儿童腰背痛(BackPaininChildren)
周伟译 周秉文校
关键词：儿童腰背痛
儿童特别是少年(Pre-adolescents)期腰背痛持续1～2周以上者，常是由于器质性(organic)原因所引起，与成人多是机械性(mechanical)或精神因素(psychologi-cal)所致者不同。Hensinger研究了100例骨骼未成熟、至少背痛2月以上的病人，发现84人具有下列病变：33人隐性骨折、椎弓崩裂、或崩裂滑脱；33人有脊柱后凸或侧凸；18人为感染或肿瘤；其余16人无确定诊断。多数在初诊时背痛病因不明，需进一步检查诊断。对每个腰背痛病儿必须仔细地询问病史和全面地查体。
1 初诊检查
1.1 病史 询问病史时必须注意到各个方面。疼痛开始时性质、部位、特征，有无放射，症状持续时间，平时活动量；引起的原因如损伤，健康及发育情况，学校学习，家庭史；以及有无全身症状如发烧、体重减轻，神经症状如肌肉无力、感觉改变、大小便障碍等。
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1.2 物理检查 包括肌肉及神经系统的全面检查。检查记录脊柱曲度、活动，肌肉张力，压痛部位及范围等。神经系统检查包括步态、平衡、协调、及肌力；感觉检查如痛觉、触觉、深腱反射、病理反射指Babinski征，记录其微小的不同点。医生必须全面估价儿童存在的：①持续或进行性痛；②全身症状如发烧、不适、体重丧失等；③神经系统症状或表现；④直肠、膀胱障碍；⑤儿童肿瘤；⑥痛性脊柱侧凸。对女性少年持续腰痛者，还要了解其月经情况，以排除偶见的处女膜闭锁积血疼痛。
1.3 影像学检查 照立位的后前位及侧位全脊柱X线片，及疼痛部位的左右斜位片。另外可参照病史、疼痛部位、体检发现、有鉴别需要作进一步检查。在颈椎及腰椎，可照最大屈伸侧位片，对了解其活动度及失稳有用。其它影像学包括同位素扫描、CT、椎管造影、MRI等。MRI用于疑诊椎管内有病变者。上述扫描只适用于特殊或持久疼痛病例。
1.4 实验室检查 血常规、ESR检查；有需要时可查RF、抗核抗体、HLA-B27。过多的常规检查并非需要。要椎管造影时，必须作CSF检查。
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表1 儿童背痛的鉴别诊断
先天性棗脊髓纵裂，颈椎异常；
发育性棗痛性脊柱侧凸，脊柱后凸(cheuermann病)椎间盘突出症，椎体骨骺滑脱，上颈椎失稳。
炎症性棗椎间盘炎，脊柱骨髓炎，脊柱结核。
系统性病棗慢性感染，寒冷(storage)病，青年骨疏松
青年性关节炎棗类风湿性关节炎，强直性脊柱炎新生物
良性棗骨样骨瘤，成骨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，嗜伊红细胞肉芽肿，恶性棗骨肉瘤，脊髓肿瘤，转移瘤
精神性棗
2 鉴别诊断
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儿童腰背痛的鉴别诊断包括：先天性、发育性、创伤、炎症、系统性、关节炎、新生物(良、恶)以及精神因素所致的疼痛(表1)。Winter曾说休门氏病(Sheuermann)是胸及胸腰部疼痛的最常见原因。而椎弓崩裂或崩裂滑脱是腰及腰骶部疼痛的常见的原因。但儿童及青少年背痛者必须考虑到所有的病变。
