伽玛刀治疗颅内肿瘤的并发症
作者：曹洪明 田芳镇 李园园 王伟民 肖忠高 汤红艳
单位：曹洪明(昆明医学院第二附属医院神经外科，昆明 650101)；肖忠高(昆明医学院产业处，昆明 650031)；田芳镇 李园园 王伟民 汤红艳(昆明医学院第一附属医院神经外科)
关键词：伽玛刀；颅内肿瘤；并发症
昆明医学院学报000324
中图分类号：R 739.41 文献标识码：A 文章编号：1003-4706(2000)03-0091-02
我中心于1999年6月～2000年2月使用伽玛刀治疗颅内肿瘤100例，近期内共有4例出现治疗后并发症，其中1例为瘤内出血，3例为瘤周水肿，分别占同期治疗病人的1%和3%.现结合复习文献报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
4例病人均为女性，年龄15～60岁，平均44.8岁.入院时症状：头疼、呕吐1例，肢体无力3例.根据头颅CT或MRI诊断：左丘脑胶质瘤1例，右顶胶质瘤1例，右岛叶及右顶海绵状血管瘤1例，左顶镰旁脑膜瘤1例，肿瘤最小4.05 cm，最大95.76 cm，平均32.02 cm.
1.2 治疗情况
用伽玛刀进行治疗.采用CT或MRI扫描定位，边缘剂量12～22 GY，平均15.4 GY，中心剂量33.33～55 GY，平均38.52 GY，等剂量曲线35%～40%，平均39%，射点个数2～10，平均5.8个.术后常规给脱水、激素等治疗.
2 结果
1例左丘脑胶质瘤的病人于治疗后次日出现头痛、呕吐加剧，意识模糊，左瞳>右瞳，光反射减弱，右侧肢体无力加重，右侧巴彬斯基征(+)等症状体征.复查头CT示：肿瘤扩大，瘤内出血，量约10 mL.由于病人不愿接受手术，给脱水、止血、对症及支持等治疗，病情逐渐好转，意识恢复，能行走，3周后出院.其余3例于治疗后1～4月出现头痛及肢体无力加重等症状，复查CT或MRI均示肿瘤大小无变化，但瘤周水肿明显，经脱水、激素治疗后好转.仅有1例镰旁脑膜瘤的病人症状反复加重迁延至术后8月才好转.所有病人在随访期间未出现死亡.
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3 讨论
伽玛刀对治疗颅内深部、手术难以全切或不能手术的病变有着不可比拟的优点.尽管伽玛刀是高聚焦的射线，但由于其穿透力较强，故难以避免地会引起瘤周脑组织的不同程度的损伤，从而导致放射性脑水肿及瘤内出血等严重并发症.
放射性脑水肿：伽玛刀治疗引起的放射损伤主要表现为头痛、呕吐、抽搐、颅神经及肢体功能障碍或导致原有症状加重.这种现象可发生于照射后几天到几周甚至几年.其发生的原因与照射后肿瘤的炎症反应、坏死及瘤旁脑组织局部微循环障碍，缺血缺氧导致血管通透性增加有关[1]，还有学者认为与病灶的大小、照射剂量、病变的部位及性质等综合因素有关，即病灶越大，照射剂量越大，引起晚发脑水肿的可能性就越大.病变位于大脑镰旁、矢状窦旁、脑表面或脑深部的肿瘤亦易发生术后晚发性脑水肿，脑膜瘤与血管畸形伽玛刀治疗后易发生脑水肿.其原因可能系引流静脉损伤所致.本组病例中，伽玛刀治疗后首次脑水肿发生有1～4个月，平均2个月.其中1例考虑与剂量过大(周边剂量为22 CY)有关.2例与病变性质(脑膜瘤及海绵状血管瘤)有关，与文献报道基本符合.
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瘤内出血：伽玛刀治疗颅内病变后病灶出现出血多见于AVM，而瘤内出血少见报道.Fukuoka等报道伽玛刀治疗130例脑转移瘤病人的随访中有2例出现瘤内出血[3]，国内有学者报告伽玛刀治疗后瘤内出血率为0.87%，并认为有肿瘤卒中史、高血压病史及肿瘤血运丰富是引发伽玛刀治疗后瘤内出血的危险因素[4].本组病人有100例，发生出血1例，其出血原因考虑与肿瘤的过大以及血供丰富有关.至于放射治疗后病 灶出血的机理目前尚不明确，是否是肿瘤内血管结构本来就有一定的病理损害，经放射线照射后其血管进一步遭受损伤(如缺血等)所致有待探讨.
