爆震波致脑挫裂伤25例治疗体会
作者：刘少波 刘广荣 陈乐华
单位：刘少波(湖南省湘潭市二医院，中国湖南 湘潭 411100)；刘广荣(湖南省湘潭市二医院，中国湖南 湘潭 411100)；陈乐华(中国兵器总公司二八二厂医院，中国湖南 湘潭 411207)
关键词：脑损伤；爆震伤；挫伤
湖南医学000336 [中图分类号] R651.15，R642 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0214-02
火器性颅脑损伤一般为枪弹、弹片等飞射物造成[1]。作者1991～1996年共收治25例单纯由TNT炸药爆炸产生爆震波所致的脑挫裂伤患者，结果如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组男24例，女1例。平均年龄为32.5(26～49)岁。受伤至住院时间20 min至1 h。所有病例系某厂火工车间一线生产工人，爆炸原因均由于使用TNT炸药时压力掌握不正确所致，与违反操作规程有关。每次爆炸的TNT量相等。因处于屏蔽防护下操作，无飞射物致伤。本组25例排除倒地后头部碰伤的可能性。
1.2 临床特点 患者入院时检查头面部无明显伤痕。按格拉斯哥昏迷分级法计分，GCS 13～15分5例，9～12分15例，6～8分3例，3～5分2例。做腰穿脑脊液(CSF)化验发现：GCS评分3～5分的2例中有1例脑脊液中红细胞数目高，其余为正常。经CT证实的病例中2例无昏迷史。3例入院后检查发现一侧外耳道内有血迹，鼓膜有不整齐的穿孔，该侧听力有减退，治疗后听力逐渐恢复正常。1例发现一侧眼球结膜下瘀血，无视力下降。所有病例腹部B超未见肝、脾、肾等脏器损伤征。胸部X线片有2例呈现肺纹理增粗；出现斑点状和结节状致密阴影，边缘模糊，提示肺冲击伤引起肺出血，患者有胸痛、胸闷感，治疗约1周后胸部症状消失且X线胸片基本恢复正常。
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1.3 头部CT检查特点 本组共有18例行了头部CT检查，显示多为脑内点状出血，范围可波及大脑各叶，一般左右侧均有出血灶，但较小。未发现明显颅内血肿；未见小脑、脑干、丘脑、基底神经节区等深部结构出血灶。仅2例CT扫描发现脑基底池缩小。未见弥漫性脑肿胀征。
1.4 治疗 全部病例采用降颅压、止血、激素、神经营养药物、保护胃粘膜等综合治疗。对2例有明显颅高压征且CT扫描发现脑基底池有缩小的患者行双侧颞肌下骨窗减压术。6例行气管切开术以维持呼吸道通畅，3例行侧脑室前角穿刺置管控制性脑脊液外引流并同时行颅内压监护仪监测，10例加用高压氧治疗。
1.5 结果 根据格拉斯哥愈后分级标准确定，治疗结果全部良好。平均住院时间仅21 d。随访半年至4年(平均1.3年)，患者均无并发症。
2 讨论
临床上常将脑挫伤与脑裂伤通称为脑挫裂伤，它多发生在脑表面的皮质，呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损断裂、软脑膜撕裂即为脑裂伤，严重时合并深部结构损伤[2]。根据本组CT扫描与CSF检查特点推测，此种类型脑损伤以脑挫伤为多，而脑裂伤可能相对较少。
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临床上一般所说的爆震伤，通常指空气冲击波和水下冲击波直接作用于人体所致的脑损伤[1]。本组病例属于空气冲击波所致的脑损伤，文献很少报道。狄凤桐等[4]曾报道一例被爆炸的瓦斯气浪冲击波致伤头面部者，诊断为①原发性冲击性颅脑伤(脑干伤、脑挫裂伤、颞叶钩回疝)。②冲击性肺损伤。
典型的爆炸冲击波由超压和负压两部分组成，一定强度的冲击波超压具有明显的致伤能力[5，6]。冲击波负压是指典型冲击波压缩区后，由空气介质稀疏引起的低于当地正常大气压的状态[5]。一部分学者认为冲击波负压基本上不具备致伤作用[7]。国内王正国[5]认为动物实验研究证实一定强度的冲击波负压具有明显的致伤作用。
对冲击波致伤机理的研究显示，组织损伤主要是其在过度扩张中被撕裂所致[8]。有学者认为：在致伤瞬间由于强压力作用于循环管路系统，可使管内血液剧烈扰动，类似血锤效应，造成远隔脏器出血[3]。这种暴力作用于身体某一部位引起远离的组织器官损伤现象称为远达效应(Remote Effect)。近年来实验研究发现暴力作用于脊柱或身体其它部位，压力波可借脑脊液传递到颅内结构引起脑损伤[1]。一般认为这种损伤轻微，不足以造成明显的神经系统体征。本组病例既有较轻的脑挫裂伤，又有较严重的脑挫裂伤。笔者推测其受伤机制可能是由于空气震波沿颈部大血管传递到颅内产生作用并引起颅内静脉回流受阻，而导致脑内小血管破裂产生脑内广泛性点状出血和脑水肿。
, 百拇医药
爆炸后产生的冲击波可使人员发生不同程度的冲击伤[1]。据51例气浪弹冲击伤的发生情况分析，最多见的是颅脑和听器损伤，分别占88.2%和76.4%，其次是肺损伤，占37.2%，其它脏器伤较少见，亦可造成肝、脾、胃肠道等脏器的出血和撕裂。本组除3例发现有鼓膜破损；1例有眼球结膜下瘀血；3例有肺损伤征外，未发现其它部位损伤。考虑可能与屏蔽防护下冲击波对胸腹部的直接作用较轻，主要作用于头颈部有关，也可能与颈部血管粗大表浅、数量较多、离颅内距离短等有关。与其它类型脑损伤相比较，该类型脑挫裂伤如采取有力措施让患者顺利度过脑水肿高峰期，恢复较快且愈后较好。
[作者简介] 刘少波(1964-)，男，湖南邵阳市人，主治医师，学士，主要从事神经外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.2642-2707.
