 eyes (31.3%), removal of introculor lens 12 eyes (37.5%). All eyes had passed the 6 months to 5 years of follow-up examination. Results Intra-operative new retinal breaks were identified in 7 eyes(21.9%). The retinal total reattachment was in 25 eyes (78.1%); part reattachment was in 4 eyes (12.5%), and their visual acuity was improved than that before the operation.Due to severe proliferative vitreoretinopathy(PVR)，failure occurred in 3 eyes. Conclusions The main advantage of vitrectomy is the better intra-operative sight to the peripheral retinal breaks , removal of retinal traction and the low rate of PVR after vitrectomy. Vitrectomy for complicated type of pseudophakic retinal detachment can improve the success rate of the retinal detachment surgery and the visual acuity outcome.
, 百拇医药
【Key words】 Lenses,intraocular； Retinal detachment； Vitrectomy
植入人工晶状体后发生视网膜脱离(retinal detachment,RD)的患眼，其后囊膜混浊、机化膜形成、瞳孔不易散大、视网膜裂孔检出率低且易发生增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)，与一般孔源性RD相比，需进行玻璃体切除术的比例较高[1，2]，为探讨玻璃体切除术治疗人工晶状体眼RD的效果，我们将本院近年来用玻璃体切除术治疗人工晶状体眼RD的疗效分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料：1993年2月至1998年3月治疗人工晶状体眼RD75例(78只眼)，其中行玻璃体切除术32例(32只眼)，占41.0%，均为植入后房型人工晶状体后单侧眼患者。其中男26例，女6例；年龄21～71岁，平均51.3岁。在32只眼中，首次手术选择玻璃体切除术11只眼(34.4%);巩膜扣带术失败后21只眼(65.6%)，其中1次手术者15只眼，2次手术者6只眼。
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2. 眼部情况：术前视力为0.2、0.1者各1只眼，0.05～0.09者11只眼，光感至指数者19只眼。散瞳后，瞳孔直径<4 mm 者4只眼，4～5 mm 者11只眼，>5 mm者10只眼，另有7 只眼记录不详。人工晶状体明显偏位、光学部边缘位于瞳孔区中央部者2只眼(均为巩膜加压术后)。经YAG激光开大瞳孔或联合及单纯后囊膜切开术13只眼，2只眼因玻璃体出血和混浊看不清眼底，间接检眼镜下经巩膜外加压仍不能满意观察周边部者17只眼。21只眼有视网膜裂孔，其中≥2个裂孔者5只眼；裂孔多位于周边部，后极部裂孔者3只眼。视网膜全脱离者7只眼，脱离范围>2个象限者19只眼。PVR分级为 D3级者1只眼，D1和D2级者3只眼，C1和C2级者10只眼，另有3只眼未分类。
3.手术方法：局麻或全麻下，使用2.5 mm或4.0 mm宽的硅胶带行玻璃体基底部环扎术，若发现周边部裂孔，则联合局部外加压，原有的环扎带及加压块保留。需取出人工晶状体者于角膜缘切口取出,睫状体扁平部巩膜3切口，去除混浊的后囊膜或机化膜，部分患眼需行瞳孔缘虹膜切除以扩大瞳孔。去除轴部玻璃体后在巩膜外顶压下尽量清除基底部玻璃体，仔细寻找视网膜裂孔。在广泛PVR的患眼中剥除增殖膜，根据需要进行视网膜切开或切除，重水下或气-液交换后在视网膜裂孔和切开处行眼内激光光凝，部分患眼做2～3排环扎嵴后360°光凝，根据视网膜的具体情况选择使用硅油或气体填塞(35%～50% SF6或20%～25% C2F6)，术后共随诊6个月至5年。
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结果
