高龄脑溢血患者手术治疗体会
作者：李欢松 周玲璠
单位：李欢松(安徽中医学院附属第一医院合肥 230031)；周玲(安徽省立医院合肥 230001)
关键词：脑溢血；手术；高龄
淮海医药000236
【中国图书分类号】 R 743.34
脑溢血患者，尤其是高龄重症脑溢血患者，由于其手术风险大，术后并发症多、术后医护工作量大、死亡率高等特点，大多数医院已不再把积极手术治疗作为抢救脑溢血患者的主要方法。随着20世纪70年代CT的问世，现代诊疗技术的提高，使许多重症脑溢血患者手术治疗成为可能。我院自开设脑外科以来，在前人经验的基础上，合理选择病例。积极利用手术治疗各种脑溢血，总结体会如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 我院1998年6月～1999年4月手术治疗10例高龄脑溢血患者。其中男性8例，女性2例。年龄：70～80岁；左侧或右侧基底节出血9例，7例破入脑室，小脑蚓部出血1例，出血量15～90 ml。
1.2 并存疾病 10例均为高血压性脑溢血，有并存疾病者7例(1例并存糖尿病，2例并存慢性支气管炎，4例并存有不同程度的心功能障碍)。
1.3 手术方式 5例单纯行脑室引流术，2例行血肿腔穿刺冲洗引流加脑室引流术，3例开颅行血肿清除术。
1.4 治疗结果 10例中有7例治愈好转(其中有2例术后并发应急性溃疡，2例并发肺部感染，3例并发肾功能损害)，3例死亡，其中1例死于再出血，治愈好转率70%。
2 典型病例
患者，女，78岁，因意识障碍10小时入院。发病前曾因冠心病快速房颤在我院心内科就诊。查体：血压180/98 mmHg，中度昏迷，双瞳孔不等大，左>右(4.0 mm>3.0 mm)，对光反射迟钝，心率120次/min，房颤律，右侧Babinski征阳性。急查头颅CT提示：小脑蚓部出血，梗阻性脑积水，出血量约15～20 ml。入院诊断：高血压并发小脑蚓部出血，梗阻性脑积水，脑疝，冠心病。入院后积极术前准备，下午6时急诊在气管插管全麻下行脑室引流术。在常规消毒铺巾前再次查视患者，已呈深昏迷，压眶反射消失，血压波动。手术取眉弓后10 cm，左旁开3 cm为穿刺点。穿刺方向：平行于矢状面并与两外耳孔连线相交。穿刺进针后拔出管芯溢出血性脑脊液，固定脑室引流管。手术顺利，术后予脱水，抗癫痫，抗炎，制酸、止血、补液支持等治疗，并予尿激酶脑室引流管内注入溶解血凝块及吸氧，吸痰，精心护理，防治各种并发症，晚11时患者神志转清，能回答简单问题，双瞳孔散大有所回复，四肢能作简单动作，术后第7 d复查头颅CT提示血肿基本吸收，予拔除脑室引流管，并继续康复治疗，术后1.5月痊愈出院，未留任何后遗症。
, 百拇医药
3 体会
根据WHO报告，脑卒中被列为前三位的死亡原因之一。脑溢血预后又与其出血量的多少，部位，发病年龄，发病时间及病人全身情况等密切相关。根据临床资料统计显示，出血量超过50 ml的死亡率可达85%，又由于脑溢血术后易并发肺部感染、泌尿系感染、肾功能损害、应急性溃汤、褥疮等并发症，又有偏瘫、失语等后遗症，老年人又由于其全身各种器官及结构都有不同程度的衰退，并存疾病多，故高龄脑溢血的手术指征更难掌握。如年龄超过70岁，有明显心、肺、肾功能障碍及深昏迷，双瞳孔散大等均列为手术禁忌[1]。
典型病例中患者年龄超过70岁，已发展成脑疝，病人神志呈深昏迷，双侧瞳孔已散大，又有心功能障碍，但经积极手术引流出血肿，配合内科保守治疗，终于痊愈出院，未留任何后遗症。小脑出血发生率低，约为10%，以其发病急、病情发展快为特点，常因枕骨大孔疝而死亡[2]。本例抢救成功的关键在于抢救及时，打破了传统的手术禁忌，利用很简单的手术清除血肿，制止出血，解除颅高压，抢救了病人的生命。
, 百拇医药
高龄脑溢血患者术后并发症多，死亡率高，但并不是手术绝对禁忌，积极手术胜过消极等待。根据临床并参考有关文献，总结脑溢血手术适应征如下[3]：①血肿位于壳核或壳核加苍白球或壳核加苍白球加丘脑、皮质下、小脑。②血肿大小，幕上大于30 ml，幕下大于20 ml。③患者呈浅昏迷或中度昏迷(GCS≥10分)，不全性或完全性偏瘫，脑疝早期。④属于手术禁忌中经保守治疗无效或病情急剧恶化者，此时可采用简单快捷手术如血肿腔冲洗引流、脑室引流术。
参 考 文 献
1，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版，北京：人民卫生出版社，1994：766
2，韩仲岩，主编.神经病学，上海：上海科学技术出版社，1990：125
3，周良辅，主编.神经外科手术图解.上海：上海医科大学出版社，1998：387
(收稿：1999-09-08 修回：1999-11-01), 百拇医药
