中老年近视患者的角膜屈光手术和晶状体屈光手术的选择
作者：武国恩 谢立信
单位：山东省医学科学院眼科研究所，山 东 青岛 266071
关键词：近视；角膜屈光手术；人工晶状体植入术；中年人；老年人
眼视光学杂志000309 [摘 要] 目的:探讨中老年近视患者的角膜屈光手术和 晶状体屈光手术的选择。 方法: 两例50岁以上双眼近视患者的右眼均行白内障摘除人工晶状体植入术，两者的左眼先 行角膜屈光手术，3年后又行白内障摘除人工晶状体植入术。术后随访最短4个月，最长4年 ，对术后情况进行对比、回顾分析。 结果: 未经角膜屈光手术的白内障摘除人工晶状体植入 术的效果最好。 结论：近视患者的屈光矫正手术的术式选择，应根据年龄、晶状体情况、近 视程度和单、双眼情况，进行综合判断决定。对年龄在50岁以上者，以选择晶状体屈光手术 为佳。
[中图分类号] R778.1+1；R779.66；R779.62 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1008-1801(2000)03-0156-03
The selection of corneal or lens refractive surgery in middle-aged and elderly patients with myopia
WU Guo-en,XIE LI-Xin.
(Institute of Ophthalmolog y, Shandong Academy of Medical Sciences, Qingdao 266071)
Abstract： Objective： To discuss the selection of corneal or lens refractive surg ery in middle-aged and elderly patients with myopia.Methods： The results of treating two patients in their 50's were analyzed retros pectively. Both were treated with cataract extraction and intraocular lens (IOL ) implantation on their right eyes and the same procedure was done on their left eyes after corneal refractive surgery. Follow-up ranged from 4 months to 4 yea rs.Results： The outcome was better with IOL implantation without corneal refractive surgery than with the same procedure after corneal refractive surgery.Conclusion： The selection of refractive surgery in patients with myopia should b e based on age, condition of the lens, degree of myopia, and monocular and binoc ular refraction. It is better to choose lens refractive surgery for patients 50 years of age or older.
, 百拇医药
Key words： myopia; co rneal refractive surgery; IOL implantation; middle aged; elderly
近年准分子激光角膜切削术(photorefractive keratecto m,PRK)和激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)成为继放射状角 膜切开术(radial keratotomy, RK)之后的热门角膜屈光手术。同时，白内障手术也更为成熟，已不只是简单的复明手术， 可通过植入适当度数的人工晶状体，起到屈光矫正的作用，因而被视为晶状体屈光矫正手术 之一。可以预想曾接受角膜屈光手术的30岁左右的患者中，在今后20～30年，随着年龄的增 加，将出现角膜屈光手术后再接受白内障摘除人工晶状体植入术的群体。实际上现已有曾行 角膜屈光手术、又行白内障摘除人工晶状体植入术的报告，几乎都由于植入人工晶状体度数 偏低，术后呈远视状态，有的因视力低下不得不又行人工晶状体更换术。对于接受角膜 屈光手术时，年龄已在50岁以上者，是否直接选择晶状体屈光手术效果更好。为此本文报告 两例年龄 在50岁以上的近视患者，4只眼，先后接受2次角膜 屈光手术，4次白内障手术，进行临 床回顾分析，从屈光学角度，评价其手术效果并讨论角膜屈光手术和晶状体屈光手术的术式 选择问题。