1.手术效果：32只眼中除1只眼因术中无法打开皱褶的视网膜而放弃手术外，余均顺利完成手术。7只眼(21.9%)术中发现视网膜新裂孔，15只眼(46.9%)有≥2个裂孔。第1次玻璃体切除术后视网膜解剖复位24只眼(75.0%)；因牵引解除不完全，裂孔未封闭或PVR形成，需行2次玻璃体切除术者4只眼；3次者1只眼。2只眼术后补加巩膜外加压块和冷凝。术中应用硅油10只眼，人工晶状体取出12只眼。最终视网膜解剖完全复位25只眼(78.1%)；部分复位4只眼(12.5%)；未复位3只眼，均由于视网膜广泛增殖性病变，特别是前部PVR的形成所致。复位或部分复位眼的视力为0.3～0.4者2只眼，0.1～0.2者7只眼，0.05～0.09者12只眼，光感至指数者8只眼。
2.手术并发症：32只眼中，有4只眼于剥膜时发生视网膜裂孔；视网膜呈片状出血5只眼；术后人工晶状体下移1只眼；继发性青光眼3只眼，其中2只眼取出硅油后眼压得到控制，1只眼因发展为新生血管性青光眼后行视网膜冷凝联合小梁切除术；玻璃体出血1只眼。
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讨论
1. 玻璃体切除术适应证：我们在治疗人工晶状体眼RD时选择玻璃体切除术的适应证包括：严重增殖性病变者；常规巩膜扣带术失败后患者；后囊膜混浊、机化膜形成、瞳孔粘连,经YAG激光治疗后仍不能清晰检查眼底者；未发现视网膜裂孔或RD范围与发现的裂孔不相符,怀疑有其他裂孔存在者；后极部裂孔；人工晶状体异位需取出者等。据报道人工晶状体眼RD常规巩膜扣带术后RD复发率为10%～35%，PVR发生率为5%～20%，明显高于一般孔源性RD术后[2，3]。而选择玻璃体切除术，术中能及时发现术前未检出的视网膜裂孔，解除玻璃体对裂孔的牵引，提高手术成功率，且眼内激光光凝可替代由于裂孔不明确可能导致的过度冷凝，减少了术后PVR的发生，有利于视功能恢复。目前有些学者已将玻璃体切除术作为人工晶状体眼RD的首选治疗方法[4，5]。Girard等[3]报告1组无玻璃体切除适应证的人工晶状体眼RD患者，首次治疗采用玻璃体切除术，术中发现18.2%的患者有视网膜新裂孔，1次术后复位率为94%，2次术后复位率为100%，术后PVR发生率为3%，77%的患者术后视力≥0.5。Hakin等[5]的研究表明，玻璃体切除术后视功能的恢复优于巩膜扣带术后。
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2.瞳孔成形(或扩大)的处理：瞳孔不易散大、后囊膜和机化膜混浊及人工晶状体的反光可致手术操作困难。对于取出人工晶状体者，可行均匀或数条轮状瞳孔缘切开术，使瞳孔扩大。对保留人工晶状体眼而瞳孔粘连者，可经鼻上、颞上双侧睫状体扁平部巩膜切口，用穿刺刀通过晶状体表面分离瞳孔缘粘连，如瞳孔仍不能扩大，表明瞳孔缘纤维增殖膜存在，可用切割头、眼内显微剪扩大瞳孔，以满足手术需要。在4个象限经睫状体部做缝线以牵拉开瞳孔，术后再拆除缝线，也是较实用的方法之一[6,7]。混浊的后囊膜和机化膜应切除至人工晶状体光学面大小的范围。为减少人工晶状体边缘的光折射及残留周边机化膜的影响，Lincoff和kreissig[8]提出用宽视野全视网膜镜(130°～140° panfundoscopse)结合巩膜顶压可于术前和术中提高视网膜裂孔的发现率。
3.人工晶状体取出的适应证：术中取人工晶状体有利于观察眼底和小瞳孔的处理，我们在以往的手术中多采取人工晶状体取出术，近年来，我们则尽量保留人工晶状体，因保留人工晶状体有利于术后视功能的恢复，在有硅油眼中能阻止硅油进入前房，以减少并发症的发生。取出人工晶状体的适应证：(1) 严重PVR 特别是前部PVR者( 因玻璃体基底部增殖常与后囊膜周边粘连，形成环形收缩或引起视网膜前移，不取出人工晶状体很难彻底解除牵引。取出人工晶状体后，采用双手操作法，一手用膜镊夹起周边部机化膜或将残留囊膜牵向中心部；一手予以切除或剪断，结合巩膜顶压、眼球转动，对去除前部PVR、解除环形收缩非常有利)；(2)由于人工晶状体的存在明显影响了眼底病变部位的观察和处理者；(3)人工晶状体明显偏位，经复位后不稳固者。因术后瞳孔的散大、硅油或气体的顶压、俯卧的体位，易引起人工晶状体再次偏位；(4)为植入硅凝胶晶状体眼注射硅油者，因硅油与硅凝胶晶状体表面接触可产生小的油珠贴附，影响眼底的观察和视力。
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人工晶状体眼RD的视网膜裂孔多位于周边部，与基底部玻璃体牵引相关。Lincoff和Krerssig[8]在术中测量裂孔位置时发现，裂孔位于锯齿缘者占82.7%，赤道部者占17.8%，且有半数患者有≥2个裂孔。术中联合应用玻璃体基底部环扎术十分必要。我们多选择4 mm宽的环扎带，除能缓解基底部牵引外,且能对未发现的小裂孔起到顶压作用。
参考文献
1 戴虹，何志平. 人工晶状体眼视网膜脱离. 中华眼底病杂志，1994，10：74-76.
