炎性肠病诊断及治疗的现状与展望
祝学光
关键词：炎性肠病 克隆病 溃疡性结肠炎 诊断 治疗
炎性肠病，原来泛指肠道的各种炎性疾病，甚至包括病原体明确的肠炎和痢疾；但目前，则成了克隆病和溃疡性结肠炎这两个非特异性肠炎的统称。从病理学的角度，这两个病似乎是两个独立的病，例如克隆病是一种非特异性肉芽肿性全肠壁炎，可发生于胃肠道的任何部位；而溃疡性结肠炎，则是一种只限于结直肠的非特异性溃疡性炎症。但事实上由于它们两者具有非常相似的流行病学特点，十分接近的免疫学、遗传学背景和密切的临床相关性，因此，这两种病始终同时吸引着医生和医学研究者的注意力并长期被作为一类有关联的疾病，放在一起观察和研究。下面先简要地、对比地看看这两种病的相似和不同之处(表1)。
表1 溃疡性结肠炎和克隆病的对比
溃疡性结肠炎
, http://www.100md.com
克隆病
病理学
炎症
反复发作性炎症期及间歇相间
慢性复发性炎症
病变分布
受累处结肠的连续感染
消化道任何部位跳跃式侵犯
直肠受侵
绝对
仅25%的病例受累
回肠受侵
, 百拇医药
仅为逆流性回肠炎
80%的病例受累，其中50%的病
例病变只局限于回肠
病变深度
仅限于黏膜
全层，包括浆膜
黏膜变化
广泛扩散的表浅溃疡，可有或
裂隙性溃疡引起“鹅卵石样”外观
无假性息肉
肉芽肿形成
无
, 百拇医药
特征性，但并非总有
肠系膜淋巴腺病
仅为反应性增生
经常增大，可有肉芽肿
肠壁纤维化
极少
明显
临床主要表现
腹泻
发作时严重，常致失禁
较前者轻
直肠便血
, 百拇医药 很常见
较少见
腹痛
轻度绞痛，便前痛伴发作性腹泻
主要为持续存在的隐痛伴急性
腹痛发作
腹部肿块
罕见
相对常见
全身消耗
不多见
特征性
合并症
, 百拇医药
狭窄
罕见
常见，且常为多发性
瘘
罕见
常见
肛门会阴病变
不常见
常见
大量出血
见于暴发性结肠炎时
罕见
肠梗阻
, 百拇医药
罕见
常发生不全性肠梗阻
中毒性巨结肠
见于暴发性结肠炎时
罕见
穿孔
继发于中毒性巨结肠
游离穿孔少见，但引起局限性
脓肿或肠瘘的穿孔常见
恶性变
病情重，病程长者危险性高
危险性低
, http://www.100md.com
治 疗
局部应用类固醇
用于所有活动性病变
效果不明显
全身应用类固醇
重度恶化者
重度恶化者
柳氮磺吡啶
长期维持
一般无效
免疫抑制剂
偶尔用于病情顽固者，基本无效
, http://www.100md.com
可节约类固醇
手术
通常用于病程长者、避免恶变或
常需手术
用于暴发性结肠炎者
从表1可以看出，这两个病的相似之处在于它们都是反复发作的肠道炎症，都表现有腹泻，都有黏膜炎症性溃疡以及都有病程长、治疗手段少、效果差和最终有手术治疗的需要等共同之处。但不同的是溃疡性结肠炎主要侵犯结直肠，病变仅限于黏膜，腹泻症状重，可发生大量便血，有恶变的危险及合并急重型暴发性结肠炎的机率；而克隆病则病变范围广，除以回盲部最多见外，侵犯全消化道且病变呈全肠壁性，虽然腹泻不如溃疡性结肠炎严重，也较少合并便血，但是由于病变较深，最后不但出现黏膜鹅卵石样改变，还引起全层肠壁纤维化，导致肠腔狭窄、内瘘、不全性肠梗阻、穿透性炎症，出现腹痛、包块及全身消耗，最终常需手术治疗，但恶变率似较溃疡性结肠炎低。最严重的问题是这两个病都在青壮年中发病率高，病程长、反复发作，有一系列的合并症，治疗效果又差，不但给患者的学习、工作和生活造成很多困难，也给社会带来负担。