宫腔同超声的临床应用
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国外医学妇产科学分册 1999年第26卷第1期
宫腔同超声的临床应用
上海医科大学妇产科医院(200011)
李雪莲综述 张珏华 常才审校
摘 要 宫腔内超声在妇产科领域的应用显示出其高频、高分辨率、图像清晰等优势和扫描半径小等局限性，目前研究表明宫腔内超声适用于子宫内膜及肌层较小病变的诊断，也可用于早孕期胚胎发育的观察和胚胎较大畸形的早期发现。
关键词：宫腔内超声 子宫内膜病变 子宫肌层病变 早孕 胚胎发育 超声诊断
高频率的腔内超声和微型探头应用于心脏[1]，血管[2]、消化道[3]、泌尿道[4]等方面疾病的影像诊断中，显示出其独到之处。近年来也有报道将其应用于妇产科领域[5-18]，经阴道超声，经直肠道超声均属于腔内超声的范围。本文仅就宫腔内超声的技术发展、操作方法、禁忌症、临床应用现状、局限性及展望作一简要综述。
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技术发展
利用腔内超声了解宫腔病变的历史可追测到60年代，但直至近几年，仪器的发展才使得实时腔内探头得以临床应用。宫腔内超声探头多是放在盛有消毒液的的护套内，其直径和频率不同。90年代初，Goldberg等在动物模型的研究中显示探头进入宫腔内和输卵管腔内进行扫描的可行性[5]。1991年Ragavendra等报道应用频率12.5MHz的宫腔内探头观察早孕胚胎发育[6]，1995年Kikuchi等报道应用频率15～20MHz，直径2mm的宫腔内探头检查妇科疾病[7]。
Tsuda等应用盐水膨宫腔，并同时进行宫腔镜检查，发现此方法对子宫内膜癌及其肌层浸润深度的术前估计很有价值，可清晰分辨正常宫腔和肿瘤边界，且同时在宫腔镜下直接观察内膜表面，了解内膜和宫颈上皮有无病变[8]。
腔内超声显示范围不局限于粘膜表面，优于宫腔镜和子宫输卵管X线造影术之处在于能较好显示子宫结构，了解整个器官的直径、内膜及肌层厚度等，其结果与大体标本的相关性好。
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操作方法及禁忌症
宫腔内超声检查是一种宫腔内的操作过程，必须在无菌中进行，可先进行腹部或阴道超声检查，以了解盆腔大致情况并选择合适病例进行宫腔内超声检查。
操作过程如下：
1.被检查者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈、铺无菌巾。
2.探头直径6～7mm者需用Hegar氏扩张器扩宫颈，直径2～3.5mm者不需此步骤。
3.将消毒后的宫腔内探头经颈管置于宫腔内并达宫底部。
4.在探头缓慢地由宫底部退出的过程中，可在探头长轴的垂直方向上进行360°实时扫描，获得整个宫腔的横切面图像。观察内容包括内膜及肌层回声、厚度、分界，宫腔内及周围回声等。
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5.检查完毕，将探头退出宫腔，消毒备用。
宫腔内超声检查的禁忌症同一般宫腔内操作过程，主要有急性、亚急性生殖道炎症，一般情况较差，如严重的心、肝、肾等器官疾病等。宫腔、宫颈排出物，如出血等不影响此操作[9]。
临床应用现状
害腔内超声目前多用于以下几个方面：
一、子宫内膜癌及有无肌层或颈管累及的估计
子宫内膜癌是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，其治疗原则应根据子宫大小，肌层是否被癌细胞浸润，宫颈是否累及，癌细胞分化程度，及患者全身情况等而定。内膜癌的声像图表现不典型，尤其是早期病变很难在术前明确诊断及分期。阴道超声在围绝经期妇女内膜病变尤其内膜癌的诊断、随访方面有一定价值[10]。Kufah1等以阴道超声下内膜厚度大于4mm为异常，敏感性为90%，特异性为25%，其中，内膜癌、内膜不典型增生、内膜复杂性增生各1例被漏诊[11]，其结果不令人满意。宫腔内超声具有高频、高分辨率的优势，直接进入宫腔进行扫描，探头和观察目标距离近，可分辨内膜有无病变、有无肌层或颈管累及，对估计有无较浅表的浸润尤其有优势。