2 McHugh D, Wang D, Chignell, et al.Pseudophakic retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1991,299:521-525.
3 Girard PH, Pouzasl K.Pseudophakic retinal detachment anatomic and visual results. Graefe′s Arch Clin Exp Ophthalmol,1995,233:324-330.
, http://www.100md.com
4 Bartz-Schmid KU, Kirchhof B, Heimann K.Primary vitrectomy for pseudophakic retinal detachment. Br J Ophthalmology,1996,80:346-349.
5 Hakin KN, Lavin MJ, Leaver PK.Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1993,231:344-346.
6 Scott JD, ed.Surgery for retinal and vitreous disease.London：Oxford，1998.277-281.
7 Wilkinson CP, Rice TA, eds. Michels retinal detachment. 2th ed.St.Louis: Mosby,1997.185-187, 942-943.
8 Lincoff H, Kreissig I.Finding the retinal hole in the pseudophakic eye with detachment. Am J Ophthalmol, 1994,117:442-446.
(收稿日期：1999-05-26), http://www.100md.com
单位：戴虹(100730 北京医院眼科)；陈彤(100730 北京医院眼科)；王铮(100730 北京医院眼科)；师自安(100730 北京医院眼科)；赵本严(100730 北京医院眼科)
关键词：晶体；人工；视网膜脱离；玻璃体切除术
中华眼科杂志000207 【摘要】 目的 探讨玻璃体切除术治疗人工晶状体眼视网膜脱离(retinal detachment，RD)的效果。方法 对32例(32只眼)植入人工晶状体后RD患眼行玻璃体切除术，其中首次治疗采用玻璃体切除术11只眼(34.4%)，巩膜扣带术失败后再行玻璃体切除术21只眼(65.6%)，玻璃体切除术中联合硅油充填10只眼(31.3%)，玻璃体切除术同时行人工晶状体取出12只眼(37.5%)。术后随诊6个月至5年。结果 玻璃体切除术中发现视网膜新裂孔7只眼(21.9%)；视网膜最终解剖完全复位25只眼(78.1%)；部分复位4只眼(12.5%)；未复位3只眼，均由于严重增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)所致。术后视网膜复位眼视力均较术前有所提高。结论 玻璃体切除术中可发现视网膜新裂孔，解除视网膜牵引，可减少术后PVR的发生。对复杂性人工晶状体眼RD患者采用玻璃体切除术，可提高手术成功率，并有助于患眼视功能的恢复。
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Vitrectomy for pseudophakic retinal detachment
DAI Hong, CHEN Tong, WANG Zheng, et al.
(Department of Ophthalmology, Beijing Hospital ,Beijing 100730，China)
【Abstract】 Objective To study the method of vitrectomy for treatment of pseudophakic retinal detachment. Methods 32 pseudophakic retinal detachment eyes were treated with vitrectomy, primary vitrectomy in 11 eyes (34.4%), vitrectomy after conventional buckling failure in 21 eyes (65.6%), combind with silicone oil 10 eyes (31.3%), removal of introculor lens 12 eyes (37.5%). All eyes had passed the 6 months to 5 years of follow-up examination. Results Intra-operative new retinal breaks were identified in 7 eyes(21.9%). The retinal total reattachment was in 25 eyes (78.1%); part reattachment was in 4 eyes (12.5%), and their visual acuity was improved than that before the operation.Due to severe proliferative vitreoretinopathy(PVR)，failure occurred in 3 eyes. Conclusions The main advantage of vitrectomy is the better intra-operative sight to the peripheral retinal breaks , removal of retinal traction and the low rate of PVR after vitrectomy. Vitrectomy for complicated type of pseudophakic retinal detachment can improve the success rate of the retinal detachment surgery and the visual acuity outcome.
