病程，病期在精神疾病诊断中的意义 ——读者来信
作者：杨德森
单位：
关键词：
临床精神医学杂志000342 编辑先生：
你刊“读者园地”多由国内著名专家答复读者提问，解决我们不少临床问题。现提出一个问题盼能有专家给予指导。按CCMD-2-R，多数精神疾病都订有病期标准，若其他标准均符合，唯独病期尚不足标准，临床上应如何诊断?CCMD-2-R仅对少数疾病有明确规定(如精神分裂症)，而多数疾病则未作规定(如抑郁性神经症，单纯型精神分裂症，躁狂发作，抑郁发作等)，是否都归入“其他”中去呢?谢谢。
湖北省几个精神科医师
1999年9月20日
答读者来信
, 百拇医药
诸位医师：
不同的精神疾病表现出发作性与完全缓解，发作性不完全缓解(阶梯渐进性)与持续性的不同病程(course)，因而除临床症状表现是首要的用于诊断的标准之外，病程也是仅次于症状表现的重要诊断标准。
在一次性发生的感染、中毒、代谢障碍、躯体重要脏器功能不全所致的精神障碍中，临床症状表现有前驱期、初起期、极盛期、末期、恢复期等，是整个病程不同发展阶段的划分。有些疾病呈急性自限性病程，有些疾病表现为慢性与持续性病程。持续病程中又有静止的，逐渐恶化与逐渐改善的。
从起病第一天起，到就诊或开始治疗那一天止，或到出院时或完全痊愈那一天止，可以用若干天数、月数与年数来计算病期(duration)。不同的病期有不同的临床症状表现，也有不同的治疗反应和预后，准确判断病期是很重要的，也是不容易做到的。隐袭起病的精神疾病容易将病期估计过短，只能在两个季度之间或上半年与下半年之间的生活言行表现，进行比较，找出大致的病期。
, 百拇医药
终生一次发作且持续不愈的疾病，如成人人格障碍，儿童先天性精神发育迟滞，病程是持续性的，病期前者从成人(18岁)起算，后者从出生之日起算，在诊断中病程标准的意义就不多了。
有些发作性病程的疾病，病期直接用来作为诊断标准。其中1周，2周，1月，3月都有特殊的意义。例述于下。
人逢喜事精神爽，如果你每天大部分时间都情绪高扬，思维变得敏捷，言语动作增加，连续达4天以上而无法自制，并被家属送到精神科就诊，不管你本人是否同意，就被诊断为轻躁狂发作；如果上述表现继续到1周以上，就可诊断为躁狂发作(DSM-Ⅳ)。
如果以生活中遭遇挫折、失败为契机，持续2周以上每天大部分时间心境郁闷，兴趣索然，少食不眠，就可诊断为抑郁发作。即使你家里死了至爱亲人，居丧反应也以2月为限。超出这个期限，过于自责与无望，或有轻生之念，精神科医师就有了诊断主要抑郁症(major depression)的充分根据了。
, http://www.100md.com
造成几十万人家破人亡的突发唐山大地震，对受灾后幸存者来说，是最强烈的精神刺激了。此时在当地的精神病院中，那些慢性精神分裂症患者，“显得出人意料的沉默，听话”，“远处的废墟，近旁的尸体，都不能刺激他们”，“当余震到来的时候，周围一片惊呼，他们也无动于衷”(引自：钱钢.唐山大地震.解放军文艺出版社，1986)；另一方面，据20年后对唐山1 813例幸存者的回顾性调查，普通正常人群面临地震，8.8%的受灾者出现急性应激反应，于1周内即恢复；另有9.7%的受灾者急性应激反应在1月内恢复；二者共占18.48%。只有3.67%的受灾者出现1月以上的迁延性应激障碍，大约1%至今不愈。而与此同时，面临灾情情绪稳定，能较好适应的受灾者占14.67%；44.68%的受灾者虽有明显情绪反应，达不到诊断应激性精神障碍的程度(张本，王学文，孙贺祥.唐山大地震心理创伤后应激障碍的抽样调查研究.中华精神科杂志，1999，2：106)，而急性应激障碍常表现为分离性障碍的形式，不出现分裂性症状，病期持续1周以内最多，偶有达到1月或2～3个月的，超过3个月的即诊断为延迟性应激障碍，表现也只是慢性焦虑与神经衰弱，植物性神经功能不稳定的情况，而不是精神病性症状，这也就是“反应性精神病”一词不再在DSM与ICD系统中保留的缘故。此外，有个别迟发性应激障碍患者，受灾若干年后发病，必有诱发的其他致病近因。
, 百拇医药
