B超引导下内镜逆行胰胆管检查术40例分析
作者：周勇 涂从银 汪宏 陈怡 朱丹木
单位：合肥市第一人民医院普外科肝胆内镜研究室，合肥 230061
关键词：胰胆管造影术；内窥镜逆行；胰腺疾病；超声检查；胆囊疾病；超声检查
安徽医科大学学报000326
中图分类号 R575.7；R816.5
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0231-02
胰胆系统疾病检查和诊断过程中，ERCP、B超虽始终占据着主导地位，但都有其不可避免的缺陷，能否将二者科学的结合起来，开创一种新型、特异、有效的检查治疗方法?本着这种构思，我们完成了B超引导下内镜逆行胰胆管检查及治疗40例次，现报道如下。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 本实验自1997年7月～1998年12月共进行B超引导下内镜逆行胰胆管检查治疗术40例次。男性17例，女性23例；年龄15～80岁，平均47.5岁。术前B超检查结果：胆管结石16例，胆管扩张9例，胆总管下端显示不清2例，胆道蛔虫3例，无阳性发现10例。本组中既往有手术史12例。
1.2 操作方法
1.2.1 器械 选用AL OKA-620型B超引导，使用OLYM PUS公司JF-IT 30型十二指肠镜，普通造影导管，可通和不可通钢丝取石网，针状和弓状切开刀，Cook公司生产的5～8 Fr扩张管、气囊导管、鼻导管及塑料内支架。
1.2.2 术前常规 使用解痉剂和镇静剂及咽部局麻。首先行平卧位常规B超检查肝胆系，了解病变情况并测量有关数据。
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1.2.3 方法 将患者改为左侧卧位，插入十二指肠镜。寻找乳头，在B超引导下选择性胆胰管插管。导管进入乳头1 cm后分别可进入胆胰管。造影导管进入胆或胰管可通过以下方法判断：导管可回抽出胆汁或无色的胰液；注入5 ml生理盐水有明显疼痛；B超下可见胰胆管内双条平行光带。判定进入左右肝管及胆管内的位置，可用头部带有金属环的扩张管，通过B超寻找此金属环进行部位判定和距离测量。对于直径≤1.5 cm的胆总管结石，直接置入取石网，套取结石。直径>1.5 cm结石先行乳头括约肌切开和器械碎石。必要时可再次网取结石。若胆总管下端气体过多干扰B超显示，可通过十二指肠镜将十二指肠气体吸尽并向十二指肠持续注水，增加对比，形成良好B超成像的局部条件。诊断不明者，可置入鼻胆管注入造影剂行X线摄片。
2 结果
胆道结石23例，胆道蛔虫症5例，慢性胆管炎、十二指肠乳头病变、十二指肠巨大溃疡波及乳头引起黄疸7例，非胆系疾病1例，壶腹部肿瘤4例。行鼻胆管造影11例。本组有2例未置入导管，插管成功率达95%，有效诊断率为97.5%。诊断明确后行开腹手术11例。术后发热2例，体温<38.5℃。
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3 讨论
随着现代化诊断技术的提高，对胆道疾病的认识不断深化，更多患者能够得到较早的诊断和治疗。针对胆胰道系统的独特性和复杂性，各种专项检查各有其利弊。常见检查有B超及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)〔1〕。ERCP是肝胆胰系统特异性检查方法，虽具有无可比拟的优点，但必须在X线下完成，操作人员及患者将不可避免的接受较大剂量的X线辐射；造影时使用大量的碘剂，易引起碘过敏反应和胆胰管的局部刺激。为此，我们设计了使用B超引导代替X线行ERCP，避免了人体X线损害，碘剂对胆胰管的化学性刺激和碘过敏反应。