尤其难处理的是，在既可以发生溃疡性结肠炎、又可见克隆病的结直肠，常遇到一些不易鉴别的病变。由于溃疡性结肠炎有恶变的可能，因此如果不能肯定除外溃疡性结肠炎时，为了免于以后癌变宁可当作是溃疡性结肠炎而行全结肠切除，则无论对患者还是对医生都将是一个十分困难的选择和严峻的决定。全结肠切除后带给患者生活、工作及社交的困难是可以想象的，而给患者精神、心理上造成的打击和负担则是无法准确估计的。因此提高对这两个病的诊断、鉴别诊断水平是改进对它的治疗和预后的关键。
, 百拇医药
这两个病的诊断除依靠病史资料外，消化道的影像学检查可提供许多直观的证据；但内镜检查是目前最有助于确诊的手段，不但能检查全肠道，还能获取组织进行病理学检查和免疫学测定，因此提高了诊断水平。近年来，虽然出现一些生化检验手段，用于间接判断病变范围或病情程度及与其它细菌、病毒性肠炎的鉴别，如多种病元体培养技术、木糖吸收、白三烯测定等，但目前还处于实验室研究阶段，相信这些新的方法会为今后提高炎性肠病诊断打下基础。
关于炎性肠病的治疗，一直是以内科治疗为主，外科手术是在内科治疗失败或出现如穿孔、大出血、肠梗阻或无法与其它腹内炎症鉴别的急腹症时，才不得而为之的对症治疗，或可以说是炎性肠病发展到穷途时的末路。所以其效果只能说是救命，谈不到治疗改进及方法选择的问题。看来，要真正改善炎性肠病的现状，必须抓住(1)病因学研究，弄清它们的发病学基础，致病环节及控制途径；(2)提高医生及患者对本病的警惕性，及时就医、早期发现、早期诊断；(3)有效治疗。
从50年代到70年代很长的一段时间里，炎性肠病一直被当作是西方世界的病，在欧洲和北美，发病率一直处在较高的水平。例如以溃疡性结肠炎为例，本病在北欧和北美的年发病率为2～10人/10万人口；高发年龄在30～60岁，女性略高于男性，白人比有色人种高4倍，其中又以犹太人更高。而亚洲地区国家，则以阿米巴、痢疾等寄生虫或细菌性肠炎为主，对炎性肠病的情况极少报道。当1986年全国慢性腹泻学术会议召开时，全国12所大医院10～20年中才收集了溃疡性结肠炎581例，甚至还不如纽约一家医院的病例多。但是从北京4家医院对克隆病的临床分析看出：不论西方国家还是中国，克隆病在发病年龄、流行病学方面、解剖分布上、病理形态上和临床特点等方面都有许多相似之处。而且近年来，随着内镜检查的不断开展，炎性肠病在我国的发生率也有上升的趋势。据北京协和医院统计1974年至1984年10年中经纤维结肠镜检查的1 428例患者中，检出溃疡性结肠炎80例，检出率为5.6%；发病年龄为21～50岁者，占77.5%。北京医科大学人民医院内镜外科1998～1999年1年中262例结肠镜检患者中检出炎性肠病17例，其中除1例为克隆病外，16例均为溃疡性结肠炎，检出率为6.1%，说明炎性肠病并不是罕见病。本期中，选用了一些溃疡性结肠炎的手术经验、内科治疗分析以及诊断的进展和关于分子生物学研究本病病因的点滴资料介绍，为普通外科医生加强对炎性肠病的重视起到一点宣传和提醒的作用。本期的重点是炎性肠病，我想编辑的安排是很前瞻的。让我们共同为深化对炎性肠病的认识和提高它的治疗效果而努力。 作者单位：北京医科大学人民医院外科
(收稿1999-07-25 修回：1999-10-05), http://www.100md.com
