颈部假性动脉瘤1例报道
作者：秦霞南 刘流 谢春 杨其伟 孙家平 袁治
单位：(昆明医学院第一附属医院口腔颌面外科，昆明 650032)
关键词：假性动脉瘤；颈动脉结扎；并发症
昆明医学院学报000323 中图分类号：R 739.91 文献标识码：A 文章编号：1003-4706(2000)03-0089-02
假性动脉瘤是一种由内皮覆盖的血肿[1].常发生于软组织外伤之后，其中以颈总动脉及颈内动脉形成的假性动脉瘤最凶险，一旦感染或外伤致瘤体破裂，可形成致命性大出血，即使患者幸存，也会出现许多严重的并发症.现报道1例由于颈内动、静脉损伤形成假性动脉瘤的患者.
患者5岁，女，4月前因左颈部被玻璃划伤，在当地医院行清创缝合，当时未注意到血管损伤，未行血管吻合.由于出血较多，当天输血400 mL.缝合后伤口一直出血.2 d后又输血400 mL，10 d后伤口肿胀、破裂,重做清创缝合，并行气管切开，输血600 mL，此次住院25 d，出院时伤口仍有1 cm大小质硬包块.出院2月后肿胀包块渐增至3 cm大小，此后10余天肿胀加剧，并伴有疼痛,即到我院就诊.来我院时见左侧下颌角下、胸锁乳突肌上1/3前缘处有一约6 cm×5 cm×4 cm大小肿块，质地中等，表皮发红，有压痛，体位移动试验(+)，压缩试验(+)，表面有搏动感(见图1).MRI检查示肿块与颈总动脉、颈内静脉关系密切(见图2).患儿自发性疼痛明显，连续2 d体温38.7℃.考虑为假性动脉瘤伴感染，随时有破裂大出血危险，在大剂量抗生素治疗了3 d后急诊手术.在全麻插管下行“左颈部假性动脉瘤切除术”.沿左侧胸锁乳突肌前缘，肿块边缘约3 cm处做斜行切口，缓慢剥离，首先显露颈内静脉、颈总动脉，并分别用橡皮条绕过两血管，以备牵拉进行止血.然后，沿瘤体周围缓慢剥离，进展顺利.但剥离至瘤体后内侧近底部时，突然瘤体出现裂口，迅速用手指压迫止血，同时拉紧橡皮条，暂时阻断血流，继续剥离.近瘤体底部时，可见颈内动脉、颈内静脉破裂，出血凶猛，迅速钳夹止血，丝线缝扎.彻底切除瘤体，分层缝合肌层、皮下、皮肤，橡皮片引流.术中麻醉平稳，脉搏、呼吸、血压一直保持正常.术中输血900 mL，手术历时3 h.术后患者无头晕、头痛，视力正常，上、下肢活动正常，语言正常，伸舌无偏斜，无声嘶，无患侧瞳孔缩小、上睑下垂、半侧颜面无汗等霍纳氏综合症表现.病理检查示部分机化血凝块，符合假性动脉瘤.后痊愈出院.
, 百拇医药
图1 术前颈部肿块
图2 术前MRI示病变部位情况
讨论：颈部假性动脉瘤诊断主要根据患者有外伤史，并且外伤前局部无肿块.本例患者有颈部软组织外伤病史，清创缝合后局部肿胀，反复出血.术前MRI检查示肿块与颈总动脉、颈内静脉关系密切.由于假性动脉瘤系由血管损伤所致的一种内皮所覆盖的血肿，其损伤血管并未修复，它主要通过瘤内压力而阻止出血.因而不宜行穿刺检查以免造成出血，特别对高流性假性动脉瘤更应注意.此外，彩色多普勒超声血流影像学检查，对于假性动脉瘤的诊断也有帮助.
切除颈内动脉及颈总动脉后，传统方法是需要进行血管吻合，以重建入颅血管通道，保证大脑血液供应.但有报道不行血管吻合的颈动脉切除术有许多优点[2].本例报道的是非选择性阻断手术(即在血管破裂或频于破裂的紧急情况下无选择时进行，其并发症明显高于选择性阻断)，既未行matas试验，又未行血管吻合，手术结扎左侧颈内动脉、颈内静脉后，未发生任何术后并发症，恢复良好，说明此例患者侧支循环建立良好.分析成功因素，主要有以下几点： (1)由于假性动脉瘤系血管损伤、血块机化、内皮包裹所致，因而其血流并非完全阻断，只是血流减少，因而刺激Willis动脉环侧支循环的建立，此种作用即起动了颈动脉压迫训练的作用；(2)手术前及手术过程中血压正常；(3)患儿年龄小，血管状态好；(4)术中输血约900 mL， 既补足失去血液，维持正常血压，又供给脑更多的氧气，同时术中使用全麻插管，保证了呼吸道的通畅，术后24 h低流量O2吸入，给脑组织提供了足够的O2供给，减少了脑部并发症发生的可能；(5)手术完整地保存了左侧颈外动脉，有利于左侧颈外动脉通过内眦动脉与颅内颈内动脉交通，增加了患侧脑的血液供应；(6)手术未行血管吻合，因而没有血管吻合导致血栓形成及吻合口破裂大出血的危险，同时由于未使用肝素等抗凝药物，因而也减少了术后出血的危险；(7)创口使用橡皮片引流通畅(未用负压引流，以防止结扎血管出血)，同时术前术后应用抗生素防止了感染的发生；(8)术后加压包扎，有效地防止了手术后出血.
作者简介：秦霞南(1969～)，男，湖南人，硕士，主要从事口腔颌面肿瘤及颌面整形研究.
