炎性肠病诊断方法现况
严仲瑜
关键词：炎症性肠病(IBD) 诊断
炎症性肠病(IBD)主要包括特发性溃疡性结肠炎(UC)和克隆病(CD)。随着近年来对病因和发病机制的深入研究，增加了一些辅助诊断的方法，包括炎症介质的测定、免疫反应的检查和遗传因素的追踪等，为IBD的综合诊断增加了新内容，但确诊仍需依赖内镜与病理[1-4]。
根据临床表现、内镜、活检病理、钡灌肠及粪便镜检和培养结果来综合分析、判断是IBD诊断与鉴别诊断的基本方法，各医疗单位的技术设备条件虽有一定差别，诊断步骤应是一致的。
一. 炎性肠病的诊断依据
1. 临床表现 典型的UC都有肉眼可见的便血，其次为腹泻、腹痛、发热和体重减轻。累及直肠者常伴有里急后重，很快出现血便。
, 百拇医药
早在1934年已发现小肠CD可伴有结肠病变，二者有类似症状，但CD初起以回肠末段或回盲部受累最为常见，故右下腹痛、体重减轻更为常见。CD可累及从口腔、食管到直肠、肛门各处，肛周病是CD的一大特点，肛检如发现有肛裂、肛瘘或肛周脓肿、压痛应疑有CD。
临床体征：如CD时腹部触及增厚的肠管壁和脓肿，以及腹胀、肠鸣音的改变等，依然是现今对IBD诊断的基础[2]。
由于IBD患者多有遗传易感因素，当与外源性因素起联合作用时，可导致IBD；且在几种遗传相关疾病，包括Turner综合征、强直性脊柱炎、硬化性胆管炎和遗传性血管水肿病例中，IBD的发病率高。因而在询问病史和诊断过程中，要重视家族史和相关疾患。
2. 内镜检查及活检病理 内镜检查给IBD的诊断提供可靠依据，近年更得以广泛应用。凡临床提示有UC可能者，应作这一检查，而不一定作钡灌肠，因结肠气钡造影可导致结肠穿孔。UC的肠镜表现主要有黏膜水肿、充血、脆而易出血、糜烂和浅表小溃疡。慢性炎症时有直肠瓣变钝，乙状结肠呈管状、炎症反应持续并对称。而CD的重要特点为病变呈节段性及不对称分布。急性期UC作结肠镜检查时，也不能注气过多，要辨清进路以防止结肠穿孔。有严重结肠炎并疑将穿孔、中毒性结肠扩张、腹膜炎或伴有其他急腹症时，应列为结肠镜检查的禁忌证。
, 百拇医药
CD的另一特点是黏膜糜烂成口疮样溃疡(aphthous ulcer)，可有成堆的口疮样病变，其周围黏膜却往往正常。病变发展后，深的线性溃疡呈轨迹状，即裂沟，也是CD的特征之一。因肠肌收缩而使其所覆盖的黏膜呈卵石形。为诊断而作内镜检查时，应着重于观察病变是否呈跳跃性，有此现象即可诊断为CD。假性息肉多见于UC，在CD较为少见。
CD组织学诊断的可靠性取决于活检与切片检查的数目，组织病理的特点为局灶性肉芽肿或微肉芽肿，伴郎罕巨细胞。UC时可根据隐窝结构、固有层内的炎症细胞浸润程度及炎症的分布，来区分急性与慢性病变。隐窝形状不规则、扩张或分支是慢性UC的表现，也可有隐窝萎缩，使黏膜面变形。固有层中可见中性粒细胞、单核细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，也可见潘氏细胞化生。
3. 影像学检查 腹部X线平片和B超可检测IBD并发症如肠梗阻、穿孔、中毒性巨结肠，并可观测到肠壁和肠系膜厚度、直肠周围情况等，现仍常规应用。经肛管或直肠的内镜超声可检出脓液积聚、窦道、肠壁增厚及直肠周围结构异常，以协助诊断。
, 百拇医药
钡剂造影主要目的有：(1)CD的诊断与鉴别诊断；(2)除外胃肠道肿瘤；(3)观测内、外瘘。小肠钡灌肠适用于小肠与回盲部CD，有利于与肠结核鉴别。典型表现有口疮样溃疡或皱襞增厚；小肠僵直、壁增厚；黏膜呈卵石形，有裂沟和纵形溃疡；以及收缩呈管状的肠段与扩张肠段相交替等现象。若触及的肿块部位伴有肠道狭窄或肿块表面黏膜溃疡，提示有癌的可能。
钡灌肠检查主要用于UC与CD的鉴别，并除外肿瘤。典型的UC表现为肠缘有毛刺，回盲瓣为平展状且无溃疡。病程长的UC结肠袋消失，结肠可呈管状。
CT检查可观测肠壁厚度、脓液积聚、粘连团块或瘘道的情况，可选择应用。
4. 检验室检查 贫血、白细胞增多、低蛋白血症常见于IBD，但到目前为止尚无对IBD的特异性实验室检查。血沉、急性期血浆蛋白水平等均不能判断病变的活动度和严重程度[1]。
, 百拇医药
大便镜检及培养主要与细菌性肠炎相鉴别，包括沙门、志贺菌属，伤寒、肠结核等，以及除外微生物感染，如阿米巴痢疾和霉菌感染(如伪膜性肠炎)等。现今病毒性肠炎逐步引起人们重视，尤其在西方国家同性恋患者，可伴有直肠炎，需作病毒检测，以防误诊。