关键词：炎性肠病 克隆病 溃疡性结肠炎 诊断 治疗
炎性肠病，原来泛指肠道的各种炎性疾病，甚至包括病原体明确的肠炎和痢疾；但目前，则成了克隆病和溃疡性结肠炎这两个非特异性肠炎的统称。从病理学的角度，这两个病似乎是两个独立的病，例如克隆病是一种非特异性肉芽肿性全肠壁炎，可发生于胃肠道的任何部位；而溃疡性结肠炎，则是一种只限于结直肠的非特异性溃疡性炎症。但事实上由于它们两者具有非常相似的流行病学特点，十分接近的免疫学、遗传学背景和密切的临床相关性，因此，这两种病始终同时吸引着医生和医学研究者的注意力并长期被作为一类有关联的疾病，放在一起观察和研究。下面先简要地、对比地看看这两种病的相似和不同之处(表1)。
表1 溃疡性结肠炎和克隆病的对比
溃疡性结肠炎
, http://www.100md.com
克隆病
病理学
炎症
反复发作性炎症期及间歇相间
慢性复发性炎症
病变分布
受累处结肠的连续感染
消化道任何部位跳跃式侵犯
直肠受侵
绝对
仅25%的病例受累
回肠受侵
, 百拇医药
仅为逆流性回肠炎
80%的病例受累，其中50%的病
例病变只局限于回肠
病变深度
仅限于黏膜
全层，包括浆膜
黏膜变化
广泛扩散的表浅溃疡，可有或
裂隙性溃疡引起“鹅卵石样”外观
无假性息肉
肉芽肿形成
无
, 百拇医药
特征性，但并非总有
肠系膜淋巴腺病
仅为反应性增生
经常增大，可有肉芽肿
肠壁纤维化
极少
明显
临床主要表现
腹泻
发作时严重，常致失禁
较前者轻
直肠便血
, 百拇医药 很常见
较少见
腹痛
轻度绞痛，便前痛伴发作性腹泻
主要为持续存在的隐痛伴急性
腹痛发作
腹部肿块
罕见
相对常见
全身消耗
不多见
特征性
合并症
, 百拇医药
狭窄
罕见
常见，且常为多发性
瘘
罕见
常见
肛门会阴病变
不常见
常见
大量出血
见于暴发性结肠炎时
罕见
肠梗阻
, 百拇医药
罕见
常发生不全性肠梗阻
中毒性巨结肠
见于暴发性结肠炎时
罕见
穿孔
继发于中毒性巨结肠
游离穿孔少见，但引起局限性
脓肿或肠瘘的穿孔常见
恶性变
病情重，病程长者危险性高
危险性低
, http://www.100md.com
治 疗
局部应用类固醇
用于所有活动性病变
效果不明显
全身应用类固醇
重度恶化者
重度恶化者
柳氮磺吡啶
长期维持
一般无效
免疫抑制剂
偶尔用于病情顽固者，基本无效
, http://www.100md.com
可节约类固醇
手术
通常用于病程长者、避免恶变或
常需手术
用于暴发性结肠炎者
从表1可以看出，这两个病的相似之处在于它们都是反复发作的肠道炎症，都表现有腹泻，都有黏膜炎症性溃疡以及都有病程长、治疗手段少、效果差和最终有手术治疗的需要等共同之处。但不同的是溃疡性结肠炎主要侵犯结直肠，病变仅限于黏膜，腹泻症状重，可发生大量便血，有恶变的危险及合并急重型暴发性结肠炎的机率；而克隆病则病变范围广，除以回盲部最多见外，侵犯全消化道且病变呈全肠壁性，虽然腹泻不如溃疡性结肠炎严重，也较少合并便血，但是由于病变较深，最后不但出现黏膜鹅卵石样改变，还引起全层肠壁纤维化，导致肠腔狭窄、内瘘、不全性肠梗阻、穿透性炎症，出现腹痛、包块及全身消耗，最终常需手术治疗，但恶变率似较溃疡性结肠炎低。最严重的问题是这两个病都在青壮年中发病率高，病程长、反复发作，有一系列的合并症，治疗效果又差，不但给患者的学习、工作和生活造成很多困难，也给社会带来负担。