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【Key words】 Lenses,intraocular； Retinal detachment； Vitrectomy
植入人工晶状体后发生视网膜脱离(retinal detachment,RD)的患眼，其后囊膜混浊、机化膜形成、瞳孔不易散大、视网膜裂孔检出率低且易发生增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy，PVR)，与一般孔源性RD相比，需进行玻璃体切除术的比例较高[1，2]，为探讨玻璃体切除术治疗人工晶状体眼RD的效果，我们将本院近年来用玻璃体切除术治疗人工晶状体眼RD的疗效分析报告如下。
资料与方法
1.一般资料：1993年2月至1998年3月治疗人工晶状体眼RD75例(78只眼)，其中行玻璃体切除术32例(32只眼)，占41.0%，均为植入后房型人工晶状体后单侧眼患者。其中男26例，女6例；年龄21～71岁，平均51.3岁。在32只眼中，首次手术选择玻璃体切除术11只眼(34.4%);巩膜扣带术失败后21只眼(65.6%)，其中1次手术者15只眼，2次手术者6只眼。
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2. 眼部情况：术前视力为0.2、0.1者各1只眼，0.05～0.09者11只眼，光感至指数者19只眼。散瞳后，瞳孔直径<4 mm 者4只眼，4～5 mm 者11只眼，>5 mm者10只眼，另有7 只眼记录不详。人工晶状体明显偏位、光学部边缘位于瞳孔区中央部者2只眼(均为巩膜加压术后)。经YAG激光开大瞳孔或联合及单纯后囊膜切开术13只眼，2只眼因玻璃体出血和混浊看不清眼底，间接检眼镜下经巩膜外加压仍不能满意观察周边部者17只眼。21只眼有视网膜裂孔，其中≥2个裂孔者5只眼；裂孔多位于周边部，后极部裂孔者3只眼。视网膜全脱离者7只眼，脱离范围>2个象限者19只眼。PVR分级为 D3级者1只眼，D1和D2级者3只眼，C1和C2级者10只眼，另有3只眼未分类。
3.手术方法：局麻或全麻下，使用2.5 mm或4.0 mm宽的硅胶带行玻璃体基底部环扎术，若发现周边部裂孔，则联合局部外加压，原有的环扎带及加压块保留。需取出人工晶状体者于角膜缘切口取出,睫状体扁平部巩膜3切口，去除混浊的后囊膜或机化膜，部分患眼需行瞳孔缘虹膜切除以扩大瞳孔。去除轴部玻璃体后在巩膜外顶压下尽量清除基底部玻璃体，仔细寻找视网膜裂孔。在广泛PVR的患眼中剥除增殖膜，根据需要进行视网膜切开或切除，重水下或气-液交换后在视网膜裂孔和切开处行眼内激光光凝，部分患眼做2～3排环扎嵴后360°光凝，根据视网膜的具体情况选择使用硅油或气体填塞(35%～50% SF6或20%～25% C2F6)，术后共随诊6个月至5年。
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结果
1.手术效果：32只眼中除1只眼因术中无法打开皱褶的视网膜而放弃手术外，余均顺利完成手术。7只眼(21.9%)术中发现视网膜新裂孔，15只眼(46.9%)有≥2个裂孔。第1次玻璃体切除术后视网膜解剖复位24只眼(75.0%)；因牵引解除不完全，裂孔未封闭或PVR形成，需行2次玻璃体切除术者4只眼；3次者1只眼。2只眼术后补加巩膜外加压块和冷凝。术中应用硅油10只眼，人工晶状体取出12只眼。最终视网膜解剖完全复位25只眼(78.1%)；部分复位4只眼(12.5%)；未复位3只眼，均由于视网膜广泛增殖性病变，特别是前部PVR的形成所致。复位或部分复位眼的视力为0.3～0.4者2只眼，0.1～0.2者7只眼，0.05～0.09者12只眼，光感至指数者8只眼。
2.手术并发症：32只眼中，有4只眼于剥膜时发生视网膜裂孔；视网膜呈片状出血5只眼；术后人工晶状体下移1只眼；继发性青光眼3只眼，其中2只眼取出硅油后眼压得到控制，1只眼因发展为新生血管性青光眼后行视网膜冷凝联合小梁切除术；玻璃体出血1只眼。
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讨论
1. 玻璃体切除术适应证：我们在治疗人工晶状体眼RD时选择玻璃体切除术的适应证包括：严重增殖性病变者；常规巩膜扣带术失败后患者；后囊膜混浊、机化膜形成、瞳孔粘连,经YAG激光治疗后仍不能清晰检查眼底者；未发现视网膜裂孔或RD范围与发现的裂孔不相符,怀疑有其他裂孔存在者；后极部裂孔；人工晶状体异位需取出者等。据报道人工晶状体眼RD常规巩膜扣带术后RD复发率为10%～35%，PVR发生率为5%～20%，明显高于一般孔源性RD术后[2，3]。而选择玻璃体切除术，术中能及时发现术前未检出的视网膜裂孔，解除玻璃体对裂孔的牵引，提高手术成功率，且眼内激光光凝可替代由于裂孔不明确可能导致的过度冷凝，减少了术后PVR的发生，有利于视功能恢复。目前有些学者已将玻璃体切除术作为人工晶状体眼RD的首选治疗方法[4，5]。Girard等[3]报告1组无玻璃体切除适应证的人工晶状体眼RD患者，首次治疗采用玻璃体切除术，术中发现18.2%的患者有视网膜新裂孔，1次术后复位率为94%，2次术后复位率为100%，术后PVR发生率为3%，77%的患者术后视力≥0.5。Hakin等[5]的研究表明，玻璃体切除术后视功能的恢复优于巩膜扣带术后。
