左上腹囊性病变的CT诊断及误诊原因分析
作者：夏黎明 王承缘
单位：同济医科大学附属同济医院放射科，武汉 430030
关键词：腹部；囊性病变；断层摄影术，X线计算机；误诊
同济医科大学学报000329 摘要 报道经手术、病理证实的左上腹囊性或囊实质性病变22例的CT表现及误诊病例分析 ，其中：胃平滑肌肉瘤8例，胰腺粘液性囊腺瘤5例，急性胰腺炎伴假性囊肿3例，胰腺囊腺 癌2例，结肠癌2例，腹腔脓肿2例。CT诊断，15例定位定性准确，3例定位定性错误，4例未 定性或未定位。尽管左上腹解剖复杂，但CT对其囊性病变具有重要的诊断价值。
中图法分类号 R323.3， R657.5， R44， R814.42
CT Diagnosis of Cystic Lesion in Left Up per Abdomen and
, http://www.100md.com
Analysis of Misdiagnosed Cases
Xia Liming Wang Chengyuan
(Department of Radiology, Tongji Hospital, Tongji Medic al University, Wuhan 430030)
Abstract CT features of 22 cases of left upper abdominal cystic or cyst-solid lesions proved by operation and pathology were studied and the m isdiagnosed cases were analyzed. Among the 22 cases, 8 cases were stomach leiomy osarcoma, 5 pancreatic mucous cystadenoma, 3 acute pancreatitis with pseudocyst, 2 pancreatic cystadenocarcinoma, 2 colonic carcinoma, 2 abdominal abcess. The r esults showed that 15 cases out of the 22 cases had an accurate localizable and qualitative diagnosis, 3 cases had a wrong localizable and qualitative diagnosis , 4 cases had no qualitative or localizable diagnosis. Anatomy of left upper abd omen is complicated, but CT had an important diagnostic value for cystic lesion.
, 百拇医药
Key words abdomen; cystic lesion; computed tomography; misdi agnosis
左上腹部脏器较多、解剖结构及关系复杂，各种影像学检查手段往往对左上腹病变的来 源与定性诊断较为困难，笔者通过对22例左上腹囊性包块的CT表现、手术及病理结果进行对 照，旨在提高其CT诊断价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
从1989～1997年，共收集经手术、病理证实的左上腹囊性或囊实质性包块22例，男性13例， 女性9例，年龄31～69岁，平均年龄42.5岁。多数患者以左上腹不适、疼痛或恶心呕吐就诊 ，少数患者体检B超发现病变而作CT检查。22例中，胃平滑肌肉瘤8例，胰腺囊腺瘤5例，急 性胰腺炎伴假性囊肿3例，胰腺囊腺癌2例，结肠癌2例，腹腔脓肿2例。
, 百拇医药
1.2 检查方法
使用CT扫描机为GE 9800 Qick，Elscient CT twin，均进行平扫及造影增强扫描，使用 的造影剂为60%泛影葡胺或优维显300，注射剂量为1.5 ml/kg，注射速度为2～2.5 ml/s。
2 结果
2.1 胃平滑肌肉瘤的CT表现
共8例，均表现为囊实质性肿块，其中5例以囊变区为主，3例以实体为主，病变均较大，最 大病灶直径为15 cm，4例位于腔外，4例位于腔内外。囊壁厚薄不一，有的壁薄似囊肿，但 仍不光滑(图1)，3例囊腔内有口服造影剂及气体。病变的实体部分多靠胃壁侧，病变区胃 壁增厚，不规则，造影增强扫描，病变的实体部分及囊壁强化。术前，6例诊断正确，1例未 定性，1例误诊为胰腺假性囊肿。
2.2 胰腺囊腺瘤的CT表现
, 百拇医药
