新生儿脐膨出、腹裂手术的麻醉管理
作者：徐坚 连庆泉 陈小玲 庄晓彪 占恭豪
单位：(温州医学院附属育英儿童医院 麻醉科,浙江 温州 325027)
关键词：新生儿；脐膨出；腹裂；麻醉管理
温州医学院学报000251 [中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0175-02
我院自1991年5月至1999年8月共施行先天性脐膨出、腹裂手术25例，现将有关麻醉管理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例，男17例，女8例；年龄1～10天，体重2.1～4.5kg，平均2.73kg，除1例为8个月早产儿外，其余均系足月产儿。本组小型脐膨出(直径<5.0cm)3例；巨型(直径>5.0cm)16例，腹裂6例。合并其他畸形8例；其中先天性心脏病室间隔缺损(VSD)+房间隔缺损(ASD) 1例；先天性心脏病VSD 1例；右位心1例；双侧隐睾1例，麦克氏憩室3例；肠闭锁肠坏死1例。术前有Ⅱ°～Ⅲ°营养不良、脱水、贫血以及电解质紊乱12 例。ASAⅢ～Ⅳ级9例，其余为Ⅱ～Ⅲ级。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法与监测 术前常规肌注阿托品0.01mg/kg，插胃管。入手术室后经上肢套管针置管开放静脉。全组采用氯胺酮1～2mg/kg，万可松或本可松0.1mg/kg 诱导，气管插管后接Drager麻醉机行间歇正压通气，呼吸频率20～25bpm。根据呼末二氧化碳分压(PETCO2)调节潮气量，使
PETCO2维持在30～40mmHg。吸入1%～2%的异氟醚维持麻醉，不用N2O。术毕新斯的明、阿托品逆转肌松作用。待患儿出现四肢活动，呼吸恢复正常、睁眼、脱氧观察10～20分钟，血氧饱和度(SpO2)在正常范围，拔除气管导管送入麻醉后恢复室。对于呼吸不能正常恢复或SpO2不能维持正常的患儿，则带气管导管送入儿童ICU行呼吸机支持呼吸。水、电解质需要量取决于外露脏器的多少，在内脏未还纳前通常给予15～25ml/(kg.h)含有5%葡萄糖的乳酸林格氏注射液，内脏还纳后，维持输液量为4ml/(kg.h)。凡术中失血量估计超过体重10% 者，均及时予以输入全血。本组术中均进行无创血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)、潮气量(VT)、气道压力(PAW)、呼末二氧化碳分压(PET CO2)、吸入氧浓度(FiO2)及体温、尿量监测。
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本组治愈18例，死亡7例，分别死于术后5～25天。7例死亡者中有5例为巨型脐膨出(其中4例合并其他畸形)，另2例分别为腹裂及小型脐膨出，后者死于急性肾衰，其余均死于术后肺炎呼衰。
2 讨论
脐膨出是一种先天性腹壁发育畸形，腹腔内脏通过脐部缺损脱出于体外，据估计新生儿发病率为1/6000～1/7000。而腹裂是由于胚胎早期腹壁形成的发育不全，是一种比脐膨出更为少见的畸形。两者的手术麻醉管理，除须遵循新生儿解剖、生理特点外，还有其特殊性。
由于脐膨出、腹裂疾病性质及手术附加影响，特别在巨型脐膨出内脏复位时，常引起腹内压剧增，横膈抬高，可严重干扰心肺功能，使患儿在术中易出现低氧血症及低血压。脐膨出、腹裂常合并其他先天性畸形，使病情更加复杂。因此，本组全部采用气管插管静吸复合全麻，以保证术中呼吸道通畅，有利于充分供氧及二氧化碳(CO2)排出。同时也可以根据病情变化及手术各阶段对心、肺功能影响程度，及时调整呼吸参数设置，以保证生命体征平稳及手术安全。本组无一例由于通气问题而致低氧血症和高碳酸血症。在麻醉药物选择上，本组麻醉维持不用N2O，因为可能增加患儿缺氧的机会[1]，另外可能增加闭合空腔体积，而出现肠胀气，增加外露脏器回纳及修复腹壁的困难。本组均采用带导向活瓣的循环式呼吸回路，使得呼吸易于控制，未发现缺O2及CO2蓄积。同时也避免了开放式回路的许多不足，如呼吸道的干燥，体温丧失，麻醉药的污染和浪费等问题。根据我们的经验，此法用在新生儿是安全的[2]。术后患儿能否渡过呼吸衰竭这一关常是手术成败的关键。本组死因主要是呼衰(6/7)，其中5例死于小儿ICU成立之前。小儿ICU成立后，本组7例患儿因术后呼吸浅促，PAW增高(>25cmH2O)，SpO2不能维持正常范围，全部带气管导管转入小儿ICU行呼吸机支持呼吸24～48小时，其中2例达72小时，仅死亡1例。说明术后加强呼吸管理预防急性呼衰，降低病死率至关重要。