2.1 先天性 因先天性脊柱异常所致的腰背痛较少见，偶而先天性颈椎缺损伴短颈畸形(Klippel-Feil综合征)、胸椎脊髓纵裂、以及腰椎缺损如椎弓根缺如。伴有短颈畸形综合征的疼痛常因相邻节段间过分活动、失稳、或退行性骨关节病所致。脊髓纵裂常在畸形表面有皮肤缺陷，合并下肢的神经异常，如单侧高弓足或小腿肌萎缩者较背痛多见。X线平片局部椎弓根间距宽可提示有脊髓纵裂，MRI可确诊；椎管造影CT也可提供诊断。腰骶部隐裂及椎弓结构不良，也可导致椎弓崩裂性疼痛。
2.2 发育性
2.2.1 特发性脊柱侧凸 特发性脊柱侧凸一般不痛，出现下列情况时可有疼痛：感染、椎间盘炎、或肿瘤。特发性侧凸常为胸右凸，左凸较少，且常伴有下述异常。Coonard等在连续的1662例明显侧凸病人中，27例左凸中的9例(33%)具有神经病损，如隐性瘘管、脊髓肿瘤、神经肌肉异常或其它。胸椎左凸的病例常具有较广泛的神经肌肉异常。依据症状需要，可行锝扫描或MRI检查。前者用于骨异常，后者适于脊髓肿瘤或椎管内病变。如胸椎左凸无神经异常，可按侧凸处理。
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2.2.2 休门Scheuermann)氏病 儿童具有休门氏病常伴有疼痛。痛在后凸顶部或前凸较重的腰部。在骨未成熟的青年，休门氏病是胸椎或胸腰椎后凸常见原因。常有遗传倾向，病因不明，可能先有后凸而后继发椎体畸形。痛可因站立、坐位、劳动而加重，除非有较重的畸形，否则生长停止后可缓解。诊断依靠后凸体态、站立侧位X线片后凸的顶部至少有3个椎体有5°以上的楔形，后凸顶常在T7.8椎间隙。后凸角如超过45°则视为不正常。沿不规整和变平的椎体终板处常有软骨结节(Schorlnode)并椎间隙变窄，约1/3的病人有不同程度的脊柱侧凸。仰卧后凸顶部垫枕使脊柱过伸照侧位片，可确定其器质性变，伴有神经缺损者不多。患者腰椎前凸增加可使腰5峡部受到过大的应力，致椎弓崩裂比率增加。
治疗应根据病人后凸程度、疼痛及年龄而定。通常骨骼未成熟青年，其后凸小于50°而无明显增长者可观察；对用支具及有背痛者，用胸椎过伸锻炼纠正腰椎前凸、绳肌挛缩、及脊柱后凸是有效的。青年进行性畸形(常在60°或65°)或持续性痛，或两者，应用Milwaukee支架，特别是在骨成熟前开始，每天用支架22小时，持续12～18月者X线片上可见椎体呈反楔形。Sachs等报告110例青年患者持续用支架及体操治疗者，随访至少5年，其中76例(69%)获得永久性改善，10例无改变，24例(22%)加重。原来畸形在74°以上者常进展。休门氏病后凸很少用手术治疗。只有畸形在75°以上，以及伴有持续性背痛保守治疗不愈者，才考虑手术。
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2.3 创伤性
2.3.1 隐性骨折 隐性骨折常发生在小的损伤之后，如运动中的跌落、也可发生于较重的外伤后，虽然当时未被发现。损伤常涉及峡部、横突或棘突，在平片中常看不清。如病人持续性痛，锝扫描可发现隐性骨折部位。其它如造影CT亦有帮助。治疗常用保守疗法：限制活动直到急性疼痛缓解，继之以康复训练，有时用支具限制活动以减轻疼痛，虽然多数隐性骨折可自愈，但小关节骨折常潜伏着不稳。因而确切的诊断是必要的。要警惕：即使利用所有诊断手段任何损伤都有可能被忽略，在儿童出现背痛时锻炼应小心谨慎。
2.3.2 肌肉拉伤 通过病史、体检和X线片正常，肌肉拉伤的诊断不难。常发生于直接撞击、和超常用力之后，运动中的姿势不良和超速被认为是损伤原因。限制活动直到症状消失以免复发，并继之以适宜的训练。