共5例，病变位于胰体尾部，病变较大，直径在6～11 cm，边界清楚、壁较薄，3例见明 显壁结节(图2)，2例隐约可见结节及分隔，当病变位于胰腺中央区时，胰腺病变端呈“杯 口”状或“喇叭”状改变(图2)，增强扫描，囊壁与结节均可轻、中度强化。本组3例术 前诊断正确，1例诊断囊肿，1例诊断囊性病变。
2.3 急性胰腺炎伴假性囊肿的CT表现
共3例，囊肿发生在胰腺炎病理的4～8周，位于胰腺体尾部或邻近的间隙，囊肿形成的时 间越早，其密度越高(图3)，随时间延长，其密度逐渐变低，囊壁逐渐变薄，变光滑，囊 肿早期壁可轻度强化。此外可见胰腺炎的征象。3例假性囊肿均诊断正确。
2.4 胰腺囊腺癌的CT表现
共2例，病变均位于胰尾，偏前，其中1例突入胃腔内(图4～5)，GI显示为胃壁受压， 考虑为胃平滑肌瘤。CT上肿块为囊实质性，以囊变为主，实体部分与胰尾相连，增强扫描实 体部分与囊壁强化。此例术前诊断为胃平滑肌肉瘤，另1例诊断为囊性肿瘤性病变。
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2.5 横结肠癌的CT表现
共2例，均位于横结肠左侧近脾曲，CT上病变位于胰腺的前下方，平扫呈不规则的软组 织密度块影，增强扫描为不规则的环状强化，边缘模糊(图6)，未见明显的肠壁增厚及肠 梗阻征象，术前1例诊断为肿瘤(未定位)，1例误诊为脓肿。
2.6 左上腹腔脓肿的CT表现
共2例，脓肿位于胰尾前方、平扫密度较高，其中1例有少量气体，壁较厚，1例较光整 ，另1例模糊，增强扫描，均明显增强，1例为胰腺炎的并发症，术前2例诊断均正确。
3 讨论
3.1 CT的诊断价值
本文22例病变大部分(15/22)术前定位、定性准确，说明CT的诊断价值。笔者现将本文 各种病变的CT特点归纳如下：(1) 胃平滑肌肉瘤：肿瘤一般较大，易发生变性、坏死、出血 及囊变[1]，CT可表现为实体、囊性或囊实质性，常伴溃疡形成[2，3]， 本文8例为囊实质性肿块，其CT特点为：①肿块较大，与胃关系密切。②囊壁厚薄不均，有 强化。③实体部分靠近胃壁侧。④常伴溃疡形成，溃疡多较大，不规则，可多发。⑤肿块生 长较快。 (2) 胰腺囊腺瘤，本病可分粘液性和浆液性，多见于胰体尾，可分单房或多房， 囊较大，囊内有分隔，或壁结节，囊壁及结节有轻度增强[4]，本文5例，属粘液性 ，均为单囊，较大，3例见明显壁结节，2例回顾性阅片，隐约见壁结节，与文献报道基本符 合，此外，正常的胰腺病侧端呈“杯口”状或“喇叭”状。(3) 急性胰腺炎并假性囊肿，本文是指胰腺坏死，液化形成的假性囊肿，囊内密度较高， 壁较厚不光整，有轻度强化，与慢性期典型的假性囊肿不同，往往需要与急性胰腺炎另一并 发症脓肿鉴别[5]，其CT特点有：①一般发生在胰腺炎病程的4～8周，②早期密度高 ，壁厚，有轻、中度强化，③动态观察，密度逐渐变化，壁逐渐变薄，光滑，强化越来越不 明显。 (4) 胰腺囊腺癌：本病为恶性粘液囊腺瘤或粘液囊腺瘤恶变所致，其CT特点与囊腺瘤相 似[6]，影像学不易鉴别，本组2例中1例诊断为囊性肿瘤，另1例因突入胃腔内而误 诊为平滑肌肉瘤。 (5) 横结肠癌：横结肠左侧或结肠脾曲肿瘤，与周围脏器粘连时，易误诊为其它脏器病变 ，回顾性分析本组2例病例，与其它病变有所不同，①病变位置较低，②病灶形状不规则， ③病变长径与结肠走行一致。
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3.2 误诊病例分析及经验教训
(1) 1例胃平滑肌肉瘤误诊为胰腺假性囊肿，误诊原因：①临床表现似胰腺炎：腹痛，血 尿淀粉酶增高，②病变生长太快：3个月前B超、CT均阴性，3个月后，B超CT均发现左上腹有 7 cm×8 cm大的囊性肿块，③病变为囊性，因此，很自然想到胰腺炎假性囊肿。应吸取的教 训是：影像学诊断不要过分依赖临床，应以影像为基础，回顾性阅片，病变为囊实质性病变 ，囊变为主，实体部分与胃壁相连，囊壁不光整，增强扫描，实体及囊壁均有强化，且没有 胰腺炎的征象，所以阅片要仔细。 (2) 1例横结肠癌误诊为脓肿，误诊原因：①病史象感染，左上腹痛2月余，持续发烧1月 ，无肠梗阻及大便异常，②B超：左上腹囊性包块，③CT：病灶呈不规则环状强化，④没 有考虑到结肠的病变。应吸取的教训，①临床症状只能作为诊断时的参考，②左上腹病变排 除实质性器官及胃病变外，一定要想到肠道的病变。 (3) 1例胰腺囊腺癌误诊为胃平滑肌肉瘤。误诊原因：①病史为胃肠道症状，反复恶心、 呕吐、腹部胀痛2月，②GI提示胃体后壁上方外压性改变，诊断胃平滑肌瘤，③CT示囊实质 性病变，一部分与胰尾相连，一部分突入胃腔。因此，被误诊为胃平滑肌肉瘤。应吸取的教 训：①尽管病变向胃腔内突入，但胃壁光滑提示为外压性改变，②病变的实体部分与胰尾相 连，笔者认为此征象具有一定诊断价值。