除了心因性精神障碍之外，还有多种功能性的，即可逆的、短暂的、发作性的精神障碍，在发展中国家尤为常见。症状表现有行为紊乱，思维、言语紊乱，情绪变化多样，存在着与精神分裂症鉴别诊断的困难，也是已往精神分裂症起病头几天想尽早诊断所遇到的最大难题。精神科医师遇到症状诊断标准已无能为力时，就搬出病程标准的撒手锏来。我国精神科医师规定病期持续达3个月以上，才能诊断精神分裂症，这就可以把上述各种短暂性精神障碍，那些匆匆过客，不必通名报姓，统统排除在门外。对于绝大多数病例来说，1个月的观察也就基本够了。于是划分了短暂精神病性障碍(病程标准：数小时到1个月)与分裂样精神病(持续病程不到3个月)。
经前期紧张症(premenstrual tension)，(月经)周期性精神病发病，既然与月经周期密切相关，病程是自限的，1周左右(不超过2周)而已。恐缩症，气功偏差，迷信巫术所致精神障碍的十之八九为分离性障碍，病程少则1周以内，多则1月以内可望自行缓解。旅途性精神病多数为急性应激反应或分离性障碍，一般2～3天之内，最多不超过1周可望自行缓解。唯感应性精神病“病程有迁延趋势”，妄想阵发(病程可超过1个月，少数病例中长达3个月)，这两种疾病的病程标准难作硬性规定。
, 百拇医药
一个首次轻度单向抑郁发作(属于DSM的主要抑郁症，以往译重症抑郁不当)与一个持续的心境恶劣(中国的抑郁性神经症)，在病程只有2～3月时，如何鉴别呢? 从心境恶劣，兴趣减退，躯体不适症状，饮食、睡眠、性功能或社会职业功能的轻微变化等表现，只能判断为轻度抑郁。我们的以往临床实践把这类病人过多诊断为抑郁性神经症，良好的缓解否定了我们原先的诊断。有必要强调抑郁性神经症的抑郁性人格素质特征与对抗抑郁药物的不明显效果。如果病程不到2年，临床工作需要诊断，我们只能拟诊为抑郁性神经症，或在诊断后面留一个(?)号，而不能旧入“诊断不明”或“其他精神障碍”的类别之中。
总之，病程标准必须作出硬性的规定，否则不能成为标准，正如小学生入学的年龄下限规定一样，少一天也不行。精神疾病的病程标准，操作时可以在适当范围内灵活掌握，机械遵守规定的人会感到执行困难，要求作出更机械的补充规定或说明。我这个答复也只说明制定病程标准的过程，并未直接对号来答复读者的提问，引而不发，藉以抛砖引玉。
病程与病期，既有区别，又有联系，此处便不展开讨论了。
1999年10月8日, http://www.100md.com
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临床精神医学杂志000342 编辑先生：
你刊“读者园地”多由国内著名专家答复读者提问，解决我们不少临床问题。现提出一个问题盼能有专家给予指导。按CCMD-2-R，多数精神疾病都订有病期标准，若其他标准均符合，唯独病期尚不足标准，临床上应如何诊断?CCMD-2-R仅对少数疾病有明确规定(如精神分裂症)，而多数疾病则未作规定(如抑郁性神经症，单纯型精神分裂症，躁狂发作，抑郁发作等)，是否都归入“其他”中去呢?谢谢。
湖北省几个精神科医师
1999年9月20日
答读者来信
, 百拇医药
诸位医师：
不同的精神疾病表现出发作性与完全缓解，发作性不完全缓解(阶梯渐进性)与持续性的不同病程(course)，因而除临床症状表现是首要的用于诊断的标准之外，病程也是仅次于症状表现的重要诊断标准。
在一次性发生的感染、中毒、代谢障碍、躯体重要脏器功能不全所致的精神障碍中，临床症状表现有前驱期、初起期、极盛期、末期、恢复期等，是整个病程不同发展阶段的划分。有些疾病呈急性自限性病程，有些疾病表现为慢性与持续性病程。持续病程中又有静止的，逐渐恶化与逐渐改善的。
从起病第一天起，到就诊或开始治疗那一天止，或到出院时或完全痊愈那一天止，可以用若干天数、月数与年数来计算病期(duration)。不同的病期有不同的临床症状表现，也有不同的治疗反应和预后，准确判断病期是很重要的，也是不容易做到的。隐袭起病的精神疾病容易将病期估计过短，只能在两个季度之间或上半年与下半年之间的生活言行表现，进行比较，找出大致的病期。
, 百拇医药
终生一次发作且持续不愈的疾病，如成人人格障碍，儿童先天性精神发育迟滞，病程是持续性的，病期前者从成人(18岁)起算，后者从出生之日起算，在诊断中病程标准的意义就不多了。
有些发作性病程的疾病，病期直接用来作为诊断标准。其中1周，2周，1月，3月都有特殊的意义。例述于下。
人逢喜事精神爽，如果你每天大部分时间都情绪高扬，思维变得敏捷，言语动作增加，连续达4天以上而无法自制，并被家属送到精神科就诊，不管你本人是否同意，就被诊断为轻躁狂发作；如果上述表现继续到1周以上，就可诊断为躁狂发作(DSM-Ⅳ)。