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2.瞳孔成形(或扩大)的处理：瞳孔不易散大、后囊膜和机化膜混浊及人工晶状体的反光可致手术操作困难。对于取出人工晶状体者，可行均匀或数条轮状瞳孔缘切开术，使瞳孔扩大。对保留人工晶状体眼而瞳孔粘连者，可经鼻上、颞上双侧睫状体扁平部巩膜切口，用穿刺刀通过晶状体表面分离瞳孔缘粘连，如瞳孔仍不能扩大，表明瞳孔缘纤维增殖膜存在，可用切割头、眼内显微剪扩大瞳孔，以满足手术需要。在4个象限经睫状体部做缝线以牵拉开瞳孔，术后再拆除缝线，也是较实用的方法之一[6,7]。混浊的后囊膜和机化膜应切除至人工晶状体光学面大小的范围。为减少人工晶状体边缘的光折射及残留周边机化膜的影响，Lincoff和kreissig[8]提出用宽视野全视网膜镜(130°～140° panfundoscopse)结合巩膜顶压可于术前和术中提高视网膜裂孔的发现率。
3.人工晶状体取出的适应证：术中取人工晶状体有利于观察眼底和小瞳孔的处理，我们在以往的手术中多采取人工晶状体取出术，近年来，我们则尽量保留人工晶状体，因保留人工晶状体有利于术后视功能的恢复，在有硅油眼中能阻止硅油进入前房，以减少并发症的发生。取出人工晶状体的适应证：(1) 严重PVR 特别是前部PVR者( 因玻璃体基底部增殖常与后囊膜周边粘连，形成环形收缩或引起视网膜前移，不取出人工晶状体很难彻底解除牵引。取出人工晶状体后，采用双手操作法，一手用膜镊夹起周边部机化膜或将残留囊膜牵向中心部；一手予以切除或剪断，结合巩膜顶压、眼球转动，对去除前部PVR、解除环形收缩非常有利)；(2)由于人工晶状体的存在明显影响了眼底病变部位的观察和处理者；(3)人工晶状体明显偏位，经复位后不稳固者。因术后瞳孔的散大、硅油或气体的顶压、俯卧的体位，易引起人工晶状体再次偏位；(4)为植入硅凝胶晶状体眼注射硅油者，因硅油与硅凝胶晶状体表面接触可产生小的油珠贴附，影响眼底的观察和视力。
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人工晶状体眼RD的视网膜裂孔多位于周边部，与基底部玻璃体牵引相关。Lincoff和Krerssig[8]在术中测量裂孔位置时发现，裂孔位于锯齿缘者占82.7%，赤道部者占17.8%，且有半数患者有≥2个裂孔。术中联合应用玻璃体基底部环扎术十分必要。我们多选择4 mm宽的环扎带，除能缓解基底部牵引外,且能对未发现的小裂孔起到顶压作用。
参考文献
1 戴虹，何志平. 人工晶状体眼视网膜脱离. 中华眼底病杂志，1994，10：74-76.
2 McHugh D, Wang D, Chignell, et al.Pseudophakic retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1991,299:521-525.
3 Girard PH, Pouzasl K.Pseudophakic retinal detachment anatomic and visual results. Graefe′s Arch Clin Exp Ophthalmol,1995,233:324-330.
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4 Bartz-Schmid KU, Kirchhof B, Heimann K.Primary vitrectomy for pseudophakic retinal detachment. Br J Ophthalmology,1996,80:346-349.
5 Hakin KN, Lavin MJ, Leaver PK.Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,1993,231:344-346.
6 Scott JD, ed.Surgery for retinal and vitreous disease.London：Oxford，1998.277-281.
7 Wilkinson CP, Rice TA, eds. Michels retinal detachment. 2th ed.St.Louis: Mosby,1997.185-187, 942-943.
8 Lincoff H, Kreissig I.Finding the retinal hole in the pseudophakic eye with detachment. Am J Ophthalmol, 1994,117:442-446.
(收稿日期：1999-05-26), http://www.100md.com