, 百拇医药
图1 胃平滑肌肉瘤：增强扫描，病变以囊变为主靠近胃壁的实体部分及囊壁均见强化，囊壁厚薄不均
图2 胰腺囊腺瘤，平扫：胰腺体尾部囊性病变，壁较薄，可见壁结节。胰腺肺侧端呈“喇叭”状
图3 急性胰腺炎伴假性囊肿平扫；囊肿密度较高，壁厚薄不一
图4 胰腺囊腺癌增强扫描：胰尾囊实质病变，囊变为主，实体部分见强化
图5 同图4病例，病变囊性部分突入胃腔内
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图6 横结肠癌：增强扫描，病变不规则，呈不均匀的环状强化
夏黎明，男，1961年生，副教授
参 考 文 献
1，史景泉，陈意生主编. 现代外科病理学. 北京：人民军医出版社，1998. 1 34～136
2，李果珍主编. 临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，1994.491～492[ ZK)
3，Chun H J, Byun J Y， Chun K A et al. Gastrointestinal leiomyoma and leiomyosarcoma CT differentiation. JCAT, 1988, 22:69
4，Friedman A C, Lichtenstein J E, Dachman A H. Cystic Neoplasmas of th e pancreas. Radiology, 1983, 149: 45
5，夏黎明，王承缘. 急性胰腺炎的CT评估. 腹部外科杂志，1997，10(2)：52
6，陆建平综述. 胰腺囊性肿瘤的影像学诊断. 国外医学放射医学分册，1989， 13(1)：11
(1999-11-08 收稿), 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院放射科，武汉 430030
关键词：腹部；囊性病变；断层摄影术，X线计算机；误诊
同济医科大学学报000329 摘要 报道经手术、病理证实的左上腹囊性或囊实质性病变22例的CT表现及误诊病例分析 ，其中：胃平滑肌肉瘤8例，胰腺粘液性囊腺瘤5例，急性胰腺炎伴假性囊肿3例，胰腺囊腺 癌2例，结肠癌2例，腹腔脓肿2例。CT诊断，15例定位定性准确，3例定位定性错误，4例未 定性或未定位。尽管左上腹解剖复杂，但CT对其囊性病变具有重要的诊断价值。
中图法分类号 R323.3， R657.5， R44， R814.42
CT Diagnosis of Cystic Lesion in Left Up per Abdomen and
, http://www.100md.com
Analysis of Misdiagnosed Cases
Xia Liming Wang Chengyuan
(Department of Radiology, Tongji Hospital, Tongji Medic al University, Wuhan 430030)
Abstract CT features of 22 cases of left upper abdominal cystic or cyst-solid lesions proved by operation and pathology were studied and the m isdiagnosed cases were analyzed. Among the 22 cases, 8 cases were stomach leiomy osarcoma, 5 pancreatic mucous cystadenoma, 3 acute pancreatitis with pseudocyst, 2 pancreatic cystadenocarcinoma, 2 colonic carcinoma, 2 abdominal abcess. The r esults showed that 15 cases out of the 22 cases had an accurate localizable and qualitative diagnosis, 3 cases had a wrong localizable and qualitative diagnosis , 4 cases had no qualitative or localizable diagnosis. Anatomy of left upper abd omen is complicated, but CT had an important diagnostic value for cystic lesion.