参考文献
[1] 武忠弼.病理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1996.184～184
[2] 李树玲.头颈肿瘤学[M].天津：天津科学技术出版社，1993.796～799
(2000-03-20收稿), 百拇医药
单位：(昆明医学院第一附属医院口腔颌面外科，昆明 650032)
关键词：假性动脉瘤；颈动脉结扎；并发症
昆明医学院学报000323 中图分类号：R 739.91 文献标识码：A 文章编号：1003-4706(2000)03-0089-02
假性动脉瘤是一种由内皮覆盖的血肿[1].常发生于软组织外伤之后，其中以颈总动脉及颈内动脉形成的假性动脉瘤最凶险，一旦感染或外伤致瘤体破裂，可形成致命性大出血，即使患者幸存，也会出现许多严重的并发症.现报道1例由于颈内动、静脉损伤形成假性动脉瘤的患者.
患者5岁，女，4月前因左颈部被玻璃划伤，在当地医院行清创缝合，当时未注意到血管损伤，未行血管吻合.由于出血较多，当天输血400 mL.缝合后伤口一直出血.2 d后又输血400 mL，10 d后伤口肿胀、破裂,重做清创缝合，并行气管切开，输血600 mL，此次住院25 d，出院时伤口仍有1 cm大小质硬包块.出院2月后肿胀包块渐增至3 cm大小，此后10余天肿胀加剧，并伴有疼痛,即到我院就诊.来我院时见左侧下颌角下、胸锁乳突肌上1/3前缘处有一约6 cm×5 cm×4 cm大小肿块，质地中等，表皮发红，有压痛，体位移动试验(+)，压缩试验(+)，表面有搏动感(见图1).MRI检查示肿块与颈总动脉、颈内静脉关系密切(见图2).患儿自发性疼痛明显，连续2 d体温38.7℃.考虑为假性动脉瘤伴感染，随时有破裂大出血危险，在大剂量抗生素治疗了3 d后急诊手术.在全麻插管下行“左颈部假性动脉瘤切除术”.沿左侧胸锁乳突肌前缘，肿块边缘约3 cm处做斜行切口，缓慢剥离，首先显露颈内静脉、颈总动脉，并分别用橡皮条绕过两血管，以备牵拉进行止血.然后，沿瘤体周围缓慢剥离，进展顺利.但剥离至瘤体后内侧近底部时，突然瘤体出现裂口，迅速用手指压迫止血，同时拉紧橡皮条，暂时阻断血流，继续剥离.近瘤体底部时，可见颈内动脉、颈内静脉破裂，出血凶猛，迅速钳夹止血，丝线缝扎.彻底切除瘤体，分层缝合肌层、皮下、皮肤，橡皮片引流.术中麻醉平稳，脉搏、呼吸、血压一直保持正常.术中输血900 mL，手术历时3 h.术后患者无头晕、头痛，视力正常，上、下肢活动正常，语言正常，伸舌无偏斜，无声嘶，无患侧瞳孔缩小、上睑下垂、半侧颜面无汗等霍纳氏综合症表现.病理检查示部分机化血凝块，符合假性动脉瘤.后痊愈出院.
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图1 术前颈部肿块
图2 术前MRI示病变部位情况
讨论：颈部假性动脉瘤诊断主要根据患者有外伤史，并且外伤前局部无肿块.本例患者有颈部软组织外伤病史，清创缝合后局部肿胀，反复出血.术前MRI检查示肿块与颈总动脉、颈内静脉关系密切.由于假性动脉瘤系由血管损伤所致的一种内皮所覆盖的血肿，其损伤血管并未修复，它主要通过瘤内压力而阻止出血.因而不宜行穿刺检查以免造成出血，特别对高流性假性动脉瘤更应注意.此外，彩色多普勒超声血流影像学检查，对于假性动脉瘤的诊断也有帮助.
切除颈内动脉及颈总动脉后，传统方法是需要进行血管吻合，以重建入颅血管通道，保证大脑血液供应.但有报道不行血管吻合的颈动脉切除术有许多优点[2].本例报道的是非选择性阻断手术(即在血管破裂或频于破裂的紧急情况下无选择时进行，其并发症明显高于选择性阻断)，既未行matas试验，又未行血管吻合，手术结扎左侧颈内动脉、颈内静脉后，未发生任何术后并发症，恢复良好，说明此例患者侧支循环建立良好.分析成功因素，主要有以下几点： (1)由于假性动脉瘤系血管损伤、血块机化、内皮包裹所致，因而其血流并非完全阻断，只是血流减少，因而刺激Willis动脉环侧支循环的建立，此种作用即起动了颈动脉压迫训练的作用；(2)手术前及手术过程中血压正常；(3)患儿年龄小，血管状态好；(4)术中输血约900 mL， 既补足失去血液，维持正常血压，又供给脑更多的氧气，同时术中使用全麻插管，保证了呼吸道的通畅，术后24 h低流量O2吸入，给脑组织提供了足够的O2供给，减少了脑部并发症发生的可能；(5)手术完整地保存了左侧颈外动脉，有利于左侧颈外动脉通过内眦动脉与颅内颈内动脉交通，增加了患侧脑的血液供应；(6)手术未行血管吻合，因而没有血管吻合导致血栓形成及吻合口破裂大出血的危险，同时由于未使用肝素等抗凝药物，因而也减少了术后出血的危险；(7)创口使用橡皮片引流通畅(未用负压引流，以防止结扎血管出血)，同时术前术后应用抗生素防止了感染的发生；(8)术后加压包扎，有效地防止了手术后出血.
作者简介：秦霞南(1969～)，男，湖南人，硕士，主要从事口腔颌面肿瘤及颌面整形研究.
参考文献
[1] 武忠弼.病理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，1996.184～184
[2] 李树玲.头颈肿瘤学[M].天津：天津科学技术出版社，1993.796～799
(2000-03-20收稿), 百拇医药