如果以生活中遭遇挫折、失败为契机，持续2周以上每天大部分时间心境郁闷，兴趣索然，少食不眠，就可诊断为抑郁发作。即使你家里死了至爱亲人，居丧反应也以2月为限。超出这个期限，过于自责与无望，或有轻生之念，精神科医师就有了诊断主要抑郁症(major depression)的充分根据了。
, http://www.100md.com
造成几十万人家破人亡的突发唐山大地震，对受灾后幸存者来说，是最强烈的精神刺激了。此时在当地的精神病院中，那些慢性精神分裂症患者，“显得出人意料的沉默，听话”，“远处的废墟，近旁的尸体，都不能刺激他们”，“当余震到来的时候，周围一片惊呼，他们也无动于衷”(引自：钱钢.唐山大地震.解放军文艺出版社，1986)；另一方面，据20年后对唐山1 813例幸存者的回顾性调查，普通正常人群面临地震，8.8%的受灾者出现急性应激反应，于1周内即恢复；另有9.7%的受灾者急性应激反应在1月内恢复；二者共占18.48%。只有3.67%的受灾者出现1月以上的迁延性应激障碍，大约1%至今不愈。而与此同时，面临灾情情绪稳定，能较好适应的受灾者占14.67%；44.68%的受灾者虽有明显情绪反应，达不到诊断应激性精神障碍的程度(张本，王学文，孙贺祥.唐山大地震心理创伤后应激障碍的抽样调查研究.中华精神科杂志，1999，2：106)，而急性应激障碍常表现为分离性障碍的形式，不出现分裂性症状，病期持续1周以内最多，偶有达到1月或2～3个月的，超过3个月的即诊断为延迟性应激障碍，表现也只是慢性焦虑与神经衰弱，植物性神经功能不稳定的情况，而不是精神病性症状，这也就是“反应性精神病”一词不再在DSM与ICD系统中保留的缘故。此外，有个别迟发性应激障碍患者，受灾若干年后发病，必有诱发的其他致病近因。
, 百拇医药
除了心因性精神障碍之外，还有多种功能性的，即可逆的、短暂的、发作性的精神障碍，在发展中国家尤为常见。症状表现有行为紊乱，思维、言语紊乱，情绪变化多样，存在着与精神分裂症鉴别诊断的困难，也是已往精神分裂症起病头几天想尽早诊断所遇到的最大难题。精神科医师遇到症状诊断标准已无能为力时，就搬出病程标准的撒手锏来。我国精神科医师规定病期持续达3个月以上，才能诊断精神分裂症，这就可以把上述各种短暂性精神障碍，那些匆匆过客，不必通名报姓，统统排除在门外。对于绝大多数病例来说，1个月的观察也就基本够了。于是划分了短暂精神病性障碍(病程标准：数小时到1个月)与分裂样精神病(持续病程不到3个月)。
经前期紧张症(premenstrual tension)，(月经)周期性精神病发病，既然与月经周期密切相关，病程是自限的，1周左右(不超过2周)而已。恐缩症，气功偏差，迷信巫术所致精神障碍的十之八九为分离性障碍，病程少则1周以内，多则1月以内可望自行缓解。旅途性精神病多数为急性应激反应或分离性障碍，一般2～3天之内，最多不超过1周可望自行缓解。唯感应性精神病“病程有迁延趋势”，妄想阵发(病程可超过1个月，少数病例中长达3个月)，这两种疾病的病程标准难作硬性规定。
, 百拇医药
一个首次轻度单向抑郁发作(属于DSM的主要抑郁症，以往译重症抑郁不当)与一个持续的心境恶劣(中国的抑郁性神经症)，在病程只有2～3月时，如何鉴别呢? 从心境恶劣，兴趣减退，躯体不适症状，饮食、睡眠、性功能或社会职业功能的轻微变化等表现，只能判断为轻度抑郁。我们的以往临床实践把这类病人过多诊断为抑郁性神经症，良好的缓解否定了我们原先的诊断。有必要强调抑郁性神经症的抑郁性人格素质特征与对抗抑郁药物的不明显效果。如果病程不到2年，临床工作需要诊断，我们只能拟诊为抑郁性神经症，或在诊断后面留一个(?)号，而不能旧入“诊断不明”或“其他精神障碍”的类别之中。
总之，病程标准必须作出硬性的规定，否则不能成为标准，正如小学生入学的年龄下限规定一样，少一天也不行。精神疾病的病程标准，操作时可以在适当范围内灵活掌握，机械遵守规定的人会感到执行困难，要求作出更机械的补充规定或说明。我这个答复也只说明制定病程标准的过程，并未直接对号来答复读者的提问，引而不发，藉以抛砖引玉。
病程与病期，既有区别，又有联系，此处便不展开讨论了。
1999年10月8日, http://www.100md.com