Kikuchi等报道11例术后病理诊断有肌层浸润的内膜癌患者中，有10例在术前进行宫腔内超声检查时得到正确的估计，另1例患者的病情被低估[7]，Tsuda等报道10便内膜癌患者，其中术后病理诊断无肌层浸润者3例，浅肌层浸润者6例，深肌层浸润者1例，均在术前宫腔内超声检查时得到正确诊断[8]。Tsuda等在膨宫基础上进行宫腔内超声检查，并将结果与MRI检查结果对照，估计肌层浸润的准确率为85%，其中2例术后证实浅肌层浸润者在宫腔内超声检查中被准确估计，而MRI漏诊[12。Hoctzinger 等比较宫腔内超声和子宫X线造影术(HG)在子宫良、恶性疾病诊断方面的作用，发现HG不能区分子宫内膜增生过长、内膜炎及内膜癌，不能显示内膜癌的肌层浸润深度，而宫腔内超声可以分辨，且通过多个切面图象的重建，可得肿瘤在子宫长轴方向上的浸润长度[13]。另外，Kikuchi等比较了宫腔内超声和阴道超声判断内膜癌有无宫颈累及的准确率[14]，在30例完成两项检查的患者中，阴道超声正确判断宫颈累及情况23例(77%)，而宫腔同超声正确判断26例(87%)，其中3例有癌细胞累及宫颈内腺体者被阴道超声漏诊。宫腔内超声对内膜癌累及宫颈间质的判断特异性和阳性预测率均为100%(26∶26和3∶3)。故认为宫腔内超声对内膜癌累及宫颈间质的术前诊断有一定帮助[14]。
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二、子宫肌瘤与子宫腺肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，因多无临床症状或肌瘤很小，临床不易发现。超声对子宫肌瘤的诊断价值已被证实。腹部超声一般频率较低，对中位、后位子宫显示欠佳。阴道超声比腹部超声频率高，易分辨有无肌瘤，并了解较小肌瘤的形态和有无变性等，但对中位子宫显示不满意。宫腔内超声探头直接进入宫腔，不受子宫位置的影响，尤其对中、后位子宫可弥补腹部超声和阴道超声的不足。但由于宫腔内超声的频率高，扫描半径小，对小肌瘤的诊断价值大，而较大肌瘤往往不宜于用宫腔内超声检查。Kikuchi等观察了9例子宫肌瘤患者，因超声衰减而未得到满意的声像图[7]。Hoetzinger 等发现宫腔内超声和子宫X线造影术(HG)诊断子宫肌瘤的特异性均为100%，但HG的敏感性仅为31.2%，宫腔内超声则可达87.5%。HG根据宫腔变开形间接显示粘膜下和部分肌壁间肌瘤，对不影响宫腔正常廓者不能显示，而宫腔内超声则直接显示肌瘤的在小、数目、位置等[13]。
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子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的起声图像类似，仅边界、回声、肿块数目略有不同，在二者的诊断和鉴别诊断方面，阴道超声优于腹部超声，而宫腔内超声在二者的鉴别诊断方面可能更有价值，但目前尚未见有关报道。
三、正常子宫内膜及内膜增生过长
正常子宫内膜回声均匀，其厚度随月经周期而不同。Kikuchi等利用宫腔内超声观察10例正常子宫，发现增生期内膜与肌层相比呈低回声或等回声，且其与肌层分界不能清晰分辨，而分泌期内膜呈边界清的高回声区，比阴道超声分辨率高[7]。Goldberg等认为宫腔内超声可分辨内膜增生过长、其表现为围绕宫腔的强回声区，在此方面，宫腔内超声作用类似宫腔镜[9]。
四、早孕期胚胎发育的评价
停经后4～8周是胚胎发育的重要时期，大多数解剖结构在此期间发育，对存在高危因素的早孕妇女进行检查，以尽早发现胚胎异常是非常重要的。超声自60代年后期应用于产科之后不断提高。Ragavendra等先后报道用频率为12.5MHz的换能器进入宫腔检查20例早孕妇女，发现解剖结构(尤其神经管)可成功显像，认为宫腔内超声可作为研究人的胚胎学发展的一种方法，用于早期胚胎发育的系统观察及对胚胎较大畸形的发现，及早发现神经管缺陷[6]。1995年，Fujiwaki等观察34例7～9周的早孕妇女，发现宫腔内超声比阴道超声早1～3周显示胚胎结构，且对较小胚胎的显像质量好[8]。研究表明，宫腔内超声可于孕5周显示胚囊，孕7周显示脑泡、脊柱、上下肢芽、脐带及血流，并可见腹腔大部分被回声均匀的肝脏所充填，50%可见中肠疝。