超声的成像可避免X线下胰胆管内气泡引起类结石影的假阳性缺陷和由于造影剂过浓掩盖了小结石的假阴性缺陷。超声对胆管壁的测量、肝胰实质的回声反映等可以避免传统ERCP对这些微细变化不能反映的假阴性缺陷。本组40例中，插管成功率达95%，有效诊断率为97.5%。与文献〔2〕报道ERCP插管成功率90%～95%，有效诊断率85%～90%相近。可以达到ERCP的同样效果。B超检查具有敏感、准确、可反复操作、无需使用对比剂、没有痛苦和损伤、操作简便等优点，且不受胆囊功能和胆红素升高等因素影响。本组40例中术前B超有10例无阳性发现，而B-ERCP发现其中9例均存在胆道疾患。现针对不同原因所致的胆道疾患，分别详述如下。
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3.1 胆道蛔虫症 通过内镜行胆道插管注水扩张，使B超声像图的边缘清晰光整，多线状强回声带更清晰，甚至可出现蠕动。导管置入蛔虫上端，注入胆影葡胺对蛔虫有强烈刺激的作用，迅速自十二指肠乳头退出。本组5例胆道蛔虫症中，4例可见蛔虫游出。蛔虫死体后，其中心暗带变得模糊甚至消失。
3.2 胆总管结石 肝内外胆管扩张不明显情况下B超对胆道内病变显示不清，通过内镜向胆道注入生理盐水，造成胆总管扩张及使胆管内介质均匀，透声好、对比性强，更利于B超的检查。本组中有12例术前B超胆管无明显扩张或无阳性发现，通过此技术造成肝胆管人为扩张，有11例得到明确的诊断。当导管的推移和注水可见强回声团的移动——我们称为结石“跳跃征”。对于十二指肠内积气过多，胆总管下端显示不清，内镜可以吸气或持续注水增加对比度。根据B超声像图回声光团的强度和声影，可区分为硬性结石和泥砂样结石。通过取石网篮套取结石和十二指肠乳头括约肌切开使结石排出，可达到治疗目的，避免了手术。本组胆总管结石18例，其中15例经此法诊断并同时得以治疗，1例因结石过大改行手术治疗。
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3.3 肝内胆管结石 二级以上肝内胆管如无扩张，可注水使之扩张，以提高B超诊断的准确率。通过胆道扩张收缩变化，使肝胆管外的钙化灶或结节与肝管壁明显分离，并加压注水观察是否有结石移动，从而判定是否有结石在胆管内，或肝脏的钙化结节或胆管外的占位病变。对于完全梗阻的肝管结石，可因梗阻上端胆管明显扩张而直接诊断。传统的ERCP是通过肝管显影缺如而间接诊断的，常因肝管走向变异而出现假阳性。
3.4 十二指肠乳头疾病 十二指肠乳头的周围病变引起的黄疸，B-ERCP可直接观察到乳头是否有肿胀、狭窄、肿瘤占位以及十二指肠球部溃疡，增加了检查效果与诊断准确率。同时可行乳头括约肌切开或胰胆管的置管内外引流，解除梗阻或术前准备。
3.5 梗阻性黄疸 诊断不明的梗阻性黄疸，胆胰管插管成功后注水和抽吸，B超声像图可观察胆胰管壁是否僵硬，明确肿瘤的位置和侵犯的范围。对诊断明确的胆胰管良性狭窄，可采用鼻胆管、塑料内支架。不能手术的肿瘤可放置金属内支架。
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我们认为B-ERCP术是一项国内外尚未开展的新型的胆胰管系统特异性检查及治疗方法。具有以下优点：①在诊断和治疗上，能够达到传统ERCP的效果，②明显提高了超声对肝胆胰系的诊断准确率，③避免了医患人员的X线危害，④无碘过敏反应，适用于有碘过敏的患者，⑤可在床边进行，适用于危重患者，⑥适用于早孕及甲状腺功能低下等不能接触X线的患者。它在临床上有广阔的应用前景。
作者简介：周勇，男，34岁，主治医师
参考文献
1，施维锦.胆道外科学.第1版，上海：上海科学出版社，1994：124～128
2，卢任华，周岱云.ERCP 1600例X线分析.内镜，1993；10(1)：78～81