, http://www.100md.com
1 对象和方法
1.1 对象 两例近视患者，其右眼均行白内障囊外摘除人工晶状体植入术 (ECCE+IOL)，其左眼均先行角膜屈光手术，约3年后又行白内障摘除人工晶状体植入术。 患者接受手术的一般情况见表1。
1.2 方法 根据手术前后的视力、屈光状态、角膜曲率计和角膜地形图仪检测值 ，回顾分析评价白内障摘除人工晶状体植入术、角膜屈光手术的屈光矫治效果。术后随访时 间最短4个月，最长4年。
2 结果
2.1 两例患者右眼白内障摘除人工晶状体植入术前及术后情况见表2。
2.2 两例患者左 眼角膜屈光手术前、后情况，见表3。
表1 患者一 般情况
, http://www.100md.com
病例1 女 55岁
病例2 男 52岁
右眼
诊断
高度近视性白内障
老年性白内障
视力(屈光)
手 动/ 眼前(0.1+1×-22.50)
手动/眼前(n,c)，既往-5.00
术式
ECCE+IO L
ECCE+IOL
, http://www.100md.com
时间
1995.08.08
1996.11.27
SRKⅡ式(正视)
+0.36D
+13.50D
植入IOL
+4.50D
+14.00D
左眼
诊断
高度近视
, 百拇医药 高度近视性白内障
中 度近视
老年性白内障
视力(屈光)
0.02(-19.65Ds=0.02)
0.06(-12.13Ds=0.06 )
0.1(-5.50Ds=1.0)
手动 /眼前(n.c)
术式
MLK
ECCE+IOL
LASIK
, 百拇医药
phaco+IOL
时间
1995.08.05
1998.09.01
1996.10.11
1999.07.09
SRKⅡ式(正视)
+2.71D
+17.22D
植入IOL
+5.00D
+21.50D
, http://www.100md.com
MLK：显微角膜板层切除术；phaco+IOL ：白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术。表2 两例患者右眼白内障摘除人工晶状体植入术前、后情况 病例
裸眼视力
矫正视力
眼屈光(D)
角膜曲率计值(D)
均值
散光
病例1
术前
手动/眼前
0.2
, 百拇医药
-22.50
44.68
2.28 顺 规
术后(4年)
0.2
0.4
-3.50
44.86
0.24逆规
病例2
术前
手动/眼前
n.c
, 百拇医药
-5.00(既往)
42.79
1.2 5顺 规
术后(3年)
1.0
1.2
-0.50
43.23
0.70逆规
2.3 两例患者左眼角膜屈光手术后白内障摘除人工晶状体植入术前、后情况，见表4。
3 讨论
日本学者二宫[1]曾报告一例 70岁男性 高度近视、核性白内障患者，4年前曾行放射状角膜切开术，术后近视虽有轻减， 但现仍有 右眼-6.750D，左眼-5.50D近视。按SRKⅡ式和SRK/T式计算比较之后， 以正视目标计算的人 工晶状体度数，植入人工晶状 体后，均成为+2～+4D的远视，又不得不再行人工晶状体更换 术，每只眼先后接受3次手术。对这一病例的人工晶状体度数的计算问题，我们暂不予讨论 。而让我们思考的问题是，对于接受RK时年已66岁的高度近视患者，不免有如果当初就选择 白内障摘除人工晶状体植入术，岂不可有“毕其功于一役”之感慨。表3 两例患者左眼角 膜屈光手术前、后情况 病例
, 百拇医药
裸眼视力
矫正视力
眼屈光( D)
角膜地形图仪检测值
角膜曲率计值(D)
Simk均值
散光
SRI
SAI
PVA
均值
散光
病例1
, http://www.100md.com
术前
0.02
0. 02
-19.56
45.15
1.90顺
0.58
0.78
20/20
45.15
0.05顺规
术后(3年)
0.06
, http://www.100md.com
0.06
-12.13
35.40
1.20斜
1.68