, 百拇医药
术中全程监测是保证手术安全的一个重要措施。在此类患儿中，术中PAW的监测必不可少的，在腹内容物回纳时，22例患儿(88%)PAW不同程度升高(25～37cmH2O)，14例(56%)SpO2不同程度降低(90%～80%)。通过及时调整呼吸机参数，如增快呼吸频率，减少潮气量，保证分钟通气量不变或改成定压模式通气，使PETCO2维持正常。但仍有3例患儿PAW维持在30～37cmH2O。据此，术者放弃一期修补手术改为涤伦补片或分期修补。因此，我们认为腹腔内容物回纳时PAW可作为施行一期修补的一个指标。凡是回纳外露脏器及修复腹裂时，PAW持续高达35cm H2O以上,低氧血症不能纠正的应视为一期手术修补的禁忌证。在选择静脉通路上，不应选择下肢静脉，以免内脏还纳时压迫下腔静脉，使腹内压剧增，下肢静脉回流受阻输液不畅。另外，新生儿对脱水，失血无代偿能力，而且常伴有低血糖，低钠、低氯倾向。因此，补液总原则是先快后慢，并且同时应补充适量含糖及电解质溶液。此外，还应密切注意心率和尿量变化，随时调整输液量和输液速度。凡术中失血量估计超过体重10%者，均应及时予以输入全血。
作者简介：徐坚(1949-)，女，浙江杭州人，主治医师。
参考文献
[1] Betts EK，Downes JJ.新生儿麻醉的探讨(上)[J].国外医学麻醉与复苏分册，1986,2:127.
[2] 连庆泉，陈小玲，徐坚，等.紧闭循环系统用于小儿麻醉的安全性探讨[J].中华麻醉学杂志,1998,18(5):262.
收稿日期：2000-03-06
修回日期：2000-05-10, 百拇医药
单位：(温州医学院附属育英儿童医院 麻醉科,浙江 温州 325027)
关键词：新生儿；脐膨出；腹裂；麻醉管理
温州医学院学报000251 [中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0175-02
我院自1991年5月至1999年8月共施行先天性脐膨出、腹裂手术25例，现将有关麻醉管理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例，男17例，女8例；年龄1～10天，体重2.1～4.5kg，平均2.73kg，除1例为8个月早产儿外，其余均系足月产儿。本组小型脐膨出(直径<5.0cm)3例；巨型(直径>5.0cm)16例，腹裂6例。合并其他畸形8例；其中先天性心脏病室间隔缺损(VSD)+房间隔缺损(ASD) 1例；先天性心脏病VSD 1例；右位心1例；双侧隐睾1例，麦克氏憩室3例；肠闭锁肠坏死1例。术前有Ⅱ°～Ⅲ°营养不良、脱水、贫血以及电解质紊乱12 例。ASAⅢ～Ⅳ级9例，其余为Ⅱ～Ⅲ级。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法与监测 术前常规肌注阿托品0.01mg/kg，插胃管。入手术室后经上肢套管针置管开放静脉。全组采用氯胺酮1～2mg/kg，万可松或本可松0.1mg/kg 诱导，气管插管后接Drager麻醉机行间歇正压通气，呼吸频率20～25bpm。根据呼末二氧化碳分压(PETCO2)调节潮气量，使