2.3.3 椎弓崩裂及崩裂滑脱 许多学者认为这是腰痛的常见原因，大约占人群的6%。Wiltse等分类中的发育不良性(Ⅰ型)、峡部型(Ⅱ)，在儿童及青年最常见。现认为崩裂的原因是一种应力或疲劳骨折，发生于腰部反复屈伸的体力劳动者。在女性体操运动员以及其它反复过伸的运动项目中多发，女性具有进一步严重移位、早期畸形、临床症状多的危险，但其原因不明。腰痛常发生于较大儿童或青年，常是慢性的，疼痛局限于腰部、臀部及大腿后，症状常开始或加重于剧烈运动、特别是腰部反复屈伸之后，如划船、体操、跳水、曲棍球、投棒球等；休息及限制活动则减轻。除非滑脱严重，否则神经症状或缺失表现不常见。绳肌紧张为青年及儿童症状的特征。绳肌紧张使骨盆后倾、限制髋关节屈曲，表现为腿僵硬并不能远行。体检可发现腰椎前凸，棘突及棘旁压痛。滑脱严重者可有明显的躯干畸形。25%～50%的青年症状性患者具有侧凸。
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本症常在照腰椎正侧位片时发现，侧位片更有用。滑脱常见于L5S1间，并常有隐裂；崩裂则需照斜位片以显示峡部。外伤后发生者可为骨折，其缝隙窄并不整；反之崩裂已久者其断端圆钝并形成假关节。疑有崩裂照片未发现者，可作锝扫描以帮助确定有无崩裂，如有是急性还是慢性。Bodner等发现SPECT对脊柱的疲劳骨折或疲劳反应，如椎弓崩裂较之锝扫描更敏感。除非滑脱严重或诊断不清，CT，MRI及造影一般不用。
崩裂有症状者可门诊治疗。急性骨折者用Risser背心或脊柱支具可治愈，单侧较双侧者更易愈合。限制活动、休息、腹背肌锻炼对具有腰痛及绳肌痉挛的青年慢性患者有用。对儿童崩裂者每4～6月照片随访以观察滑脱有无进展是重要的。大多数崩裂的儿童患者无症状，如有背痛应寻找有无其它病变。滑脱并进展多见于女性患者特别是峡部发育不良者，Ⅲ～Ⅳ度滑脱的初诊者、及骶骨倾斜角较重者。
症状治疗适于Ⅰ～Ⅱ度滑脱者，Bell等报告用矫正腰椎前凸背心和体操锻炼方法，治疗28例此种病人，平均历时25个月，认为可减轻腰椎前凸和骶骨倾斜；但症状持续及滑脱进展者手术是必要的。Pizzutillo及Hummer报告有疼痛的Ⅲ～Ⅳ滑脱者保守治疗无效，常需手术治疗。
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2.3.4 椎间盘突出 儿童椎间盘突出，虽较少见，但可发生。腰痛是其主要症状，直腿抬高试验阳性是主要的检查发现。直腿抬高当活动时明显，而休息时减轻。神经症状及体征不常出现。突出常发生在L4、5和L5S1间隙，椎间隙狭窄不常见。X线平片正常。儿童椎间盘突出常伴有腰骶部的先天异常，包括移行椎、椎管狭窄、侧隐窝狭窄、及脊柱裂。CT、MRI、脊髓造影可提供诊断。保守治疗可用限制活动、卧床休息、内服止痛药等。如疼痛不愈或出现神经症状，则需行手术治疗，对伴有先天性异常者更是如此。
2.3.5 椎体骨骺滑脱 主要发生于男性青年，常因搬重物或剧烈运动引起，典型的是环形骨骺连同椎间盘向后突入椎管，出现典型的急性椎间盘突出症状。X线片可见小骨片(骺环)突入椎管，MRI及椎管造影可提供诊断。骺环滑脱的部位常见于下腰椎，保守治疗常无效，多数需手术切除间盘及骺环。
2.3.6 椎间盘炎 椎间盘炎是良性、自限性炎症或椎间盘间隙或椎体终板的感染。许多作者认为椎间盘炎是椎体终板的骨髓炎继发侵犯椎间盘，另有人认为是创伤后炎症，原发于幼儿，腰椎是其易侵犯部位。儿童诉背痛，并拒绝弯腰。幼儿也可能因为髋或腹痛，拒绝站立和行走。以屈髋完成躯干屈曲，但脊柱不弯曲。腰部压痛为常见体征。