, 百拇医药
[2] 薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990.146.
[3] 李曙光，刘荫秋，安 波，等.高速投射物致伤瞬间血流扰动和对组织器官的影响[J].中华创伤杂志，1991，7(增刊)：17.
[4] 狄凤桐，赵春玲，狄 宁.爆炸事故致冲击伤二例[J].中华创伤杂志，1998，14(3)：131.
[5] 王正国.冲击伤[M].北京：人民军医出版社，1983.45.
[6] Richmond DR,Axelsson H.Airblast and underwater blast studies with animals[J].J Trauma(China),1990,6(2):229.
[7] Stuhmiller JH,Phillips YYⅢ,Richmond DR.The physics and mechanisms of primary blast injury.In:Textbook of Military Medicine[M],series of combat casualty care.Department of the Army(States of America),1991.222.
[8] 王正国.现代创伤学研究的某些进展[J].中华创伤杂志，1995，11(5)：262-265.
[收稿日期] 1999-12-05, http://www.100md.com
单位：刘少波(湖南省湘潭市二医院，中国湖南 湘潭 411100)；刘广荣(湖南省湘潭市二医院，中国湖南 湘潭 411100)；陈乐华(中国兵器总公司二八二厂医院，中国湖南 湘潭 411207)
关键词：脑损伤；爆震伤；挫伤
湖南医学000336 [中图分类号] R651.15，R642 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0214-02
火器性颅脑损伤一般为枪弹、弹片等飞射物造成[1]。作者1991～1996年共收治25例单纯由TNT炸药爆炸产生爆震波所致的脑挫裂伤患者，结果如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组男24例，女1例。平均年龄为32.5(26～49)岁。受伤至住院时间20 min至1 h。所有病例系某厂火工车间一线生产工人，爆炸原因均由于使用TNT炸药时压力掌握不正确所致，与违反操作规程有关。每次爆炸的TNT量相等。因处于屏蔽防护下操作，无飞射物致伤。本组25例排除倒地后头部碰伤的可能性。
1.2 临床特点 患者入院时检查头面部无明显伤痕。按格拉斯哥昏迷分级法计分，GCS 13～15分5例，9～12分15例，6～8分3例，3～5分2例。做腰穿脑脊液(CSF)化验发现：GCS评分3～5分的2例中有1例脑脊液中红细胞数目高，其余为正常。经CT证实的病例中2例无昏迷史。3例入院后检查发现一侧外耳道内有血迹，鼓膜有不整齐的穿孔，该侧听力有减退，治疗后听力逐渐恢复正常。1例发现一侧眼球结膜下瘀血，无视力下降。所有病例腹部B超未见肝、脾、肾等脏器损伤征。胸部X线片有2例呈现肺纹理增粗；出现斑点状和结节状致密阴影，边缘模糊，提示肺冲击伤引起肺出血，患者有胸痛、胸闷感，治疗约1周后胸部症状消失且X线胸片基本恢复正常。
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1.3 头部CT检查特点 本组共有18例行了头部CT检查，显示多为脑内点状出血，范围可波及大脑各叶，一般左右侧均有出血灶，但较小。未发现明显颅内血肿；未见小脑、脑干、丘脑、基底神经节区等深部结构出血灶。仅2例CT扫描发现脑基底池缩小。未见弥漫性脑肿胀征。
1.4 治疗 全部病例采用降颅压、止血、激素、神经营养药物、保护胃粘膜等综合治疗。对2例有明显颅高压征且CT扫描发现脑基底池有缩小的患者行双侧颞肌下骨窗减压术。6例行气管切开术以维持呼吸道通畅，3例行侧脑室前角穿刺置管控制性脑脊液外引流并同时行颅内压监护仪监测，10例加用高压氧治疗。
1.5 结果 根据格拉斯哥愈后分级标准确定，治疗结果全部良好。平均住院时间仅21 d。随访半年至4年(平均1.3年)，患者均无并发症。