2000-02-22收稿，2000-04-10修回, 百拇医药
单位：合肥市第一人民医院普外科肝胆内镜研究室，合肥 230061
关键词：胰胆管造影术；内窥镜逆行；胰腺疾病；超声检查；胆囊疾病；超声检查
安徽医科大学学报000326
中图分类号 R575.7；R816.5
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0231-02
胰胆系统疾病检查和诊断过程中，ERCP、B超虽始终占据着主导地位，但都有其不可避免的缺陷，能否将二者科学的结合起来，开创一种新型、特异、有效的检查治疗方法?本着这种构思，我们完成了B超引导下内镜逆行胰胆管检查及治疗40例次，现报道如下。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 本实验自1997年7月～1998年12月共进行B超引导下内镜逆行胰胆管检查治疗术40例次。男性17例，女性23例；年龄15～80岁，平均47.5岁。术前B超检查结果：胆管结石16例，胆管扩张9例，胆总管下端显示不清2例，胆道蛔虫3例，无阳性发现10例。本组中既往有手术史12例。
1.2 操作方法
1.2.1 器械 选用AL OKA-620型B超引导，使用OLYM PUS公司JF-IT 30型十二指肠镜，普通造影导管，可通和不可通钢丝取石网，针状和弓状切开刀，Cook公司生产的5～8 Fr扩张管、气囊导管、鼻导管及塑料内支架。
1.2.2 术前常规 使用解痉剂和镇静剂及咽部局麻。首先行平卧位常规B超检查肝胆系，了解病变情况并测量有关数据。
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1.2.3 方法 将患者改为左侧卧位，插入十二指肠镜。寻找乳头，在B超引导下选择性胆胰管插管。导管进入乳头1 cm后分别可进入胆胰管。造影导管进入胆或胰管可通过以下方法判断：导管可回抽出胆汁或无色的胰液；注入5 ml生理盐水有明显疼痛；B超下可见胰胆管内双条平行光带。判定进入左右肝管及胆管内的位置，可用头部带有金属环的扩张管，通过B超寻找此金属环进行部位判定和距离测量。对于直径≤1.5 cm的胆总管结石，直接置入取石网，套取结石。直径>1.5 cm结石先行乳头括约肌切开和器械碎石。必要时可再次网取结石。若胆总管下端气体过多干扰B超显示，可通过十二指肠镜将十二指肠气体吸尽并向十二指肠持续注水，增加对比，形成良好B超成像的局部条件。诊断不明者，可置入鼻胆管注入造影剂行X线摄片。
2 结果
胆道结石23例，胆道蛔虫症5例，慢性胆管炎、十二指肠乳头病变、十二指肠巨大溃疡波及乳头引起黄疸7例，非胆系疾病1例，壶腹部肿瘤4例。行鼻胆管造影11例。本组有2例未置入导管，插管成功率达95%，有效诊断率为97.5%。诊断明确后行开腹手术11例。术后发热2例，体温<38.5℃。
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3 讨论
随着现代化诊断技术的提高，对胆道疾病的认识不断深化，更多患者能够得到较早的诊断和治疗。针对胆胰道系统的独特性和复杂性，各种专项检查各有其利弊。常见检查有B超及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)〔1〕。ERCP是肝胆胰系统特异性检查方法，虽具有无可比拟的优点，但必须在X线下完成，操作人员及患者将不可避免的接受较大剂量的X线辐射；造影时使用大量的碘剂，易引起碘过敏反应和胆胰管的局部刺激。为此，我们设计了使用B超引导代替X线行ERCP，避免了人体X线损害，碘剂对胆胰管的化学性刺激和碘过敏反应。