, 百拇医药
Key words abdomen; cystic lesion; computed tomography; misdi agnosis
左上腹部脏器较多、解剖结构及关系复杂，各种影像学检查手段往往对左上腹病变的来 源与定性诊断较为困难，笔者通过对22例左上腹囊性包块的CT表现、手术及病理结果进行对 照，旨在提高其CT诊断价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
从1989～1997年，共收集经手术、病理证实的左上腹囊性或囊实质性包块22例，男性13例， 女性9例，年龄31～69岁，平均年龄42.5岁。多数患者以左上腹不适、疼痛或恶心呕吐就诊 ，少数患者体检B超发现病变而作CT检查。22例中，胃平滑肌肉瘤8例，胰腺囊腺瘤5例，急 性胰腺炎伴假性囊肿3例，胰腺囊腺癌2例，结肠癌2例，腹腔脓肿2例。
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1.2 检查方法
使用CT扫描机为GE 9800 Qick，Elscient CT twin，均进行平扫及造影增强扫描，使用 的造影剂为60%泛影葡胺或优维显300，注射剂量为1.5 ml/kg，注射速度为2～2.5 ml/s。
2 结果
2.1 胃平滑肌肉瘤的CT表现
共8例，均表现为囊实质性肿块，其中5例以囊变区为主，3例以实体为主，病变均较大，最 大病灶直径为15 cm，4例位于腔外，4例位于腔内外。囊壁厚薄不一，有的壁薄似囊肿，但 仍不光滑(图1)，3例囊腔内有口服造影剂及气体。病变的实体部分多靠胃壁侧，病变区胃 壁增厚，不规则，造影增强扫描，病变的实体部分及囊壁强化。术前，6例诊断正确，1例未 定性，1例误诊为胰腺假性囊肿。
2.2 胰腺囊腺瘤的CT表现
, 百拇医药
共5例，病变位于胰体尾部，病变较大，直径在6～11 cm，边界清楚、壁较薄，3例见明 显壁结节(图2)，2例隐约可见结节及分隔，当病变位于胰腺中央区时，胰腺病变端呈“杯 口”状或“喇叭”状改变(图2)，增强扫描，囊壁与结节均可轻、中度强化。本组3例术 前诊断正确，1例诊断囊肿，1例诊断囊性病变。
2.3 急性胰腺炎伴假性囊肿的CT表现
共3例，囊肿发生在胰腺炎病理的4～8周，位于胰腺体尾部或邻近的间隙，囊肿形成的时 间越早，其密度越高(图3)，随时间延长，其密度逐渐变低，囊壁逐渐变薄，变光滑，囊 肿早期壁可轻度强化。此外可见胰腺炎的征象。3例假性囊肿均诊断正确。
2.4 胰腺囊腺癌的CT表现
共2例，病变均位于胰尾，偏前，其中1例突入胃腔内(图4～5)，GI显示为胃壁受压， 考虑为胃平滑肌瘤。CT上肿块为囊实质性，以囊变为主，实体部分与胰尾相连，增强扫描实 体部分与囊壁强化。此例术前诊断为胃平滑肌肉瘤，另1例诊断为囊性肿瘤性病变。
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2.5 横结肠癌的CT表现
共2例，均位于横结肠左侧近脾曲，CT上病变位于胰腺的前下方，平扫呈不规则的软组 织密度块影，增强扫描为不规则的环状强化，边缘模糊(图6)，未见明显的肠壁增厚及肠 梗阻征象，术前1例诊断为肿瘤(未定位)，1例误诊为脓肿。
2.6 左上腹腔脓肿的CT表现
共2例，脓肿位于胰尾前方、平扫密度较高，其中1例有少量气体，壁较厚，1例较光整 ，另1例模糊，增强扫描，均明显增强，1例为胰腺炎的并发症，术前2例诊断均正确。
3 讨论
3.1 CT的诊断价值
本文22例病变大部分(15/22)术前定位、定性准确，说明CT的诊断价值。笔者现将本文 各种病变的CT特点归纳如下：(1) 胃平滑肌肉瘤：肿瘤一般较大，易发生变性、坏死、出血 及囊变[1]，CT可表现为实体、囊性或囊实质性，常伴溃疡形成[2，3]， 本文8例为囊实质性肿块，其CT特点为：①肿块较大，与胃关系密切。②囊壁厚薄不均，有 强化。③实体部分靠近胃壁侧。④常伴溃疡形成，溃疡多较大，不规则，可多发。⑤肿块生 长较快。 (2) 胰腺囊腺瘤，本病可分粘液性和浆液性，多见于胰体尾，可分单房或多房， 囊较大，囊内有分隔，或壁结节，囊壁及结节有轻度增强[4]，本文5例，属粘液性 ，均为单囊，较大，3例见明显壁结节，2例回顾性阅片，隐约见壁结节，与文献报道基本符 合，此外，正常的胰腺病侧端呈“杯口”状或“喇叭”状。