5.40
20/40
45.54
2.68顺规
病例2
术前
0.1
1.0
, http://www.100md.com
-5.00
42.90
1.50顺
0.04
0.30
20/20
0.62
顺规
术后(2年)
1.0
1.0
+0.38
37.75
, http://www.100md.com
1.90顺
0.57
1.67
20/20
37.86
4.41顺规
表4 两例患者左眼角膜屈光手术后白内障手术前、后情况 病例1
裸眼视力
矫正视力
眼屈光(D)
角膜率计值(D)
均值
, http://www.100md.com
散光
术前
0.06
0.06
-12.13
45.54
2.68顺规
术后(14个月)
0.12
0.12
+6.50
44.45
1.18逆规
, http://www.100md.com
病例2
术前
手动/眼前
n.c
+0.38(既往)
37.86
4.41顺规
术后(4个月)
1.0
1.0
-1.13
38.68
0.12逆规
, 百拇医药
本文报告的两例近视患者，一例为双眼高度近视，一例为双眼中度近视，初诊时年龄都在50 岁以上，两者的右眼都行白内障摘除人工晶状体植入术。术后经3～4年的随访，根据术后视 力、眼屈光和角膜表面性状等情况与接受角膜屈光手术又行白内障摘除人工晶状体植入术的 左眼情况的比较分析，显示右眼的治疗效果最好：①用SRKⅡ式计算人工晶状体度数，植入 后实际眼屈光度与预期眼屈光度相符合；②手术操作所致角膜屈光力的变化极其微小，术后 角膜散光较术前为小；③术后裸眼视力，即人工晶状体作为眼内眼镜的矫正视力良好，其中 中度近视眼术后达到1.0，而高度近视眼，也达到较好的视力。两者的左眼行MLK和LASIK后 再行白内障摘除人工晶状体植入术，手术前、后角膜屈光力的变化也很小，术后角膜散光 也较 术前为小，表明白内障摘除人工晶状体植入术的手术技术的稳定并达到较高的水平。人们对 高度近视者的白内障摘除人工晶状体植入术，曾担心视网膜脱离等并发症可能会增加，但据 董晓光等[2]和王文清等[3]报告的高度近视合并白内障摘除行白内障人工 晶状体植入 术的治疗情况来看，疗效都较好，令人满意。王文清等尚指出其手术具有恢复良好视功能、 矫正 屈光不正、预防视网膜脱离等优点。并提出对于单眼白内障患者，年龄在50岁以上者，即使 另一眼晶状体轻度混浊，也主张择期手术摘除。对此我们看法一致。现在回顾认为，在对两 者的右眼行白内障摘除人工晶状体植入术时，对于其左眼，也应选择择期白内障摘除人工晶 状体植入术，而不应行角膜屈光手术。
, 百拇医药
众所周知，角膜屈光手术是在正常的角膜上制作“眼镜”。LASIK与PRK相比，是在角膜瓣下 的角膜基质内切削，由于保留了角膜上皮和前弹力层，具有术后反应轻，视力恢复快 ，无PRK术后的角膜雾状混浊等优点，但是也产生了与角膜瓣有关的并发症[4]。潘 怡等[5]报告LASIK后角膜的规则性差于术前，角膜表面规则指数(SRI)和非对称 指数(SAI)均明 显大于术前。本文报告的MLK和LASIK的术后角膜表面的规则性也都较术前明显降低，也如PR K术后一样，其光学性能必受到影响[6]。因此，尚需考虑角膜屈光手术对角膜表 面性状改 变的不利一面，对其矫正效果的准确性、预测性和安全性也有待进一步提高。如今人们已认 识到角膜屈光手术对矫正近视而言，PRK适于-6.00D以下，LASIK以不超过-10.00D为限度 [7]，而显微角膜板层切除术MLK已被LASIK所取代。是否行屈光手术，都要与眼镜相 比 较后决定。对于必须行手术治疗者，在选择术式时，除比较不同术式的安全性、准确性和预 测 性之外，还要根据患者的具体情况，如年龄、晶状体的调节能力、混浊变化的时间因素、近 视的程度及单、双眼的情况等进行综合判断，在权衡其利弊后，再决定是选择角膜屈光手术 还是晶状体屈光手术。对中老年近视患者以选择晶状体屈光手术为妥。
, 百拇医药
作者简介：武国恩(1943-)，男，河北武安人，主任医师。
4 参考文献
[1] 二宫ㄜゆリ，前田直之，迁川元一，他.角膜放射状切开术 後の白内障手术施行例[J].临床眼科，1997，51：1933-1938.
[2] 董晓光，谢立信，张怡，等.人工晶体植入治疗高度近视并发白内障临床观 察[J].中华眼科杂志，1995，31：268-270.
[3] 王文清，杨冠，宁文捷，等.高度近视合并白内障超声乳化及负、低度人工 晶体度数人工晶体植入术[J].中华眼科杂志，1998，34：294-297.