超声的成像可避免X线下胰胆管内气泡引起类结石影的假阳性缺陷和由于造影剂过浓掩盖了小结石的假阴性缺陷。超声对胆管壁的测量、肝胰实质的回声反映等可以避免传统ERCP对这些微细变化不能反映的假阴性缺陷。本组40例中，插管成功率达95%，有效诊断率为97.5%。与文献〔2〕报道ERCP插管成功率90%～95%，有效诊断率85%～90%相近。可以达到ERCP的同样效果。B超检查具有敏感、准确、可反复操作、无需使用对比剂、没有痛苦和损伤、操作简便等优点，且不受胆囊功能和胆红素升高等因素影响。本组40例中术前B超有10例无阳性发现，而B-ERCP发现其中9例均存在胆道疾患。现针对不同原因所致的胆道疾患，分别详述如下。
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3.1 胆道蛔虫症 通过内镜行胆道插管注水扩张，使B超声像图的边缘清晰光整，多线状强回声带更清晰，甚至可出现蠕动。导管置入蛔虫上端，注入胆影葡胺对蛔虫有强烈刺激的作用，迅速自十二指肠乳头退出。本组5例胆道蛔虫症中，4例可见蛔虫游出。蛔虫死体后，其中心暗带变得模糊甚至消失。
3.2 胆总管结石 肝内外胆管扩张不明显情况下B超对胆道内病变显示不清，通过内镜向胆道注入生理盐水，造成胆总管扩张及使胆管内介质均匀，透声好、对比性强，更利于B超的检查。本组中有12例术前B超胆管无明显扩张或无阳性发现，通过此技术造成肝胆管人为扩张，有11例得到明确的诊断。当导管的推移和注水可见强回声团的移动——我们称为结石“跳跃征”。对于十二指肠内积气过多，胆总管下端显示不清，内镜可以吸气或持续注水增加对比度。根据B超声像图回声光团的强度和声影，可区分为硬性结石和泥砂样结石。通过取石网篮套取结石和十二指肠乳头括约肌切开使结石排出，可达到治疗目的，避免了手术。本组胆总管结石18例，其中15例经此法诊断并同时得以治疗，1例因结石过大改行手术治疗。
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3.3 肝内胆管结石 二级以上肝内胆管如无扩张，可注水使之扩张，以提高B超诊断的准确率。通过胆道扩张收缩变化，使肝胆管外的钙化灶或结节与肝管壁明显分离，并加压注水观察是否有结石移动，从而判定是否有结石在胆管内，或肝脏的钙化结节或胆管外的占位病变。对于完全梗阻的肝管结石，可因梗阻上端胆管明显扩张而直接诊断。传统的ERCP是通过肝管显影缺如而间接诊断的，常因肝管走向变异而出现假阳性。
3.4 十二指肠乳头疾病 十二指肠乳头的周围病变引起的黄疸，B-ERCP可直接观察到乳头是否有肿胀、狭窄、肿瘤占位以及十二指肠球部溃疡，增加了检查效果与诊断准确率。同时可行乳头括约肌切开或胰胆管的置管内外引流，解除梗阻或术前准备。
3.5 梗阻性黄疸 诊断不明的梗阻性黄疸，胆胰管插管成功后注水和抽吸，B超声像图可观察胆胰管壁是否僵硬，明确肿瘤的位置和侵犯的范围。对诊断明确的胆胰管良性狭窄，可采用鼻胆管、塑料内支架。不能手术的肿瘤可放置金属内支架。
, 百拇医药
我们认为B-ERCP术是一项国内外尚未开展的新型的胆胰管系统特异性检查及治疗方法。具有以下优点：①在诊断和治疗上，能够达到传统ERCP的效果，②明显提高了超声对肝胆胰系的诊断准确率，③避免了医患人员的X线危害，④无碘过敏反应，适用于有碘过敏的患者，⑤可在床边进行，适用于危重患者，⑥适用于早孕及甲状腺功能低下等不能接触X线的患者。它在临床上有广阔的应用前景。
作者简介：周勇，男，34岁，主治医师
参考文献
1，施维锦.胆道外科学.第1版，上海：上海科学出版社，1994：124～128
2，卢任华，周岱云.ERCP 1600例X线分析.内镜，1993；10(1)：78～81
2000-02-22收稿，2000-04-10修回, 百拇医药