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椎间盘炎与其它骨髓炎不同，常无全身症状。患儿不发烧、白细胞正常，ESR常升高，脊柱X线平片在本病早期无诊断价值，只在较晚期才出现椎间隙狭窄或相邻椎体终板不整。锝扫描病灶区吸收率增高对椎间盘炎早期诊断有用。CT及MRI对诊断亦有帮助。Szalay等1987年报道在椎间盘炎X线平片改变以前，MRI较之锝扫描更敏感。Green及Edwards强调在X线平片有改变时，应照侧位片，因可避免肠道充气及其它软组织影的干扰。
能确定的病原菌常是金葡菌，腰椎穿刺活检可带来损害故不常作。活检只对非手术疗法无效的儿童、及较大儿童和青年疑有其它细菌感染者。多数儿童常规全身应用抗生素及休息治疗，也根据症状需要应用支架及石膏背心。Crowford等则强调只有在制动无效时才用抗生素。氏报告36例患儿不论用何法治疗皆痊愈。
2.3.7 青少年关节炎 青少年颈痛有可能是炎性风湿性关节炎，胸背痛应考虑强直性脊柱炎，因此类病往往不只侵犯脊柱，仔细检查常有其它关节受侵表现，如前者颈活动、后者胸廓运动受限，X线片有相应表现。Hensinger等报告在儿童脊椎类风湿常无背痛，即使有X线片改变也较少，如有较重的背痛，应考虑其它病因。化验检查有助于诊断，应请儿科医生会诊。为防止脊柱侧凸，应定时应用支具矫形。
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2.4 肿瘤 儿童诉背痛有可能是脊柱或脊髓的肿瘤所致，所幸肿瘤常伴有其它症状如：下肢无力、麻木，脊柱侧凸，扩约肌障碍。良性及恶性肿瘤都可导致背痛，而胸腰段又是好发部位。Fraser等发现40例患脊柱肿瘤的儿童，22例有X线平片改变，常见改变为椎弓侵蚀、椎体侵蚀、肿瘤阴影、椎旁钙化以及椎管变宽。
2.4.1 良性肿瘤 与成人肿瘤多恶性不同，儿童脊柱肿瘤多属良性。患儿表现为背痛 痛性非结构性脊柱侧凸、以及有或无神经缺失。Delamarter等1990年报告1917例肌肉骨骼肿瘤，其中，41例(2%)X线平片显示原发于颈胸腰脊椎。本组中8例胸腰椎骨骺未融合者，7例为良性肿瘤。最常见的良性肿瘤为：成骨细胞瘤、骨样骨瘤、孤立性骨囊肿、以及嗜伊红性肉芽肿。
发生于脊柱的骨样骨瘤小而硬化，常侵犯椎弓部。成骨细胞瘤常发生于脊柱，病灶较大且破坏性明显，常侵犯胸腰椎椎弓根，侵犯椎体者少。发生于胸椎颈椎的成骨细胞瘤常压迫脊髓，产生神经症状。嗜伊红性肉芽肿常导致椎体塌陷，导致扁平椎。
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疑诊肿瘤而X线平片未能发现时，锝扫描有助于探索病灶，进一步作椎管造影、及影像学是必须的，以确定肿瘤及是否对椎管有影响。多数良性肿瘤需切除；然而骨样骨瘤的症状可长期应用水杨酸钠，时间长了可能自行消失。
2.4.2 恶性肿瘤 儿童脊柱恶性肿瘤不常见。可原发于骨、脊髓，或为转移灶。Conard等提出神经母细胞瘤、骨肉瘤、星状细胞瘤是脊椎的主要原发恶性肿瘤；自1970～1985，29例儿童有脊髓压迫、背痛及神经缺失。Conrad等发现儿童脊柱骨肉瘤的主要症状是背痛，而星状细胞瘤更易使运动变弱。步态改变及脊柱畸形，如脊柱侧凸、也常见于儿童星状细胞瘤患者。儿童年龄越小，则神经母细胞瘤的发病率越高。多数原发骨恶性肿瘤在X线平片上可显示骨破坏和椎体压扁，Conard等发现组织肿瘤用MRI及CTM更易确诊，而锝骨扫描不全有用。
2.4.3 急性白血病也可产生背痛，常见的X线改变为骨软化(osteopenia)及腰椎压缩骨折。血液学检查对诊断急性白血病有用。
作者单位：266011 青岛市立医院(周伟)青岛医学院附院(周秉文)