[4] 陈家琪，王铮，杨斌.自动板层角膜成形联合准分子激光角膜切削术治疗高 度近视[J]. 中华眼科杂志，1996，32：4-6.
[5] 潘怡，张泳，廉井财，等.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜地形图分析[ J].中国实用眼科杂志，1999，17：174-177.
[6] 富所敦男，バスタンファルド*アレミン，藤田南都也，他. Photorefrac tive keratectomy术後眼におけるコントラスト感度と角膜不正乱视[J]. 日眼会言志，2000，104增刊：140.
[7] 伊藤光登志，横井则彦.屈折矫正手术の现 况[J].临床眼科，1999，53：509-512.
收稿日期：2000-04-17；修回日期：2000-07-30, http://www.100md.com
单位：山东省医学科学院眼科研究所，山 东 青岛 266071
关键词：近视；角膜屈光手术；人工晶状体植入术；中年人；老年人
眼视光学杂志000309 [摘 要] 目的:探讨中老年近视患者的角膜屈光手术和 晶状体屈光手术的选择。 方法: 两例50岁以上双眼近视患者的右眼均行白内障摘除人工晶状体植入术，两者的左眼先 行角膜屈光手术，3年后又行白内障摘除人工晶状体植入术。术后随访最短4个月，最长4年 ，对术后情况进行对比、回顾分析。 结果: 未经角膜屈光手术的白内障摘除人工晶状体植入 术的效果最好。 结论：近视患者的屈光矫正手术的术式选择，应根据年龄、晶状体情况、近 视程度和单、双眼情况，进行综合判断决定。对年龄在50岁以上者，以选择晶状体屈光手术 为佳。
[中图分类号] R778.1+1；R779.66；R779.62 [文献标识码] A
, 百拇医药
[文章编号] 1008-1801(2000)03-0156-03
The selection of corneal or lens refractive surgery in middle-aged and elderly patients with myopia
WU Guo-en,XIE LI-Xin.
(Institute of Ophthalmolog y, Shandong Academy of Medical Sciences, Qingdao 266071)
Abstract： Objective： To discuss the selection of corneal or lens refractive surg ery in middle-aged and elderly patients with myopia.Methods： The results of treating two patients in their 50's were analyzed retros pectively. Both were treated with cataract extraction and intraocular lens (IOL ) implantation on their right eyes and the same procedure was done on their left eyes after corneal refractive surgery. Follow-up ranged from 4 months to 4 yea rs.Results： The outcome was better with IOL implantation without corneal refractive surgery than with the same procedure after corneal refractive surgery.Conclusion： The selection of refractive surgery in patients with myopia should b e based on age, condition of the lens, degree of myopia, and monocular and binoc ular refraction. It is better to choose lens refractive surgery for patients 50 years of age or older.
, 百拇医药
Key words： myopia; co rneal refractive surgery; IOL implantation; middle aged; elderly