孕7～9周显示脐带囊肿，62%可分辨脐带与腹壁相连的部位，孕8周100%可见心血管搏动，孕8周14%可见四腔心。Fujiwaki等用宫腔内超声检查1例孕8周零5天的妇女，在其胎儿颈部见一半透明的囊性结构，声像图表现似水囊状淋巴管瘤，而阴道超声发现水囊状淋巴管瘤一般在10～11周。Hata等用三维宫腔内超声观察早孕胚胎发育，于孕8周显示前脑、上下肢芽、中肠疝，孕9周显示手足指(趾)、矢状缝，孕10周可清楚显示面部和手指[15]。Hata等研究发现胚胎心脏直径与孕周及头臀长有很好的相关性，从孕6～7周，胎儿直径与头臀长的比值明显下降，之后基本恒定，并发现1例孕9周胎儿水肿，其心脏直径5.2mm，大于正常范围[16]。Hata等还比较了经阴道超声和宫腔内超声两种检查手段，发现宫腔内超声显示器官的能力强，并对小器官显示清晰，尤其可清楚显示胚胎脊柱、脑、心、肝、中肠疝、四肢等[17]。
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Ravavendrra[6]和Fujiwaki[18]认为宫腔内超声在发现早孕期胚胎发育异常方面可作为阴道超声的补充。但因其频率高，声束透射深度仅约20mm，在胚胎小于20mm时是足够的，而对较大胚胎则不适用，故一般仅适用于孕7～8周，其对胚胎外部结构的显象不如胚胎镜清晰[19]。Yagel对孕13～16周妇女进行阴道超声检查，孕18～20周进行腹部超声检查，发现早期检查中17.4%畸形漏诊[20]。借鉴其经验，早孕期进行了宫腔内超声的妇女在妊娠中期仍需常规进行腹部超声检查。另外，宫腔内超声检查是一种侵入性的操作，需要无菌环境，其在产科应用的安全性未明确，故目前尚不能作为孕期常规检查。
五、宫颈癌
用腹部和阴道超声观察宫颈癌早有报道。1995年Kikuchi等首次报道用宫腔内超观察10例宫颈癌患者，探头能顺利经过颈管者仅5例，其中3例扫描发现病灶，漏诊2例中1例是微小浸润，仅镜下见病灶，另1例是外生型癌，宫颈管内未见病灶，并推论宫腔内超声不适于诊断宫颈癌[7]。
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六、不孕症
宫腔内超声在不孕症病因分析方面的作用主要是观察内膜发育情况。Kikuchi等认为内膜质地能展示内膜结构和功能的改变，高频的宫腔内探头能更好地显示内膜，以便于临床医师了解不孕症患者的内膜状态[7]。
七、内膜息肉
内膜息肉的典型声像图表现为内膜厚度不均，病变区内膜增厚且突向宫腔，回声增强，内膜与肌层分界清楚，有时息肉周围可有少量积液。宫腔内超声在内膜息肉与子宫粘膜下肌瘤的鉴别诊断方面尤其有利[9]。
八、宫内节育器(IUD)
Goldberg认为宫腔内超声可显示异体如IUD，观察其有无嵌顿，为全部或部分嵌顿[9]，可检查IUD位置，指导临床取出嵌顿较深的IUD，而宫腔镜检查仅对嵌顿较浅的IUD有价值。
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九、其它方面
阴道超声在滋养细胞疾病的诊断、随访方面的价值已有报道。宫腔内超对滋养细胞疾病(尤其局限于宫腔或肌层内者)、宫腔粘连、宫腔积脓、药物流产或人工流产后不规则出血等宫腔内病变的诊断也有一定的临床意义，但有待于进一步的研究。1991年Goldberg等报道曾在宫腔镜引导下将探头伸入左侧输卵管进行扫查，并认为今后探头设计的改变可能使其不需宫腔镜的引导[9]，但目前尚未见其它类似报道。
局限性
宫腔内超声应用于临床时间尚短，其初步应用表明该技术尚存在一定局限性。首先，探头频率较高，提高了轴向分辨率，但侧向分辨率相应降低，且分辨率随距离增加而降低，对微小病变较好，但不适用于较大病变的观察。扫描半径小，仅适用于子宫内膜及肌层的病变，而不适用于附件病变。其次，此技术检查需进入宫腔，增加感染机会，必须有无菌环境，且有一定禁忌症。目前虽未见有并发症报道，但对内膜癌、宫颈癌尤其需扩宫颈或膨宫者，有造成癌细胞扩散的危险，对早孕胚胎的检查，虽未见有出血、羊水外漏及其它近期并发症报道，但其对胚胎发育远期影响或潜在危害尚未知。再次，宫腔内操作可致子宫或宫颈损伤甚至穿孔，也可能导致迷走神经过度兴奋而引起一系列症状，且此技术只能应用于有性生活史的妇女。