(收稿：1996-04-16), 百拇医药
关键词：儿童腰背痛
儿童特别是少年(Pre-adolescents)期腰背痛持续1～2周以上者，常是由于器质性(organic)原因所引起，与成人多是机械性(mechanical)或精神因素(psychologi-cal)所致者不同。Hensinger研究了100例骨骼未成熟、至少背痛2月以上的病人，发现84人具有下列病变：33人隐性骨折、椎弓崩裂、或崩裂滑脱；33人有脊柱后凸或侧凸；18人为感染或肿瘤；其余16人无确定诊断。多数在初诊时背痛病因不明，需进一步检查诊断。对每个腰背痛病儿必须仔细地询问病史和全面地查体。
1 初诊检查
1.1 病史 询问病史时必须注意到各个方面。疼痛开始时性质、部位、特征，有无放射，症状持续时间，平时活动量；引起的原因如损伤，健康及发育情况，学校学习，家庭史；以及有无全身症状如发烧、体重减轻，神经症状如肌肉无力、感觉改变、大小便障碍等。
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1.2 物理检查 包括肌肉及神经系统的全面检查。检查记录脊柱曲度、活动，肌肉张力，压痛部位及范围等。神经系统检查包括步态、平衡、协调、及肌力；感觉检查如痛觉、触觉、深腱反射、病理反射指Babinski征，记录其微小的不同点。医生必须全面估价儿童存在的：①持续或进行性痛；②全身症状如发烧、不适、体重丧失等；③神经系统症状或表现；④直肠、膀胱障碍；⑤儿童肿瘤；⑥痛性脊柱侧凸。对女性少年持续腰痛者，还要了解其月经情况，以排除偶见的处女膜闭锁积血疼痛。
1.3 影像学检查 照立位的后前位及侧位全脊柱X线片，及疼痛部位的左右斜位片。另外可参照病史、疼痛部位、体检发现、有鉴别需要作进一步检查。在颈椎及腰椎，可照最大屈伸侧位片，对了解其活动度及失稳有用。其它影像学包括同位素扫描、CT、椎管造影、MRI等。MRI用于疑诊椎管内有病变者。上述扫描只适用于特殊或持久疼痛病例。
1.4 实验室检查 血常规、ESR检查；有需要时可查RF、抗核抗体、HLA-B27。过多的常规检查并非需要。要椎管造影时，必须作CSF检查。
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表1 儿童背痛的鉴别诊断
先天性棗脊髓纵裂，颈椎异常；
发育性棗痛性脊柱侧凸，脊柱后凸(cheuermann病)椎间盘突出症，椎体骨骺滑脱，上颈椎失稳。
炎症性棗椎间盘炎，脊柱骨髓炎，脊柱结核。
系统性病棗慢性感染，寒冷(storage)病，青年骨疏松
青年性关节炎棗类风湿性关节炎，强直性脊柱炎新生物
良性棗骨样骨瘤，成骨细胞瘤，动脉瘤样骨囊肿，嗜伊红细胞肉芽肿，恶性棗骨肉瘤，脊髓肿瘤，转移瘤
精神性棗
2 鉴别诊断
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儿童腰背痛的鉴别诊断包括：先天性、发育性、创伤、炎症、系统性、关节炎、新生物(良、恶)以及精神因素所致的疼痛(表1)。Winter曾说休门氏病(Sheuermann)是胸及胸腰部疼痛的最常见原因。而椎弓崩裂或崩裂滑脱是腰及腰骶部疼痛的常见的原因。但儿童及青少年背痛者必须考虑到所有的病变。
2.1 先天性 因先天性脊柱异常所致的腰背痛较少见，偶而先天性颈椎缺损伴短颈畸形(Klippel-Feil综合征)、胸椎脊髓纵裂、以及腰椎缺损如椎弓根缺如。伴有短颈畸形综合征的疼痛常因相邻节段间过分活动、失稳、或退行性骨关节病所致。脊髓纵裂常在畸形表面有皮肤缺陷，合并下肢的神经异常，如单侧高弓足或小腿肌萎缩者较背痛多见。X线平片局部椎弓根间距宽可提示有脊髓纵裂，MRI可确诊；椎管造影CT也可提供诊断。腰骶部隐裂及椎弓结构不良，也可导致椎弓崩裂性疼痛。