(3) 急性胰腺炎并假性囊肿，本文是指胰腺坏死，液化形成的假性囊肿，囊内密度较高， 壁较厚不光整，有轻度强化，与慢性期典型的假性囊肿不同，往往需要与急性胰腺炎另一并 发症脓肿鉴别[5]，其CT特点有：①一般发生在胰腺炎病程的4～8周，②早期密度高 ，壁厚，有轻、中度强化，③动态观察，密度逐渐变化，壁逐渐变薄，光滑，强化越来越不 明显。 (4) 胰腺囊腺癌：本病为恶性粘液囊腺瘤或粘液囊腺瘤恶变所致，其CT特点与囊腺瘤相 似[6]，影像学不易鉴别，本组2例中1例诊断为囊性肿瘤，另1例因突入胃腔内而误 诊为平滑肌肉瘤。 (5) 横结肠癌：横结肠左侧或结肠脾曲肿瘤，与周围脏器粘连时，易误诊为其它脏器病变 ，回顾性分析本组2例病例，与其它病变有所不同，①病变位置较低，②病灶形状不规则， ③病变长径与结肠走行一致。
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3.2 误诊病例分析及经验教训
(1) 1例胃平滑肌肉瘤误诊为胰腺假性囊肿，误诊原因：①临床表现似胰腺炎：腹痛，血 尿淀粉酶增高，②病变生长太快：3个月前B超、CT均阴性，3个月后，B超CT均发现左上腹有 7 cm×8 cm大的囊性肿块，③病变为囊性，因此，很自然想到胰腺炎假性囊肿。应吸取的教 训是：影像学诊断不要过分依赖临床，应以影像为基础，回顾性阅片，病变为囊实质性病变 ，囊变为主，实体部分与胃壁相连，囊壁不光整，增强扫描，实体及囊壁均有强化，且没有 胰腺炎的征象，所以阅片要仔细。 (2) 1例横结肠癌误诊为脓肿，误诊原因：①病史象感染，左上腹痛2月余，持续发烧1月 ，无肠梗阻及大便异常，②B超：左上腹囊性包块，③CT：病灶呈不规则环状强化，④没 有考虑到结肠的病变。应吸取的教训，①临床症状只能作为诊断时的参考，②左上腹病变排 除实质性器官及胃病变外，一定要想到肠道的病变。 (3) 1例胰腺囊腺癌误诊为胃平滑肌肉瘤。误诊原因：①病史为胃肠道症状，反复恶心、 呕吐、腹部胀痛2月，②GI提示胃体后壁上方外压性改变，诊断胃平滑肌瘤，③CT示囊实质 性病变，一部分与胰尾相连，一部分突入胃腔。因此，被误诊为胃平滑肌肉瘤。应吸取的教 训：①尽管病变向胃腔内突入，但胃壁光滑提示为外压性改变，②病变的实体部分与胰尾相 连，笔者认为此征象具有一定诊断价值。
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图1 胃平滑肌肉瘤：增强扫描，病变以囊变为主靠近胃壁的实体部分及囊壁均见强化，囊壁厚薄不均
图2 胰腺囊腺瘤，平扫：胰腺体尾部囊性病变，壁较薄，可见壁结节。胰腺肺侧端呈“喇叭”状
图3 急性胰腺炎伴假性囊肿平扫；囊肿密度较高，壁厚薄不一
图4 胰腺囊腺癌增强扫描：胰尾囊实质病变，囊变为主，实体部分见强化
图5 同图4病例，病变囊性部分突入胃腔内
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图6 横结肠癌：增强扫描，病变不规则，呈不均匀的环状强化
夏黎明，男，1961年生，副教授
参 考 文 献
1，史景泉，陈意生主编. 现代外科病理学. 北京：人民军医出版社，1998. 1 34～136
2，李果珍主编. 临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，1994.491～492[ ZK)
3，Chun H J, Byun J Y， Chun K A et al. Gastrointestinal leiomyoma and leiomyosarcoma CT differentiation. JCAT, 1988, 22:69
4，Friedman A C, Lichtenstein J E, Dachman A H. Cystic Neoplasmas of th e pancreas. Radiology, 1983, 149: 45
5，夏黎明，王承缘. 急性胰腺炎的CT评估. 腹部外科杂志，1997，10(2)：52
6，陆建平综述. 胰腺囊性肿瘤的影像学诊断. 国外医学放射医学分册，1989， 13(1)：11
(1999-11-08 收稿), 百拇医药