从木糖吸收(D-xylose absorption)可了解空肠的病变范围；而14C-木糖吸收试验，则可查明回肠有无细菌过度生长，均是CD病变的间接判断方法。若粪便中抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin)的浓度和清除率异常，则表明IBD病变加剧或为术后复发，目前临床仍在应用。
最近，一些新的检验方法可望应用于临床诊断，并可观察疾病的进程和疗效。例如：(1)白三烯B4(LTB4)是花生四烯酸经脂氧合酶途径的主要产物，有增加小静脉通透性，诱导中性白细胞聚集及脱颗粒作用，IBD处于活动期时，其肠黏膜的LTB4含量可50倍于正常黏膜；(2)神经肽类的P物质，在UC患者的炎症结肠黏膜中，此种物质浓度高出正常2倍；(3)遗传标志的研究显示，HLA基因可影IBD的严重度和发生某些并发症，如强直性脊柱炎和硬化性胆管炎等，HLA-DR2在UC患者中增多，HLA-DR4在CD病例中增多[5，6]。
, 百拇医药
二. 有关癌变的诊断
IBD癌变一直备受关注，虽然近期发现UC患者癌变的危险性曾被过度评估了，但发病20年内仍有高达10%～20%病例发生癌变。一般从发病5～8年起就陆续发生，故需及时作出癌变的诊断。癌变的发生率与炎症病变范围、部位和疾病持续时间有关。全结肠或左半结肠有病变时，癌变发生较早；左半结肠的炎症癌变发生率约4%～6%，为正常人群的3倍[3，6，7]。
无法依据腹痛、腹泻、脓血便等临床症状来判断有无癌变。由于UC的癌灶常为多中心性，较小且为扁平状，但浸润性较强，故应用钡灌肠或结肠镜也难以辨认，唯一可靠的诊断方法为黏膜活检。除了病理确定的癌组织外，若有非典型增生(或发育异常)，也要严密随诊，高度非典型增生病例中，30%～50%可在结肠发现癌灶[6，7]。有人建议[7]每1～2年经结肠镜活检，以及时发现癌变。Marks报道一组病例，随诊活检者5年生存率为87%；未随诊者为55%。由于UC病变常较广泛，定期随诊需采取20处以上的活检标本，也有一定难度。
, http://www.100md.com
现今观测IBD病例癌变的另一方法为家系基因检查，有家族史或经检查发现基因异常者，需严密监测，甚或作预防性全结肠切除术。
三. 炎性肠病的诊断标准
IBD的诊断技术有所发展，却无特异方法，仍应立足于临床综合诊断[5，8]。
作者单位：北京医科大学第一医院外科
参考文献
1 Greenfield LJ. Surgery:scientific principles and practice. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.831-843.
2 Kelly KA, Wolff BG. Crohn's disease. In: Sabiston DC, ed. Textbook of surgery. 15th edition, Philadelpia: Saunders, 1997.923-933.
, 百拇医药
3 Becker JM. Ulcerative colitis. In: Sabiston DC, ed. Textbook of surgery. 15th edition, Philadelphia: Saunders, 1997.1001-1015.
4 Steinberg H. Chronic ulcerative colitis and Crohn's disease. In: Conn, ed. Current diagnosis. Philadelphia: Saunders, 1985.666-667.
5 巫协宁. 炎症性肠病的研究现状. 见：林庚金主编. 消化道新概念.上海：上海医科大学出版社，1996.92-107.
6 Schrock TR. Large intestine. In:Way LW, ed. Current surgical diagnosis and treatment. 10th edition. Connecticut: Lange, 1994.677-683.
7 Connell WR. et al: Clinicopathological characteristics of colorectal carcinoma complication ulcerative colitis. Gut 1994;35:1419.