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展望
宫腔内超声的局限性决定了它不可能取代腹部和阴道超声，但目前的临床显示，宫腔内超声频率高，探头与观察目标距离近，故图像质量好且不受子宫位置的影响，在子宫病变尤其内膜及肌层较小病变的观察方面优于后两者。只要选择好合适病例，排除其局限性的影响，宫腔内超声可作为腹部、阴道超声的补充，为临床提供更多更准确的信息。随着探头技术的发展，输卵管内超声将得到进一步发展，宫腔内超声与之相辅相成，必然能发挥更大作用。
参考文献
1 Strauss AL,et al.Ultrasound Med Biol,1997;23(7):975-982
2 Cachard C et al.Ultrasound Med Biol,1997;23(5):705-717
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3 Palazzo L et al.Gastrointest Erlosc,1995;42(3):225
4 Tewari A et al.Clin Ultrasound,1996;24:169
5 Goldberg BB et al.Radiology,1990;175:39
6 Ragavendra N et al.Radiology,1991;181:779-783
7 Kikuchi A et al.Obstet Gynecol,1995;85(3):457-461
8 Tsuda H et al Br J Obstet Gynaecol,19986;103(8):840-841
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9 Goldberg BB et al.J Ultrasound Med,1991;10:583-590
10 Boume T et al.Int J Gynaecol Obstet,1997;76(8):790-796
11 Kufahl J et al Acts Obstet Gynecol Scand,1994;76(8):790-796
12 Tsuda H et al.J Ultrasound Med,1997;16(8):545-548
13 Hoetzinger H.J Ultrasound Med,1991;10:259-263
14 Kiduchia A et al.Gynecol Oncol,1997;65(3):415-420
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15 Hata T et al.Hum Reprod,1998l;13(3):740-744
16 Hata T et al.Hum Reprod,1997;12(10):2286-2291
17 Hata T et al.Hum Reprod,1997;12(9):1873-1876
18 Fjiwaki R et al.Am J Obstet Gynecol,1995;173(6):1770-1774
19 Quintero RA et al.Am J Obstet Gynecol,1993;168:756-759
20 Yagel S et al.Am J Obstet Gynecol,1995;172(3):971-975
(收稿日期：1998-01-14 修回日期：1998-12-14)
录入：邰燕
校对：姬颖, 百拇医药
上海医科大学妇产科医院(200011)
李雪莲综述 张珏华 常才审校
摘 要 宫腔内超声在妇产科领域的应用显示出其高频、高分辨率、图像清晰等优势和扫描半径小等局限性，目前研究表明宫腔内超声适用于子宫内膜及肌层较小病变的诊断，也可用于早孕期胚胎发育的观察和胚胎较大畸形的早期发现。
关键词：宫腔内超声 子宫内膜病变 子宫肌层病变 早孕 胚胎发育 超声诊断
高频率的腔内超声和微型探头应用于心脏[1]，血管[2]、消化道[3]、泌尿道[4]等方面疾病的影像诊断中，显示出其独到之处。近年来也有报道将其应用于妇产科领域[5-18]，经阴道超声，经直肠道超声均属于腔内超声的范围。本文仅就宫腔内超声的技术发展、操作方法、禁忌症、临床应用现状、局限性及展望作一简要综述。