2.2 发育性
2.2.1 特发性脊柱侧凸 特发性脊柱侧凸一般不痛，出现下列情况时可有疼痛：感染、椎间盘炎、或肿瘤。特发性侧凸常为胸右凸，左凸较少，且常伴有下述异常。Coonard等在连续的1662例明显侧凸病人中，27例左凸中的9例(33%)具有神经病损，如隐性瘘管、脊髓肿瘤、神经肌肉异常或其它。胸椎左凸的病例常具有较广泛的神经肌肉异常。依据症状需要，可行锝扫描或MRI检查。前者用于骨异常，后者适于脊髓肿瘤或椎管内病变。如胸椎左凸无神经异常，可按侧凸处理。
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2.2.2 休门Scheuermann)氏病 儿童具有休门氏病常伴有疼痛。痛在后凸顶部或前凸较重的腰部。在骨未成熟的青年，休门氏病是胸椎或胸腰椎后凸常见原因。常有遗传倾向，病因不明，可能先有后凸而后继发椎体畸形。痛可因站立、坐位、劳动而加重，除非有较重的畸形，否则生长停止后可缓解。诊断依靠后凸体态、站立侧位X线片后凸的顶部至少有3个椎体有5°以上的楔形，后凸顶常在T7.8椎间隙。后凸角如超过45°则视为不正常。沿不规整和变平的椎体终板处常有软骨结节(Schorlnode)并椎间隙变窄，约1/3的病人有不同程度的脊柱侧凸。仰卧后凸顶部垫枕使脊柱过伸照侧位片，可确定其器质性变，伴有神经缺损者不多。患者腰椎前凸增加可使腰5峡部受到过大的应力，致椎弓崩裂比率增加。
治疗应根据病人后凸程度、疼痛及年龄而定。通常骨骼未成熟青年，其后凸小于50°而无明显增长者可观察；对用支具及有背痛者，用胸椎过伸锻炼纠正腰椎前凸、绳肌挛缩、及脊柱后凸是有效的。青年进行性畸形(常在60°或65°)或持续性痛，或两者，应用Milwaukee支架，特别是在骨成熟前开始，每天用支架22小时，持续12～18月者X线片上可见椎体呈反楔形。Sachs等报告110例青年患者持续用支架及体操治疗者，随访至少5年，其中76例(69%)获得永久性改善，10例无改变，24例(22%)加重。原来畸形在74°以上者常进展。休门氏病后凸很少用手术治疗。只有畸形在75°以上，以及伴有持续性背痛保守治疗不愈者，才考虑手术。
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2.3 创伤性
2.3.1 隐性骨折 隐性骨折常发生在小的损伤之后，如运动中的跌落、也可发生于较重的外伤后，虽然当时未被发现。损伤常涉及峡部、横突或棘突，在平片中常看不清。如病人持续性痛，锝扫描可发现隐性骨折部位。其它如造影CT亦有帮助。治疗常用保守疗法：限制活动直到急性疼痛缓解，继之以康复训练，有时用支具限制活动以减轻疼痛，虽然多数隐性骨折可自愈，但小关节骨折常潜伏着不稳。因而确切的诊断是必要的。要警惕：即使利用所有诊断手段任何损伤都有可能被忽略，在儿童出现背痛时锻炼应小心谨慎。
2.3.2 肌肉拉伤 通过病史、体检和X线片正常，肌肉拉伤的诊断不难。常发生于直接撞击、和超常用力之后，运动中的姿势不良和超速被认为是损伤原因。限制活动直到症状消失以免复发，并继之以适宜的训练。