8 Peppercom MA. Inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:1., 百拇医药
关键词：炎症性肠病(IBD) 诊断
炎症性肠病(IBD)主要包括特发性溃疡性结肠炎(UC)和克隆病(CD)。随着近年来对病因和发病机制的深入研究，增加了一些辅助诊断的方法，包括炎症介质的测定、免疫反应的检查和遗传因素的追踪等，为IBD的综合诊断增加了新内容，但确诊仍需依赖内镜与病理[1-4]。
根据临床表现、内镜、活检病理、钡灌肠及粪便镜检和培养结果来综合分析、判断是IBD诊断与鉴别诊断的基本方法，各医疗单位的技术设备条件虽有一定差别，诊断步骤应是一致的。
一. 炎性肠病的诊断依据
1. 临床表现 典型的UC都有肉眼可见的便血，其次为腹泻、腹痛、发热和体重减轻。累及直肠者常伴有里急后重，很快出现血便。
, 百拇医药
早在1934年已发现小肠CD可伴有结肠病变，二者有类似症状，但CD初起以回肠末段或回盲部受累最为常见，故右下腹痛、体重减轻更为常见。CD可累及从口腔、食管到直肠、肛门各处，肛周病是CD的一大特点，肛检如发现有肛裂、肛瘘或肛周脓肿、压痛应疑有CD。
临床体征：如CD时腹部触及增厚的肠管壁和脓肿，以及腹胀、肠鸣音的改变等，依然是现今对IBD诊断的基础[2]。
由于IBD患者多有遗传易感因素，当与外源性因素起联合作用时，可导致IBD；且在几种遗传相关疾病，包括Turner综合征、强直性脊柱炎、硬化性胆管炎和遗传性血管水肿病例中，IBD的发病率高。因而在询问病史和诊断过程中，要重视家族史和相关疾患。
2. 内镜检查及活检病理 内镜检查给IBD的诊断提供可靠依据，近年更得以广泛应用。凡临床提示有UC可能者，应作这一检查，而不一定作钡灌肠，因结肠气钡造影可导致结肠穿孔。UC的肠镜表现主要有黏膜水肿、充血、脆而易出血、糜烂和浅表小溃疡。慢性炎症时有直肠瓣变钝，乙状结肠呈管状、炎症反应持续并对称。而CD的重要特点为病变呈节段性及不对称分布。急性期UC作结肠镜检查时，也不能注气过多，要辨清进路以防止结肠穿孔。有严重结肠炎并疑将穿孔、中毒性结肠扩张、腹膜炎或伴有其他急腹症时，应列为结肠镜检查的禁忌证。
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CD的另一特点是黏膜糜烂成口疮样溃疡(aphthous ulcer)，可有成堆的口疮样病变，其周围黏膜却往往正常。病变发展后，深的线性溃疡呈轨迹状，即裂沟，也是CD的特征之一。因肠肌收缩而使其所覆盖的黏膜呈卵石形。为诊断而作内镜检查时，应着重于观察病变是否呈跳跃性，有此现象即可诊断为CD。假性息肉多见于UC，在CD较为少见。
CD组织学诊断的可靠性取决于活检与切片检查的数目，组织病理的特点为局灶性肉芽肿或微肉芽肿，伴郎罕巨细胞。UC时可根据隐窝结构、固有层内的炎症细胞浸润程度及炎症的分布，来区分急性与慢性病变。隐窝形状不规则、扩张或分支是慢性UC的表现，也可有隐窝萎缩，使黏膜面变形。固有层中可见中性粒细胞、单核细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，也可见潘氏细胞化生。
3. 影像学检查 腹部X线平片和B超可检测IBD并发症如肠梗阻、穿孔、中毒性巨结肠，并可观测到肠壁和肠系膜厚度、直肠周围情况等，现仍常规应用。经肛管或直肠的内镜超声可检出脓液积聚、窦道、肠壁增厚及直肠周围结构异常，以协助诊断。
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钡剂造影主要目的有：(1)CD的诊断与鉴别诊断；(2)除外胃肠道肿瘤；(3)观测内、外瘘。小肠钡灌肠适用于小肠与回盲部CD，有利于与肠结核鉴别。典型表现有口疮样溃疡或皱襞增厚；小肠僵直、壁增厚；黏膜呈卵石形，有裂沟和纵形溃疡；以及收缩呈管状的肠段与扩张肠段相交替等现象。若触及的肿块部位伴有肠道狭窄或肿块表面黏膜溃疡，提示有癌的可能。
钡灌肠检查主要用于UC与CD的鉴别，并除外肿瘤。典型的UC表现为肠缘有毛刺，回盲瓣为平展状且无溃疡。病程长的UC结肠袋消失，结肠可呈管状。
CT检查可观测肠壁厚度、脓液积聚、粘连团块或瘘道的情况，可选择应用。
4. 检验室检查 贫血、白细胞增多、低蛋白血症常见于IBD，但到目前为止尚无对IBD的特异性实验室检查。血沉、急性期血浆蛋白水平等均不能判断病变的活动度和严重程度[1]。
, 百拇医药
大便镜检及培养主要与细菌性肠炎相鉴别，包括沙门、志贺菌属，伤寒、肠结核等，以及除外微生物感染，如阿米巴痢疾和霉菌感染(如伪膜性肠炎)等。现今病毒性肠炎逐步引起人们重视，尤其在西方国家同性恋患者，可伴有直肠炎，需作病毒检测，以防误诊。