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技术发展
利用腔内超声了解宫腔病变的历史可追测到60年代，但直至近几年，仪器的发展才使得实时腔内探头得以临床应用。宫腔内超声探头多是放在盛有消毒液的的护套内，其直径和频率不同。90年代初，Goldberg等在动物模型的研究中显示探头进入宫腔内和输卵管腔内进行扫描的可行性[5]。1991年Ragavendra等报道应用频率12.5MHz的宫腔内探头观察早孕胚胎发育[6]，1995年Kikuchi等报道应用频率15～20MHz，直径2mm的宫腔内探头检查妇科疾病[7]。
Tsuda等应用盐水膨宫腔，并同时进行宫腔镜检查，发现此方法对子宫内膜癌及其肌层浸润深度的术前估计很有价值，可清晰分辨正常宫腔和肿瘤边界，且同时在宫腔镜下直接观察内膜表面，了解内膜和宫颈上皮有无病变[8]。
腔内超声显示范围不局限于粘膜表面，优于宫腔镜和子宫输卵管X线造影术之处在于能较好显示子宫结构，了解整个器官的直径、内膜及肌层厚度等，其结果与大体标本的相关性好。
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操作方法及禁忌症
宫腔内超声检查是一种宫腔内的操作过程，必须在无菌中进行，可先进行腹部或阴道超声检查，以了解盆腔大致情况并选择合适病例进行宫腔内超声检查。
操作过程如下：
1.被检查者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈、铺无菌巾。
2.探头直径6～7mm者需用Hegar氏扩张器扩宫颈，直径2～3.5mm者不需此步骤。
3.将消毒后的宫腔内探头经颈管置于宫腔内并达宫底部。
4.在探头缓慢地由宫底部退出的过程中，可在探头长轴的垂直方向上进行360°实时扫描，获得整个宫腔的横切面图像。观察内容包括内膜及肌层回声、厚度、分界，宫腔内及周围回声等。
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5.检查完毕，将探头退出宫腔，消毒备用。
宫腔内超声检查的禁忌症同一般宫腔内操作过程，主要有急性、亚急性生殖道炎症，一般情况较差，如严重的心、肝、肾等器官疾病等。宫腔、宫颈排出物，如出血等不影响此操作[9]。
临床应用现状
害腔内超声目前多用于以下几个方面：
一、子宫内膜癌及有无肌层或颈管累及的估计
子宫内膜癌是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，其治疗原则应根据子宫大小，肌层是否被癌细胞浸润，宫颈是否累及，癌细胞分化程度，及患者全身情况等而定。内膜癌的声像图表现不典型，尤其是早期病变很难在术前明确诊断及分期。阴道超声在围绝经期妇女内膜病变尤其内膜癌的诊断、随访方面有一定价值[10]。Kufah1等以阴道超声下内膜厚度大于4mm为异常，敏感性为90%，特异性为25%，其中，内膜癌、内膜不典型增生、内膜复杂性增生各1例被漏诊[11]，其结果不令人满意。宫腔内超声具有高频、高分辨率的优势，直接进入宫腔进行扫描，探头和观察目标距离近，可分辨内膜有无病变、有无肌层或颈管累及，对估计有无较浅表的浸润尤其有优势。Kikuchi等报道11例术后病理诊断有肌层浸润的内膜癌患者中，有10例在术前进行宫腔内超声检查时得到正确的估计，另1例患者的病情被低估[7]，Tsuda等报道10便内膜癌患者，其中术后病理诊断无肌层浸润者3例，浅肌层浸润者6例，深肌层浸润者1例，均在术前宫腔内超声检查时得到正确诊断[8]。Tsuda等在膨宫基础上进行宫腔内超声检查，并将结果与MRI检查结果对照，估计肌层浸润的准确率为85%，其中2例术后证实浅肌层浸润者在宫腔内超声检查中被准确估计，而MRI漏诊[12。Hoctzinger 等比较宫腔内超声和子宫X线造影术(HG)在子宫良、恶性疾病诊断方面的作用，发现HG不能区分子宫内膜增生过长、内膜炎及内膜癌，不能显示内膜癌的肌层浸润深度，而宫腔内超声可以分辨，且通过多个切面图象的重建，可得肿瘤在子宫长轴方向上的浸润长度[13]。另外，Kikuchi等比较了宫腔内超声和阴道超声判断内膜癌有无宫颈累及的准确率[14]，在30例完成两项检查的患者中，阴道超声正确判断宫颈累及情况23例(77%)，而宫腔同超声正确判断26例(87%)，其中3例有癌细胞累及宫颈内腺体者被阴道超声漏诊。宫腔内超声对内膜癌累及宫颈间质的判断特异性和阳性预测率均为100%(26∶26和3∶3)。故认为宫腔内超声对内膜癌累及宫颈间质的术前诊断有一定帮助[14]。