2 讨论
临床上常将脑挫伤与脑裂伤通称为脑挫裂伤，它多发生在脑表面的皮质，呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损断裂、软脑膜撕裂即为脑裂伤，严重时合并深部结构损伤[2]。根据本组CT扫描与CSF检查特点推测，此种类型脑损伤以脑挫伤为多，而脑裂伤可能相对较少。
, http://www.100md.com
临床上一般所说的爆震伤，通常指空气冲击波和水下冲击波直接作用于人体所致的脑损伤[1]。本组病例属于空气冲击波所致的脑损伤，文献很少报道。狄凤桐等[4]曾报道一例被爆炸的瓦斯气浪冲击波致伤头面部者，诊断为①原发性冲击性颅脑伤(脑干伤、脑挫裂伤、颞叶钩回疝)。②冲击性肺损伤。
典型的爆炸冲击波由超压和负压两部分组成，一定强度的冲击波超压具有明显的致伤能力[5，6]。冲击波负压是指典型冲击波压缩区后，由空气介质稀疏引起的低于当地正常大气压的状态[5]。一部分学者认为冲击波负压基本上不具备致伤作用[7]。国内王正国[5]认为动物实验研究证实一定强度的冲击波负压具有明显的致伤作用。
对冲击波致伤机理的研究显示，组织损伤主要是其在过度扩张中被撕裂所致[8]。有学者认为：在致伤瞬间由于强压力作用于循环管路系统，可使管内血液剧烈扰动，类似血锤效应，造成远隔脏器出血[3]。这种暴力作用于身体某一部位引起远离的组织器官损伤现象称为远达效应(Remote Effect)。近年来实验研究发现暴力作用于脊柱或身体其它部位，压力波可借脑脊液传递到颅内结构引起脑损伤[1]。一般认为这种损伤轻微，不足以造成明显的神经系统体征。本组病例既有较轻的脑挫裂伤，又有较严重的脑挫裂伤。笔者推测其受伤机制可能是由于空气震波沿颈部大血管传递到颅内产生作用并引起颅内静脉回流受阻，而导致脑内小血管破裂产生脑内广泛性点状出血和脑水肿。
, 百拇医药
爆炸后产生的冲击波可使人员发生不同程度的冲击伤[1]。据51例气浪弹冲击伤的发生情况分析，最多见的是颅脑和听器损伤，分别占88.2%和76.4%，其次是肺损伤，占37.2%，其它脏器伤较少见，亦可造成肝、脾、胃肠道等脏器的出血和撕裂。本组除3例发现有鼓膜破损；1例有眼球结膜下瘀血；3例有肺损伤征外，未发现其它部位损伤。考虑可能与屏蔽防护下冲击波对胸腹部的直接作用较轻，主要作用于头颈部有关，也可能与颈部血管粗大表浅、数量较多、离颅内距离短等有关。与其它类型脑损伤相比较，该类型脑挫裂伤如采取有力措施让患者顺利度过脑水肿高峰期，恢复较快且愈后较好。
[作者简介] 刘少波(1964-)，男，湖南邵阳市人，主治医师，学士，主要从事神经外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.2642-2707.
, 百拇医药
[2] 薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990.146.
[3] 李曙光，刘荫秋，安 波，等.高速投射物致伤瞬间血流扰动和对组织器官的影响[J].中华创伤杂志，1991，7(增刊)：17.
[4] 狄凤桐，赵春玲，狄 宁.爆炸事故致冲击伤二例[J].中华创伤杂志，1998，14(3)：131.
[5] 王正国.冲击伤[M].北京：人民军医出版社，1983.45.
[6] Richmond DR,Axelsson H.Airblast and underwater blast studies with animals[J].J Trauma(China),1990,6(2):229.
[7] Stuhmiller JH,Phillips YYⅢ,Richmond DR.The physics and mechanisms of primary blast injury.In:Textbook of Military Medicine[M],series of combat casualty care.Department of the Army(States of America),1991.222.
[8] 王正国.现代创伤学研究的某些进展[J].中华创伤杂志，1995，11(5)：262-265.
[收稿日期] 1999-12-05, http://www.100md.com