从木糖吸收(D-xylose absorption)可了解空肠的病变范围；而14C-木糖吸收试验，则可查明回肠有无细菌过度生长，均是CD病变的间接判断方法。若粪便中抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin)的浓度和清除率异常，则表明IBD病变加剧或为术后复发，目前临床仍在应用。
最近，一些新的检验方法可望应用于临床诊断，并可观察疾病的进程和疗效。例如：(1)白三烯B4(LTB4)是花生四烯酸经脂氧合酶途径的主要产物，有增加小静脉通透性，诱导中性白细胞聚集及脱颗粒作用，IBD处于活动期时，其肠黏膜的LTB4含量可50倍于正常黏膜；(2)神经肽类的P物质，在UC患者的炎症结肠黏膜中，此种物质浓度高出正常2倍；(3)遗传标志的研究显示，HLA基因可影IBD的严重度和发生某些并发症，如强直性脊柱炎和硬化性胆管炎等，HLA-DR2在UC患者中增多，HLA-DR4在CD病例中增多[5，6]。
, 百拇医药
二. 有关癌变的诊断
IBD癌变一直备受关注，虽然近期发现UC患者癌变的危险性曾被过度评估了，但发病20年内仍有高达10%～20%病例发生癌变。一般从发病5～8年起就陆续发生，故需及时作出癌变的诊断。癌变的发生率与炎症病变范围、部位和疾病持续时间有关。全结肠或左半结肠有病变时，癌变发生较早；左半结肠的炎症癌变发生率约4%～6%，为正常人群的3倍[3，6，7]。
无法依据腹痛、腹泻、脓血便等临床症状来判断有无癌变。由于UC的癌灶常为多中心性，较小且为扁平状，但浸润性较强，故应用钡灌肠或结肠镜也难以辨认，唯一可靠的诊断方法为黏膜活检。除了病理确定的癌组织外，若有非典型增生(或发育异常)，也要严密随诊，高度非典型增生病例中，30%～50%可在结肠发现癌灶[6，7]。有人建议[7]每1～2年经结肠镜活检，以及时发现癌变。Marks报道一组病例，随诊活检者5年生存率为87%；未随诊者为55%。由于UC病变常较广泛，定期随诊需采取20处以上的活检标本，也有一定难度。
, http://www.100md.com
现今观测IBD病例癌变的另一方法为家系基因检查，有家族史或经检查发现基因异常者，需严密监测，甚或作预防性全结肠切除术。
三. 炎性肠病的诊断标准
IBD的诊断技术有所发展，却无特异方法，仍应立足于临床综合诊断[5，8]。
作者单位：北京医科大学第一医院外科
参考文献
1 Greenfield LJ. Surgery:scientific principles and practice. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.831-843.
2 Kelly KA, Wolff BG. Crohn's disease. In: Sabiston DC, ed. Textbook of surgery. 15th edition, Philadelpia: Saunders, 1997.923-933.
, 百拇医药
3 Becker JM. Ulcerative colitis. In: Sabiston DC, ed. Textbook of surgery. 15th edition, Philadelphia: Saunders, 1997.1001-1015.
4 Steinberg H. Chronic ulcerative colitis and Crohn's disease. In: Conn, ed. Current diagnosis. Philadelphia: Saunders, 1985.666-667.
5 巫协宁. 炎症性肠病的研究现状. 见：林庚金主编. 消化道新概念.上海：上海医科大学出版社，1996.92-107.
6 Schrock TR. Large intestine. In:Way LW, ed. Current surgical diagnosis and treatment. 10th edition. Connecticut: Lange, 1994.677-683.
7 Connell WR. et al: Clinicopathological characteristics of colorectal carcinoma complication ulcerative colitis. Gut 1994;35:1419.
8 Peppercom MA. Inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:1., 百拇医药