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二、子宫肌瘤与子宫腺肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，因多无临床症状或肌瘤很小，临床不易发现。超声对子宫肌瘤的诊断价值已被证实。腹部超声一般频率较低，对中位、后位子宫显示欠佳。阴道超声比腹部超声频率高，易分辨有无肌瘤，并了解较小肌瘤的形态和有无变性等，但对中位子宫显示不满意。宫腔内超声探头直接进入宫腔，不受子宫位置的影响，尤其对中、后位子宫可弥补腹部超声和阴道超声的不足。但由于宫腔内超声的频率高，扫描半径小，对小肌瘤的诊断价值大，而较大肌瘤往往不宜于用宫腔内超声检查。Kikuchi等观察了9例子宫肌瘤患者，因超声衰减而未得到满意的声像图[7]。Hoetzinger 等发现宫腔内超声和子宫X线造影术(HG)诊断子宫肌瘤的特异性均为100%，但HG的敏感性仅为31.2%，宫腔内超声则可达87.5%。HG根据宫腔变开形间接显示粘膜下和部分肌壁间肌瘤，对不影响宫腔正常廓者不能显示，而宫腔内超声则直接显示肌瘤的在小、数目、位置等[13]。
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子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的起声图像类似，仅边界、回声、肿块数目略有不同，在二者的诊断和鉴别诊断方面，阴道超声优于腹部超声，而宫腔内超声在二者的鉴别诊断方面可能更有价值，但目前尚未见有关报道。
三、正常子宫内膜及内膜增生过长
正常子宫内膜回声均匀，其厚度随月经周期而不同。Kikuchi等利用宫腔内超声观察10例正常子宫，发现增生期内膜与肌层相比呈低回声或等回声，且其与肌层分界不能清晰分辨，而分泌期内膜呈边界清的高回声区，比阴道超声分辨率高[7]。Goldberg等认为宫腔内超声可分辨内膜增生过长、其表现为围绕宫腔的强回声区，在此方面，宫腔内超声作用类似宫腔镜[9]。
四、早孕期胚胎发育的评价
停经后4～8周是胚胎发育的重要时期，大多数解剖结构在此期间发育，对存在高危因素的早孕妇女进行检查，以尽早发现胚胎异常是非常重要的。超声自60代年后期应用于产科之后不断提高。Ragavendra等先后报道用频率为12.5MHz的换能器进入宫腔检查20例早孕妇女，发现解剖结构(尤其神经管)可成功显像，认为宫腔内超声可作为研究人的胚胎学发展的一种方法，用于早期胚胎发育的系统观察及对胚胎较大畸形的发现，及早发现神经管缺陷[6]。1995年，Fujiwaki等观察34例7～9周的早孕妇女，发现宫腔内超声比阴道超声早1～3周显示胚胎结构，且对较小胚胎的显像质量好[8]。研究表明，宫腔内超声可于孕5周显示胚囊，孕7周显示脑泡、脊柱、上下肢芽、脐带及血流，并可见腹腔大部分被回声均匀的肝脏所充填，50%可见中肠疝。孕7～9周显示脐带囊肿，62%可分辨脐带与腹壁相连的部位，孕8周100%可见心血管搏动，孕8周14%可见四腔心。Fujiwaki等用宫腔内超声检查1例孕8周零5天的妇女，在其胎儿颈部见一半透明的囊性结构，声像图表现似水囊状淋巴管瘤，而阴道超声发现水囊状淋巴管瘤一般在10～11周。Hata等用三维宫腔内超声观察早孕胚胎发育，于孕8周显示前脑、上下肢芽、中肠疝，孕9周显示手足指(趾)、矢状缝，孕10周可清楚显示面部和手指[15]。Hata等研究发现胚胎心脏直径与孕周及头臀长有很好的相关性，从孕6～7周，胎儿直径与头臀长的比值明显下降，之后基本恒定，并发现1例孕9周胎儿水肿，其心脏直径5.2mm，大于正常范围[16]。Hata等还比较了经阴道超声和宫腔内超声两种检查手段，发现宫腔内超声显示器官的能力强，并对小器官显示清晰，尤其可清楚显示胚胎脊柱、脑、心、肝、中肠疝、四肢等[17]。