2.3.3 椎弓崩裂及崩裂滑脱 许多学者认为这是腰痛的常见原因，大约占人群的6%。Wiltse等分类中的发育不良性(Ⅰ型)、峡部型(Ⅱ)，在儿童及青年最常见。现认为崩裂的原因是一种应力或疲劳骨折，发生于腰部反复屈伸的体力劳动者。在女性体操运动员以及其它反复过伸的运动项目中多发，女性具有进一步严重移位、早期畸形、临床症状多的危险，但其原因不明。腰痛常发生于较大儿童或青年，常是慢性的，疼痛局限于腰部、臀部及大腿后，症状常开始或加重于剧烈运动、特别是腰部反复屈伸之后，如划船、体操、跳水、曲棍球、投棒球等；休息及限制活动则减轻。除非滑脱严重，否则神经症状或缺失表现不常见。绳肌紧张为青年及儿童症状的特征。绳肌紧张使骨盆后倾、限制髋关节屈曲，表现为腿僵硬并不能远行。体检可发现腰椎前凸，棘突及棘旁压痛。滑脱严重者可有明显的躯干畸形。25%～50%的青年症状性患者具有侧凸。
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本症常在照腰椎正侧位片时发现，侧位片更有用。滑脱常见于L5S1间，并常有隐裂；崩裂则需照斜位片以显示峡部。外伤后发生者可为骨折，其缝隙窄并不整；反之崩裂已久者其断端圆钝并形成假关节。疑有崩裂照片未发现者，可作锝扫描以帮助确定有无崩裂，如有是急性还是慢性。Bodner等发现SPECT对脊柱的疲劳骨折或疲劳反应，如椎弓崩裂较之锝扫描更敏感。除非滑脱严重或诊断不清，CT，MRI及造影一般不用。
崩裂有症状者可门诊治疗。急性骨折者用Risser背心或脊柱支具可治愈，单侧较双侧者更易愈合。限制活动、休息、腹背肌锻炼对具有腰痛及绳肌痉挛的青年慢性患者有用。对儿童崩裂者每4～6月照片随访以观察滑脱有无进展是重要的。大多数崩裂的儿童患者无症状，如有背痛应寻找有无其它病变。滑脱并进展多见于女性患者特别是峡部发育不良者，Ⅲ～Ⅳ度滑脱的初诊者、及骶骨倾斜角较重者。
症状治疗适于Ⅰ～Ⅱ度滑脱者，Bell等报告用矫正腰椎前凸背心和体操锻炼方法，治疗28例此种病人，平均历时25个月，认为可减轻腰椎前凸和骶骨倾斜；但症状持续及滑脱进展者手术是必要的。Pizzutillo及Hummer报告有疼痛的Ⅲ～Ⅳ滑脱者保守治疗无效，常需手术治疗。
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2.3.4 椎间盘突出 儿童椎间盘突出，虽较少见，但可发生。腰痛是其主要症状，直腿抬高试验阳性是主要的检查发现。直腿抬高当活动时明显，而休息时减轻。神经症状及体征不常出现。突出常发生在L4、5和L5S1间隙，椎间隙狭窄不常见。X线平片正常。儿童椎间盘突出常伴有腰骶部的先天异常，包括移行椎、椎管狭窄、侧隐窝狭窄、及脊柱裂。CT、MRI、脊髓造影可提供诊断。保守治疗可用限制活动、卧床休息、内服止痛药等。如疼痛不愈或出现神经症状，则需行手术治疗，对伴有先天性异常者更是如此。
2.3.5 椎体骨骺滑脱 主要发生于男性青年，常因搬重物或剧烈运动引起，典型的是环形骨骺连同椎间盘向后突入椎管，出现典型的急性椎间盘突出症状。X线片可见小骨片(骺环)突入椎管，MRI及椎管造影可提供诊断。骺环滑脱的部位常见于下腰椎，保守治疗常无效，多数需手术切除间盘及骺环。
2.3.6 椎间盘炎 椎间盘炎是良性、自限性炎症或椎间盘间隙或椎体终板的感染。许多作者认为椎间盘炎是椎体终板的骨髓炎继发侵犯椎间盘，另有人认为是创伤后炎症，原发于幼儿，腰椎是其易侵犯部位。儿童诉背痛，并拒绝弯腰。幼儿也可能因为髋或腹痛，拒绝站立和行走。以屈髋完成躯干屈曲，但脊柱不弯曲。腰部压痛为常见体征。