近年准分子激光角膜切削术(photorefractive keratecto m,PRK)和激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)成为继放射状角 膜切开术(radial keratotomy, RK)之后的热门角膜屈光手术。同时，白内障手术也更为成熟，已不只是简单的复明手术， 可通过植入适当度数的人工晶状体，起到屈光矫正的作用，因而被视为晶状体屈光矫正手术 之一。可以预想曾接受角膜屈光手术的30岁左右的患者中，在今后20～30年，随着年龄的增 加，将出现角膜屈光手术后再接受白内障摘除人工晶状体植入术的群体。实际上现已有曾行 角膜屈光手术、又行白内障摘除人工晶状体植入术的报告，几乎都由于植入人工晶状体度数 偏低，术后呈远视状态，有的因视力低下不得不又行人工晶状体更换术。对于接受角膜 屈光手术时，年龄已在50岁以上者，是否直接选择晶状体屈光手术效果更好。为此本文报告 两例年龄 在50岁以上的近视患者，4只眼，先后接受2次角膜 屈光手术，4次白内障手术，进行临 床回顾分析，从屈光学角度，评价其手术效果并讨论角膜屈光手术和晶状体屈光手术的术式 选择问题。
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1 对象和方法
1.1 对象 两例近视患者，其右眼均行白内障囊外摘除人工晶状体植入术 (ECCE+IOL)，其左眼均先行角膜屈光手术，约3年后又行白内障摘除人工晶状体植入术。 患者接受手术的一般情况见表1。
1.2 方法 根据手术前后的视力、屈光状态、角膜曲率计和角膜地形图仪检测值 ，回顾分析评价白内障摘除人工晶状体植入术、角膜屈光手术的屈光矫治效果。术后随访时 间最短4个月，最长4年。
2 结果
2.1 两例患者右眼白内障摘除人工晶状体植入术前及术后情况见表2。
2.2 两例患者左 眼角膜屈光手术前、后情况，见表3。
表1 患者一 般情况
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病例1 女 55岁
病例2 男 52岁
右眼
诊断
高度近视性白内障
老年性白内障
视力(屈光)
手 动/ 眼前(0.1+1×-22.50)
手动/眼前(n,c)，既往-5.00
术式
ECCE+IO L
ECCE+IOL
, http://www.100md.com
时间
1995.08.08
1996.11.27
SRKⅡ式(正视)
+0.36D
+13.50D
植入IOL
+4.50D
+14.00D
左眼
诊断
高度近视
, 百拇医药 高度近视性白内障
中 度近视
老年性白内障
视力(屈光)
0.02(-19.65Ds=0.02)
0.06(-12.13Ds=0.06 )
0.1(-5.50Ds=1.0)
手动 /眼前(n.c)
术式
MLK
ECCE+IOL
LASIK
, 百拇医药
phaco+IOL
时间
1995.08.05
1998.09.01
1996.10.11
1999.07.09
SRKⅡ式(正视)
+2.71D
+17.22D
植入IOL
+5.00D
+21.50D
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MLK：显微角膜板层切除术；phaco+IOL ：白内障超声乳化吸出人工晶状体植入术。表2 两例患者右眼白内障摘除人工晶状体植入术前、后情况 病例
裸眼视力
矫正视力
眼屈光(D)
角膜曲率计值(D)
均值
散光
病例1
术前
手动/眼前
0.2
, 百拇医药
-22.50
44.68
2.28 顺 规
术后(4年)
0.2
0.4
-3.50
44.86
0.24逆规
病例2
术前
手动/眼前
n.c
, 百拇医药
-5.00(既往)
42.79
1.2 5顺 规
术后(3年)
1.0
1.2
-0.50
43.23
0.70逆规
2.3 两例患者左眼角膜屈光手术后白内障摘除人工晶状体植入术前、后情况，见表4。
3 讨论
日本学者二宫[1]曾报告一例 70岁男性 高度近视、核性白内障患者，4年前曾行放射状角膜切开术，术后近视虽有轻减， 但现仍有 右眼-6.750D，左眼-5.50D近视。按SRKⅡ式和SRK/T式计算比较之后， 以正视目标计算的人 工晶状体度数，植入人工晶状 体后，均成为+2～+4D的远视，又不得不再行人工晶状体更换 术，每只眼先后接受3次手术。对这一病例的人工晶状体度数的计算问题，我们暂不予讨论 。而让我们思考的问题是，对于接受RK时年已66岁的高度近视患者，不免有如果当初就选择 白内障摘除人工晶状体植入术，岂不可有“毕其功于一役”之感慨。表3 两例患者左眼角 膜屈光手术前、后情况 病例
, 百拇医药
裸眼视力
矫正视力
眼屈光( D)
角膜地形图仪检测值
角膜曲率计值(D)
Simk均值
散光
SRI
SAI
PVA
均值
散光
病例1