单位：李欢松(安徽中医学院附属第一医院合肥 230031)；周玲(安徽省立医院合肥 230001)
关键词：脑溢血；手术；高龄
淮海医药000236
【中国图书分类号】 R 743.34
脑溢血患者，尤其是高龄重症脑溢血患者，由于其手术风险大，术后并发症多、术后医护工作量大、死亡率高等特点，大多数医院已不再把积极手术治疗作为抢救脑溢血患者的主要方法。随着20世纪70年代CT的问世，现代诊疗技术的提高，使许多重症脑溢血患者手术治疗成为可能。我院自开设脑外科以来，在前人经验的基础上，合理选择病例。积极利用手术治疗各种脑溢血，总结体会如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 我院1998年6月～1999年4月手术治疗10例高龄脑溢血患者。其中男性8例，女性2例。年龄：70～80岁；左侧或右侧基底节出血9例，7例破入脑室，小脑蚓部出血1例，出血量15～90 ml。
1.2 并存疾病 10例均为高血压性脑溢血，有并存疾病者7例(1例并存糖尿病，2例并存慢性支气管炎，4例并存有不同程度的心功能障碍)。
1.3 手术方式 5例单纯行脑室引流术，2例行血肿腔穿刺冲洗引流加脑室引流术，3例开颅行血肿清除术。
1.4 治疗结果 10例中有7例治愈好转(其中有2例术后并发应急性溃疡，2例并发肺部感染，3例并发肾功能损害)，3例死亡，其中1例死于再出血，治愈好转率70%。
2 典型病例
患者，女，78岁，因意识障碍10小时入院。发病前曾因冠心病快速房颤在我院心内科就诊。查体：血压180/98 mmHg，中度昏迷，双瞳孔不等大，左>右(4.0 mm>3.0 mm)，对光反射迟钝，心率120次/min，房颤律，右侧Babinski征阳性。急查头颅CT提示：小脑蚓部出血，梗阻性脑积水，出血量约15～20 ml。入院诊断：高血压并发小脑蚓部出血，梗阻性脑积水，脑疝，冠心病。入院后积极术前准备，下午6时急诊在气管插管全麻下行脑室引流术。在常规消毒铺巾前再次查视患者，已呈深昏迷，压眶反射消失，血压波动。手术取眉弓后10 cm，左旁开3 cm为穿刺点。穿刺方向：平行于矢状面并与两外耳孔连线相交。穿刺进针后拔出管芯溢出血性脑脊液，固定脑室引流管。手术顺利，术后予脱水，抗癫痫，抗炎，制酸、止血、补液支持等治疗，并予尿激酶脑室引流管内注入溶解血凝块及吸氧，吸痰，精心护理，防治各种并发症，晚11时患者神志转清，能回答简单问题，双瞳孔散大有所回复，四肢能作简单动作，术后第7 d复查头颅CT提示血肿基本吸收，予拔除脑室引流管，并继续康复治疗，术后1.5月痊愈出院，未留任何后遗症。
, 百拇医药
3 体会
根据WHO报告，脑卒中被列为前三位的死亡原因之一。脑溢血预后又与其出血量的多少，部位，发病年龄，发病时间及病人全身情况等密切相关。根据临床资料统计显示，出血量超过50 ml的死亡率可达85%，又由于脑溢血术后易并发肺部感染、泌尿系感染、肾功能损害、应急性溃汤、褥疮等并发症，又有偏瘫、失语等后遗症，老年人又由于其全身各种器官及结构都有不同程度的衰退，并存疾病多，故高龄脑溢血的手术指征更难掌握。如年龄超过70岁，有明显心、肺、肾功能障碍及深昏迷，双瞳孔散大等均列为手术禁忌[1]。
典型病例中患者年龄超过70岁，已发展成脑疝，病人神志呈深昏迷，双侧瞳孔已散大，又有心功能障碍，但经积极手术引流出血肿，配合内科保守治疗，终于痊愈出院，未留任何后遗症。小脑出血发生率低，约为10%，以其发病急、病情发展快为特点，常因枕骨大孔疝而死亡[2]。本例抢救成功的关键在于抢救及时，打破了传统的手术禁忌，利用很简单的手术清除血肿，制止出血，解除颅高压，抢救了病人的生命。
, 百拇医药
高龄脑溢血患者术后并发症多，死亡率高，但并不是手术绝对禁忌，积极手术胜过消极等待。根据临床并参考有关文献，总结脑溢血手术适应征如下[3]：①血肿位于壳核或壳核加苍白球或壳核加苍白球加丘脑、皮质下、小脑。②血肿大小，幕上大于30 ml，幕下大于20 ml。③患者呈浅昏迷或中度昏迷(GCS≥10分)，不全性或完全性偏瘫，脑疝早期。④属于手术禁忌中经保守治疗无效或病情急剧恶化者，此时可采用简单快捷手术如血肿腔冲洗引流、脑室引流术。
参 考 文 献
1，吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第5版，北京：人民卫生出版社，1994：766
2，韩仲岩，主编.神经病学，上海：上海科学技术出版社，1990：125
3，周良辅，主编.神经外科手术图解.上海：上海医科大学出版社，1998：387
(收稿：1999-09-08 修回：1999-11-01), 百拇医药