视神经及视交叉等重要结构的损伤：放射线对视神经的直接损伤及肿瘤放射水肿压迫是引起术后视神经功能障碍的主要原因，伽玛刀术后放射性视神经损伤表现为视力急剧下降、视野缺损.MRI 显示为视器受损部位强化肿胀，治疗时视神经剂量<8 GY，可减少并发症[5].而Leber报道在视神经剂量10 GY的病例中未出现放射性视神经损伤[6].而对于肿瘤与视交叉的距离有学者认为应大于4～5 mm[7].尹连虎则认为大于2 mm即可行伽玛刀治疗[8].在我中心治疗的38例鞍区占位中未出现视器的损伤.我们的做法是将视神经的剂量严格控制在8～10 CY以下.对于肿瘤较大贴近视交叉而又拒绝接受手术的病人则采用剂量分割的办法，以确保视交叉的安全.
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作者简介：曹洪明(1963～)，男，山东东阿县人，学士，主治医师，主要从事神经外科临床工作.
参考文献
[1] 赖晃文，王玉宝，杨传红，等.伽玛刀治疗颅内肿瘤的光镜及电镜观察[J].第一军医大学学报，1999，19(3)：247
[2] 罗汉超，徐锌榕，孔祥泉，等.伽玛刀治疗脑部疾患晚发灶周围水肿原因探讨[J].临床放射学杂志，1998，17(5)：264
[3] FUKUOKA S,SEO Y,TAKANASHI M,et al.Radiosurgery of brain metastases with the Gamma knife[J].Stereotact Funct Neurosurg,1996,66:193
[4] 候永宏，马志明，唐建兵，等.伽玛刀治疗后的肿瘤内出血[J].中华神经外科杂志，1998，14(3)：145
, 百拇医药
[5] GIRKIN C A,XOMEY C H,LUNSFORD L D,el al.Radiation optic neuropathy after stereotactic radiosurgery[J].Ophehalmology,1997,104(10):1634
[6] LEBER K A,BERGLOFF J,PENDL G.Dose-response tolerance of the cavernous sinus to stereotatic radiosurgery[J].J Neurosurg,1998,88(1):43
[7] GANZ J C.The effects of gammg knife surgery of pituitary adenomas on tumor growth and endocrinopatheies[J].Sterestactic Funct Neurosurg,1993,61(suppl l):30
[8] 尹连虎，宁玉暄，王学庆，等.立体定向伽玛刀治疗泌乳素瘤[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(2)：15
(2000-03-10收稿), http://www.100md.com
单位：曹洪明(昆明医学院第二附属医院神经外科，昆明 650101)；肖忠高(昆明医学院产业处，昆明 650031)；田芳镇 李园园 王伟民 汤红艳(昆明医学院第一附属医院神经外科)
关键词：伽玛刀；颅内肿瘤；并发症
昆明医学院学报000324
中图分类号：R 739.41 文献标识码：A 文章编号：1003-4706(2000)03-0091-02
我中心于1999年6月～2000年2月使用伽玛刀治疗颅内肿瘤100例，近期内共有4例出现治疗后并发症，其中1例为瘤内出血，3例为瘤周水肿，分别占同期治疗病人的1%和3%.现结合复习文献报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
4例病人均为女性，年龄15～60岁，平均44.8岁.入院时症状：头疼、呕吐1例，肢体无力3例.根据头颅CT或MRI诊断：左丘脑胶质瘤1例，右顶胶质瘤1例，右岛叶及右顶海绵状血管瘤1例，左顶镰旁脑膜瘤1例，肿瘤最小4.05 cm，最大95.76 cm，平均32.02 cm.
1.2 治疗情况
用伽玛刀进行治疗.采用CT或MRI扫描定位，边缘剂量12～22 GY，平均15.4 GY，中心剂量33.33～55 GY，平均38.52 GY，等剂量曲线35%～40%，平均39%，射点个数2～10，平均5.8个.术后常规给脱水、激素等治疗.
2 结果
1例左丘脑胶质瘤的病人于治疗后次日出现头痛、呕吐加剧，意识模糊，左瞳>右瞳，光反射减弱，右侧肢体无力加重，右侧巴彬斯基征(+)等症状体征.复查头CT示：肿瘤扩大，瘤内出血，量约10 mL.由于病人不愿接受手术，给脱水、止血、对症及支持等治疗，病情逐渐好转，意识恢复，能行走，3周后出院.其余3例于治疗后1～4月出现头痛及肢体无力加重等症状，复查CT或MRI均示肿瘤大小无变化，但瘤周水肿明显，经脱水、激素治疗后好转.仅有1例镰旁脑膜瘤的病人症状反复加重迁延至术后8月才好转.所有病人在随访期间未出现死亡.