尤其难处理的是，在既可以发生溃疡性结肠炎、又可见克隆病的结直肠，常遇到一些不易鉴别的病变。由于溃疡性结肠炎有恶变的可能，因此如果不能肯定除外溃疡性结肠炎时，为了免于以后癌变宁可当作是溃疡性结肠炎而行全结肠切除，则无论对患者还是对医生都将是一个十分困难的选择和严峻的决定。全结肠切除后带给患者生活、工作及社交的困难是可以想象的，而给患者精神、心理上造成的打击和负担则是无法准确估计的。因此提高对这两个病的诊断、鉴别诊断水平是改进对它的治疗和预后的关键。
, 百拇医药
这两个病的诊断除依靠病史资料外，消化道的影像学检查可提供许多直观的证据；但内镜检查是目前最有助于确诊的手段，不但能检查全肠道，还能获取组织进行病理学检查和免疫学测定，因此提高了诊断水平。近年来，虽然出现一些生化检验手段，用于间接判断病变范围或病情程度及与其它细菌、病毒性肠炎的鉴别，如多种病元体培养技术、木糖吸收、白三烯测定等，但目前还处于实验室研究阶段，相信这些新的方法会为今后提高炎性肠病诊断打下基础。
关于炎性肠病的治疗，一直是以内科治疗为主，外科手术是在内科治疗失败或出现如穿孔、大出血、肠梗阻或无法与其它腹内炎症鉴别的急腹症时，才不得而为之的对症治疗，或可以说是炎性肠病发展到穷途时的末路。所以其效果只能说是救命，谈不到治疗改进及方法选择的问题。看来，要真正改善炎性肠病的现状，必须抓住(1)病因学研究，弄清它们的发病学基础，致病环节及控制途径；(2)提高医生及患者对本病的警惕性，及时就医、早期发现、早期诊断；(3)有效治疗。
从50年代到70年代很长的一段时间里，炎性肠病一直被当作是西方世界的病，在欧洲和北美，发病率一直处在较高的水平。例如以溃疡性结肠炎为例，本病在北欧和北美的年发病率为2～10人/10万人口；高发年龄在30～60岁，女性略高于男性，白人比有色人种高4倍，其中又以犹太人更高。而亚洲地区国家，则以阿米巴、痢疾等寄生虫或细菌性肠炎为主，对炎性肠病的情况极少报道。当1986年全国慢性腹泻学术会议召开时，全国12所大医院10～20年中才收集了溃疡性结肠炎581例，甚至还不如纽约一家医院的病例多。但是从北京4家医院对克隆病的临床分析看出：不论西方国家还是中国，克隆病在发病年龄、流行病学方面、解剖分布上、病理形态上和临床特点等方面都有许多相似之处。而且近年来，随着内镜检查的不断开展，炎性肠病在我国的发生率也有上升的趋势。据北京协和医院统计1974年至1984年10年中经纤维结肠镜检查的1 428例患者中，检出溃疡性结肠炎80例，检出率为5.6%；发病年龄为21～50岁者，占77.5%。北京医科大学人民医院内镜外科1998～1999年1年中262例结肠镜检患者中检出炎性肠病17例，其中除1例为克隆病外，16例均为溃疡性结肠炎，检出率为6.1%，说明炎性肠病并不是罕见病。本期中，选用了一些溃疡性结肠炎的手术经验、内科治疗分析以及诊断的进展和关于分子生物学研究本病病因的点滴资料介绍，为普通外科医生加强对炎性肠病的重视起到一点宣传和提醒的作用。本期的重点是炎性肠病，我想编辑的安排是很前瞻的。让我们共同为深化对炎性肠病的认识和提高它的治疗效果而努力。 作者单位：北京医科大学人民医院外科
(收稿1999-07-25 修回：1999-10-05), http://www.100md.com