PETCO2维持在30～40mmHg。吸入1%～2%的异氟醚维持麻醉，不用N2O。术毕新斯的明、阿托品逆转肌松作用。待患儿出现四肢活动，呼吸恢复正常、睁眼、脱氧观察10～20分钟，血氧饱和度(SpO2)在正常范围，拔除气管导管送入麻醉后恢复室。对于呼吸不能正常恢复或SpO2不能维持正常的患儿，则带气管导管送入儿童ICU行呼吸机支持呼吸。水、电解质需要量取决于外露脏器的多少，在内脏未还纳前通常给予15～25ml/(kg.h)含有5%葡萄糖的乳酸林格氏注射液，内脏还纳后，维持输液量为4ml/(kg.h)。凡术中失血量估计超过体重10% 者，均及时予以输入全血。本组术中均进行无创血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)、潮气量(VT)、气道压力(PAW)、呼末二氧化碳分压(PET CO2)、吸入氧浓度(FiO2)及体温、尿量监测。
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本组治愈18例，死亡7例，分别死于术后5～25天。7例死亡者中有5例为巨型脐膨出(其中4例合并其他畸形)，另2例分别为腹裂及小型脐膨出，后者死于急性肾衰，其余均死于术后肺炎呼衰。
2 讨论
脐膨出是一种先天性腹壁发育畸形，腹腔内脏通过脐部缺损脱出于体外，据估计新生儿发病率为1/6000～1/7000。而腹裂是由于胚胎早期腹壁形成的发育不全，是一种比脐膨出更为少见的畸形。两者的手术麻醉管理，除须遵循新生儿解剖、生理特点外，还有其特殊性。
由于脐膨出、腹裂疾病性质及手术附加影响，特别在巨型脐膨出内脏复位时，常引起腹内压剧增，横膈抬高，可严重干扰心肺功能，使患儿在术中易出现低氧血症及低血压。脐膨出、腹裂常合并其他先天性畸形，使病情更加复杂。因此，本组全部采用气管插管静吸复合全麻，以保证术中呼吸道通畅，有利于充分供氧及二氧化碳(CO2)排出。同时也可以根据病情变化及手术各阶段对心、肺功能影响程度，及时调整呼吸参数设置，以保证生命体征平稳及手术安全。本组无一例由于通气问题而致低氧血症和高碳酸血症。在麻醉药物选择上，本组麻醉维持不用N2O，因为可能增加患儿缺氧的机会[1]，另外可能增加闭合空腔体积，而出现肠胀气，增加外露脏器回纳及修复腹壁的困难。本组均采用带导向活瓣的循环式呼吸回路，使得呼吸易于控制，未发现缺O2及CO2蓄积。同时也避免了开放式回路的许多不足，如呼吸道的干燥，体温丧失，麻醉药的污染和浪费等问题。根据我们的经验，此法用在新生儿是安全的[2]。术后患儿能否渡过呼吸衰竭这一关常是手术成败的关键。本组死因主要是呼衰(6/7)，其中5例死于小儿ICU成立之前。小儿ICU成立后，本组7例患儿因术后呼吸浅促，PAW增高(>25cmH2O)，SpO2不能维持正常范围，全部带气管导管转入小儿ICU行呼吸机支持呼吸24～48小时，其中2例达72小时，仅死亡1例。说明术后加强呼吸管理预防急性呼衰，降低病死率至关重要。
, 百拇医药
术中全程监测是保证手术安全的一个重要措施。在此类患儿中，术中PAW的监测必不可少的，在腹内容物回纳时，22例患儿(88%)PAW不同程度升高(25～37cmH2O)，14例(56%)SpO2不同程度降低(90%～80%)。通过及时调整呼吸机参数，如增快呼吸频率，减少潮气量，保证分钟通气量不变或改成定压模式通气，使PETCO2维持正常。但仍有3例患儿PAW维持在30～37cmH2O。据此，术者放弃一期修补手术改为涤伦补片或分期修补。因此，我们认为腹腔内容物回纳时PAW可作为施行一期修补的一个指标。凡是回纳外露脏器及修复腹裂时，PAW持续高达35cm H2O以上,低氧血症不能纠正的应视为一期手术修补的禁忌证。在选择静脉通路上，不应选择下肢静脉，以免内脏还纳时压迫下腔静脉，使腹内压剧增，下肢静脉回流受阻输液不畅。另外，新生儿对脱水，失血无代偿能力，而且常伴有低血糖，低钠、低氯倾向。因此，补液总原则是先快后慢，并且同时应补充适量含糖及电解质溶液。此外，还应密切注意心率和尿量变化，随时调整输液量和输液速度。凡术中失血量估计超过体重10%者，均应及时予以输入全血。
作者简介：徐坚(1949-)，女，浙江杭州人，主治医师。
参考文献
[1] Betts EK，Downes JJ.新生儿麻醉的探讨(上)[J].国外医学麻醉与复苏分册，1986,2:127.
[2] 连庆泉，陈小玲，徐坚，等.紧闭循环系统用于小儿麻醉的安全性探讨[J].中华麻醉学杂志,1998,18(5):262.
收稿日期：2000-03-06
修回日期：2000-05-10, 百拇医药