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3 讨论
伽玛刀对治疗颅内深部、手术难以全切或不能手术的病变有着不可比拟的优点.尽管伽玛刀是高聚焦的射线，但由于其穿透力较强，故难以避免地会引起瘤周脑组织的不同程度的损伤，从而导致放射性脑水肿及瘤内出血等严重并发症.
放射性脑水肿：伽玛刀治疗引起的放射损伤主要表现为头痛、呕吐、抽搐、颅神经及肢体功能障碍或导致原有症状加重.这种现象可发生于照射后几天到几周甚至几年.其发生的原因与照射后肿瘤的炎症反应、坏死及瘤旁脑组织局部微循环障碍，缺血缺氧导致血管通透性增加有关[1]，还有学者认为与病灶的大小、照射剂量、病变的部位及性质等综合因素有关，即病灶越大，照射剂量越大，引起晚发脑水肿的可能性就越大.病变位于大脑镰旁、矢状窦旁、脑表面或脑深部的肿瘤亦易发生术后晚发性脑水肿，脑膜瘤与血管畸形伽玛刀治疗后易发生脑水肿.其原因可能系引流静脉损伤所致.本组病例中，伽玛刀治疗后首次脑水肿发生有1～4个月，平均2个月.其中1例考虑与剂量过大(周边剂量为22 CY)有关.2例与病变性质(脑膜瘤及海绵状血管瘤)有关，与文献报道基本符合.
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瘤内出血：伽玛刀治疗颅内病变后病灶出现出血多见于AVM，而瘤内出血少见报道.Fukuoka等报道伽玛刀治疗130例脑转移瘤病人的随访中有2例出现瘤内出血[3]，国内有学者报告伽玛刀治疗后瘤内出血率为0.87%，并认为有肿瘤卒中史、高血压病史及肿瘤血运丰富是引发伽玛刀治疗后瘤内出血的危险因素[4].本组病人有100例，发生出血1例，其出血原因考虑与肿瘤的过大以及血供丰富有关.至于放射治疗后病 灶出血的机理目前尚不明确，是否是肿瘤内血管结构本来就有一定的病理损害，经放射线照射后其血管进一步遭受损伤(如缺血等)所致有待探讨.
视神经及视交叉等重要结构的损伤：放射线对视神经的直接损伤及肿瘤放射水肿压迫是引起术后视神经功能障碍的主要原因，伽玛刀术后放射性视神经损伤表现为视力急剧下降、视野缺损.MRI 显示为视器受损部位强化肿胀，治疗时视神经剂量<8 GY，可减少并发症[5].而Leber报道在视神经剂量10 GY的病例中未出现放射性视神经损伤[6].而对于肿瘤与视交叉的距离有学者认为应大于4～5 mm[7].尹连虎则认为大于2 mm即可行伽玛刀治疗[8].在我中心治疗的38例鞍区占位中未出现视器的损伤.我们的做法是将视神经的剂量严格控制在8～10 CY以下.对于肿瘤较大贴近视交叉而又拒绝接受手术的病人则采用剂量分割的办法，以确保视交叉的安全.
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作者简介：曹洪明(1963～)，男，山东东阿县人，学士，主治医师，主要从事神经外科临床工作.
参考文献
[1] 赖晃文，王玉宝，杨传红，等.伽玛刀治疗颅内肿瘤的光镜及电镜观察[J].第一军医大学学报，1999，19(3)：247
[2] 罗汉超，徐锌榕，孔祥泉，等.伽玛刀治疗脑部疾患晚发灶周围水肿原因探讨[J].临床放射学杂志，1998，17(5)：264
[3] FUKUOKA S,SEO Y,TAKANASHI M,et al.Radiosurgery of brain metastases with the Gamma knife[J].Stereotact Funct Neurosurg,1996,66:193
[4] 候永宏，马志明，唐建兵，等.伽玛刀治疗后的肿瘤内出血[J].中华神经外科杂志，1998，14(3)：145
, 百拇医药
[5] GIRKIN C A,XOMEY C H,LUNSFORD L D,el al.Radiation optic neuropathy after stereotactic radiosurgery[J].Ophehalmology,1997,104(10):1634
[6] LEBER K A,BERGLOFF J,PENDL G.Dose-response tolerance of the cavernous sinus to stereotatic radiosurgery[J].J Neurosurg,1998,88(1):43
[7] GANZ J C.The effects of gammg knife surgery of pituitary adenomas on tumor growth and endocrinopatheies[J].Sterestactic Funct Neurosurg,1993,61(suppl l):30
[8] 尹连虎，宁玉暄，王学庆，等.立体定向伽玛刀治疗泌乳素瘤[J].功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8(2)：15
(2000-03-10收稿), http://www.100md.com