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Ravavendrra[6]和Fujiwaki[18]认为宫腔内超声在发现早孕期胚胎发育异常方面可作为阴道超声的补充。但因其频率高，声束透射深度仅约20mm，在胚胎小于20mm时是足够的，而对较大胚胎则不适用，故一般仅适用于孕7～8周，其对胚胎外部结构的显象不如胚胎镜清晰[19]。Yagel对孕13～16周妇女进行阴道超声检查，孕18～20周进行腹部超声检查，发现早期检查中17.4%畸形漏诊[20]。借鉴其经验，早孕期进行了宫腔内超声的妇女在妊娠中期仍需常规进行腹部超声检查。另外，宫腔内超声检查是一种侵入性的操作，需要无菌环境，其在产科应用的安全性未明确，故目前尚不能作为孕期常规检查。
五、宫颈癌
用腹部和阴道超声观察宫颈癌早有报道。1995年Kikuchi等首次报道用宫腔内超观察10例宫颈癌患者，探头能顺利经过颈管者仅5例，其中3例扫描发现病灶，漏诊2例中1例是微小浸润，仅镜下见病灶，另1例是外生型癌，宫颈管内未见病灶，并推论宫腔内超声不适于诊断宫颈癌[7]。
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六、不孕症
宫腔内超声在不孕症病因分析方面的作用主要是观察内膜发育情况。Kikuchi等认为内膜质地能展示内膜结构和功能的改变，高频的宫腔内探头能更好地显示内膜，以便于临床医师了解不孕症患者的内膜状态[7]。
七、内膜息肉
内膜息肉的典型声像图表现为内膜厚度不均，病变区内膜增厚且突向宫腔，回声增强，内膜与肌层分界清楚，有时息肉周围可有少量积液。宫腔内超声在内膜息肉与子宫粘膜下肌瘤的鉴别诊断方面尤其有利[9]。
八、宫内节育器(IUD)
Goldberg认为宫腔内超声可显示异体如IUD，观察其有无嵌顿，为全部或部分嵌顿[9]，可检查IUD位置，指导临床取出嵌顿较深的IUD，而宫腔镜检查仅对嵌顿较浅的IUD有价值。
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九、其它方面
阴道超声在滋养细胞疾病的诊断、随访方面的价值已有报道。宫腔内超对滋养细胞疾病(尤其局限于宫腔或肌层内者)、宫腔粘连、宫腔积脓、药物流产或人工流产后不规则出血等宫腔内病变的诊断也有一定的临床意义，但有待于进一步的研究。1991年Goldberg等报道曾在宫腔镜引导下将探头伸入左侧输卵管进行扫查，并认为今后探头设计的改变可能使其不需宫腔镜的引导[9]，但目前尚未见其它类似报道。
局限性
宫腔内超声应用于临床时间尚短，其初步应用表明该技术尚存在一定局限性。首先，探头频率较高，提高了轴向分辨率，但侧向分辨率相应降低，且分辨率随距离增加而降低，对微小病变较好，但不适用于较大病变的观察。扫描半径小，仅适用于子宫内膜及肌层的病变，而不适用于附件病变。其次，此技术检查需进入宫腔，增加感染机会，必须有无菌环境，且有一定禁忌症。目前虽未见有并发症报道，但对内膜癌、宫颈癌尤其需扩宫颈或膨宫者，有造成癌细胞扩散的危险，对早孕胚胎的检查，虽未见有出血、羊水外漏及其它近期并发症报道，但其对胚胎发育远期影响或潜在危害尚未知。再次，宫腔内操作可致子宫或宫颈损伤甚至穿孔，也可能导致迷走神经过度兴奋而引起一系列症状，且此技术只能应用于有性生活史的妇女。
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展望
宫腔内超声的局限性决定了它不可能取代腹部和阴道超声，但目前的临床显示，宫腔内超声频率高，探头与观察目标距离近，故图像质量好且不受子宫位置的影响，在子宫病变尤其内膜及肌层较小病变的观察方面优于后两者。只要选择好合适病例，排除其局限性的影响，宫腔内超声可作为腹部、阴道超声的补充，为临床提供更多更准确的信息。随着探头技术的发展，输卵管内超声将得到进一步发展，宫腔内超声与之相辅相成，必然能发挥更大作用。
参考文献
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(收稿日期：1998-01-14 修回日期：1998-12-14)
录入：邰燕
校对：姬颖, 百拇医药