, http://www.100md.com
术前
0.02
0. 02
-19.56
45.15
1.90顺
0.58
0.78
20/20
45.15
0.05顺规
术后(3年)
0.06
, http://www.100md.com
0.06
-12.13
35.40
1.20斜
1.68
5.40
20/40
45.54
2.68顺规
病例2
术前
0.1
1.0
, http://www.100md.com
-5.00
42.90
1.50顺
0.04
0.30
20/20
0.62
顺规
术后(2年)
1.0
1.0
+0.38
37.75
, http://www.100md.com
1.90顺
0.57
1.67
20/20
37.86
4.41顺规
表4 两例患者左眼角膜屈光手术后白内障手术前、后情况 病例1
裸眼视力
矫正视力
眼屈光(D)
角膜率计值(D)
均值
, http://www.100md.com
散光
术前
0.06
0.06
-12.13
45.54
2.68顺规
术后(14个月)
0.12
0.12
+6.50
44.45
1.18逆规
, http://www.100md.com
病例2
术前
手动/眼前
n.c
+0.38(既往)
37.86
4.41顺规
术后(4个月)
1.0
1.0
-1.13
38.68
0.12逆规
, 百拇医药
本文报告的两例近视患者，一例为双眼高度近视，一例为双眼中度近视，初诊时年龄都在50 岁以上，两者的右眼都行白内障摘除人工晶状体植入术。术后经3～4年的随访，根据术后视 力、眼屈光和角膜表面性状等情况与接受角膜屈光手术又行白内障摘除人工晶状体植入术的 左眼情况的比较分析，显示右眼的治疗效果最好：①用SRKⅡ式计算人工晶状体度数，植入 后实际眼屈光度与预期眼屈光度相符合；②手术操作所致角膜屈光力的变化极其微小，术后 角膜散光较术前为小；③术后裸眼视力，即人工晶状体作为眼内眼镜的矫正视力良好，其中 中度近视眼术后达到1.0，而高度近视眼，也达到较好的视力。两者的左眼行MLK和LASIK后 再行白内障摘除人工晶状体植入术，手术前、后角膜屈光力的变化也很小，术后角膜散光 也较 术前为小，表明白内障摘除人工晶状体植入术的手术技术的稳定并达到较高的水平。人们对 高度近视者的白内障摘除人工晶状体植入术，曾担心视网膜脱离等并发症可能会增加，但据 董晓光等[2]和王文清等[3]报告的高度近视合并白内障摘除行白内障人工 晶状体植入 术的治疗情况来看，疗效都较好，令人满意。王文清等尚指出其手术具有恢复良好视功能、 矫正 屈光不正、预防视网膜脱离等优点。并提出对于单眼白内障患者，年龄在50岁以上者，即使 另一眼晶状体轻度混浊，也主张择期手术摘除。对此我们看法一致。现在回顾认为，在对两 者的右眼行白内障摘除人工晶状体植入术时，对于其左眼，也应选择择期白内障摘除人工晶 状体植入术，而不应行角膜屈光手术。
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众所周知，角膜屈光手术是在正常的角膜上制作“眼镜”。LASIK与PRK相比，是在角膜瓣下 的角膜基质内切削，由于保留了角膜上皮和前弹力层，具有术后反应轻，视力恢复快 ，无PRK术后的角膜雾状混浊等优点，但是也产生了与角膜瓣有关的并发症[4]。潘 怡等[5]报告LASIK后角膜的规则性差于术前，角膜表面规则指数(SRI)和非对称 指数(SAI)均明 显大于术前。本文报告的MLK和LASIK的术后角膜表面的规则性也都较术前明显降低，也如PR K术后一样，其光学性能必受到影响[6]。因此，尚需考虑角膜屈光手术对角膜表 面性状改 变的不利一面，对其矫正效果的准确性、预测性和安全性也有待进一步提高。如今人们已认 识到角膜屈光手术对矫正近视而言，PRK适于-6.00D以下，LASIK以不超过-10.00D为限度 [7]，而显微角膜板层切除术MLK已被LASIK所取代。是否行屈光手术，都要与眼镜相 比 较后决定。对于必须行手术治疗者，在选择术式时，除比较不同术式的安全性、准确性和预 测 性之外，还要根据患者的具体情况，如年龄、晶状体的调节能力、混浊变化的时间因素、近 视的程度及单、双眼的情况等进行综合判断，在权衡其利弊后，再决定是选择角膜屈光手术 还是晶状体屈光手术。对中老年近视患者以选择晶状体屈光手术为妥。
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作者简介：武国恩(1943-)，男，河北武安人，主任医师。
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收稿日期：2000-04-17；修回日期：2000-07-30, http://www.100md.com