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椎间盘炎与其它骨髓炎不同，常无全身症状。患儿不发烧、白细胞正常，ESR常升高，脊柱X线平片在本病早期无诊断价值，只在较晚期才出现椎间隙狭窄或相邻椎体终板不整。锝扫描病灶区吸收率增高对椎间盘炎早期诊断有用。CT及MRI对诊断亦有帮助。Szalay等1987年报道在椎间盘炎X线平片改变以前，MRI较之锝扫描更敏感。Green及Edwards强调在X线平片有改变时，应照侧位片，因可避免肠道充气及其它软组织影的干扰。
能确定的病原菌常是金葡菌，腰椎穿刺活检可带来损害故不常作。活检只对非手术疗法无效的儿童、及较大儿童和青年疑有其它细菌感染者。多数儿童常规全身应用抗生素及休息治疗，也根据症状需要应用支架及石膏背心。Crowford等则强调只有在制动无效时才用抗生素。氏报告36例患儿不论用何法治疗皆痊愈。
2.3.7 青少年关节炎 青少年颈痛有可能是炎性风湿性关节炎，胸背痛应考虑强直性脊柱炎，因此类病往往不只侵犯脊柱，仔细检查常有其它关节受侵表现，如前者颈活动、后者胸廓运动受限，X线片有相应表现。Hensinger等报告在儿童脊椎类风湿常无背痛，即使有X线片改变也较少，如有较重的背痛，应考虑其它病因。化验检查有助于诊断，应请儿科医生会诊。为防止脊柱侧凸，应定时应用支具矫形。
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2.4 肿瘤 儿童诉背痛有可能是脊柱或脊髓的肿瘤所致，所幸肿瘤常伴有其它症状如：下肢无力、麻木，脊柱侧凸，扩约肌障碍。良性及恶性肿瘤都可导致背痛，而胸腰段又是好发部位。Fraser等发现40例患脊柱肿瘤的儿童，22例有X线平片改变，常见改变为椎弓侵蚀、椎体侵蚀、肿瘤阴影、椎旁钙化以及椎管变宽。
2.4.1 良性肿瘤 与成人肿瘤多恶性不同，儿童脊柱肿瘤多属良性。患儿表现为背痛 痛性非结构性脊柱侧凸、以及有或无神经缺失。Delamarter等1990年报告1917例肌肉骨骼肿瘤，其中，41例(2%)X线平片显示原发于颈胸腰脊椎。本组中8例胸腰椎骨骺未融合者，7例为良性肿瘤。最常见的良性肿瘤为：成骨细胞瘤、骨样骨瘤、孤立性骨囊肿、以及嗜伊红性肉芽肿。
发生于脊柱的骨样骨瘤小而硬化，常侵犯椎弓部。成骨细胞瘤常发生于脊柱，病灶较大且破坏性明显，常侵犯胸腰椎椎弓根，侵犯椎体者少。发生于胸椎颈椎的成骨细胞瘤常压迫脊髓，产生神经症状。嗜伊红性肉芽肿常导致椎体塌陷，导致扁平椎。
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疑诊肿瘤而X线平片未能发现时，锝扫描有助于探索病灶，进一步作椎管造影、及影像学是必须的，以确定肿瘤及是否对椎管有影响。多数良性肿瘤需切除；然而骨样骨瘤的症状可长期应用水杨酸钠，时间长了可能自行消失。
2.4.2 恶性肿瘤 儿童脊柱恶性肿瘤不常见。可原发于骨、脊髓，或为转移灶。Conard等提出神经母细胞瘤、骨肉瘤、星状细胞瘤是脊椎的主要原发恶性肿瘤；自1970～1985，29例儿童有脊髓压迫、背痛及神经缺失。Conrad等发现儿童脊柱骨肉瘤的主要症状是背痛，而星状细胞瘤更易使运动变弱。步态改变及脊柱畸形，如脊柱侧凸、也常见于儿童星状细胞瘤患者。儿童年龄越小，则神经母细胞瘤的发病率越高。多数原发骨恶性肿瘤在X线平片上可显示骨破坏和椎体压扁，Conard等发现组织肿瘤用MRI及CTM更易确诊，而锝骨扫描不全有用。
2.4.3 急性白血病也可产生背痛，常见的X线改变为骨软化(osteopenia)及腰椎压缩骨折。血液学检查对诊断急性白血病有用。
作者单位：266011 青岛市立医院(周伟)青岛医学院附院(周秉文)
(收稿：1996-04-16), 百拇医药