浅谈急性化脓性胆囊炎的外科治疗
作者：汪日明 程开专
单位：安徽省黄山市徽州区人民医院外科，安徽 黄山 245061
关键词：化脓性胆囊炎；胆囊切除；手术时机
肝胆胰外科杂志000333 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0164-01
急性化脓性胆囊炎是胆道外科的一种急症。我院1996年1月～1998年12月共收治急性化脓性胆囊炎26例，治疗效果满意。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，其中男12例，女14例；年龄28～70岁，平均46.2岁。本组均有胆囊结石病史3～8年，发病至入院时间为3～14天，平均4.6天。入院检查：T 38～40℃，P 85～120次/分，右上腹均有压痛、反跳痛，可触及肿大胆囊。实验室检查：WBC>15×109/L，B超：示胆囊肿大积脓、胆囊壁增厚、胆囊管或腹壶部结石嵌顿。26例中合并糖尿病者4例，合并高血压者3例，慢支肺气肿2例，心电图异常者5例。入院至手术时间为6～48小时。平均为22小时。发病至手术时间为3.5～15天，平均5.2天。
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1.2 手术方法及结果 本组26例中，24例行胆囊切除术，2例行胆囊大部切除术。术中所见胆囊壁水肿、炎性渗出、胆囊内脓性胆汁者21例；胆囊壁坏疽、胆囊周围大网膜炎性包裹者5例。本组26例术后常规在胆囊床窝处置放引流，于48小时后拔除。其中术后并发切口轻度感染者2例，并发肺部感染者2例。本组26例均痊愈出院，未发生严重的手术并发症。住院9～14天，平均11.2天。
2 讨论
急性化脓性胆囊炎绝大多数是由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿或梗阻，导致胆汁排出受阻，胆囊内压力增高，胆囊壁血运障碍，从而继发细菌感染，造成胆囊内积脓。病变进一步发展，可造成胆囊壁的坏疽或穿孔。因此，急性化脓性胆囊炎本身就是手术适应证。
2.1 关于手术时机的选择问题 长期以来对急性化脓性胆囊炎的手术时机的选择尚存争论。传统的理论认为发病在72小时以内，由于局部炎症水肿尚不严重，周围组织粘连少，解剖关系清楚，应早期给予积极手术。发病72小时后，由于局部炎症，水肿严重，周围组织粘连，致解剖关系不清，给手术操作带来困难，且易造成胆管损伤和出血，故主张先行保守治疗，待急性期过后再行择期胆囊切除术。也有人认为，多数病人采用非手术治疗是能好转的；在急症期病人对手术的耐受能力都较择期手术差，病死率也高，特别在老年人或有糖尿病和心肺肾等夹杂症时，手术的病死率更明显增高[1]。更有人主张，非穿孔性胆囊炎及结石者，一律先行保守治疗，待局部炎症减轻后择期手术[2]。近年来，有人提出不同的意见，认为保守治疗病死率很高，因此，一时旦确诊，应争取早期手术[3]。从本组资料来看，入院时大多已超过72小时，入院后给以适当的术前准备后，积极的给予手术治疗，大都能顺利的完成一期胆囊切除术，未发生严重的手术并发症，无手术死亡率。因此，我们主张：①急性化脓性胆囊炎，入院后一旦确诊，应给予积极的术前准备，不失时机地争取手术治疗；②不受发病时间和年龄的限制，着重了解主要脏器的功能情况；③良好的技术及娴熟的手术技巧是手术成功的关键，因此，应由具一定经验的主治医师以上的医师当任主刀；④重视围手术期的处理及合理、有效的使用抗生素是手术成功不可忽视的重要环节。
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2.2 关于胆囊造瘘术问题 有人认为对于年龄过大，全身情况差及伴发其他严重疾病，如心肺疾患、肝肾功能不良者，可先行胆囊造瘘术或经皮胆囊穿刺置管引流术，二期再行胆囊摘除[4]。但也有人认为胆囊造瘘术的死亡率很高，术后并不能完全改善胆囊病变部位的血液循环，阻止病变的发展，以致大出血、局部脓肿败血症等严重并发症，同时给病人带来第二次手术痛苦[3]。作者认为，只要术前给予一定的术前准备，一般能够耐受胆囊造瘘术的病人，大多能顺利完成胆囊切除术或胆囊大部切除术，并未增加手术创伤和延长手术时间，不会因此而增加手术死亡率。
2.3 关于腹腔引流问题 自从1882年Langenbuch报告胆囊切除术后，胆囊床窝常规放置引流以来，一直沿用至今，但近年来有人提出不同意见[5]。作者认为，由于急性化脓性胆囊炎发病时间比较长，腹腔炎症、水肿大多比较严重，术后还是常规置放腹腔引流为妥。本组26例术后均置放引流，于48小时后拔除，未发生引流管并发症。
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作者简介：汪日明(1953-)，男，安徽歙县人，副主任医师。
参考文献
[1] 林守诚.急性化脓性胆囊炎[J].实用外科杂志，1984，4(5)：230.
[2] 邹传胜.单纯胆囊切除术后严重并发症的防治[J].腹部外科，1996，9：171.
[3] 邹一夫，王光亚.手术治疗老年胆囊炎胆石症的几个问题[J].腹部外科，1990，3：137.
[4] 李缨来，戴越盟，王力斌，等.急性化脓性胆囊炎的外科治疗体会[J].腹部外科，1998，11：154.
[5] 董孔雄.不放置预防性引流单纯胆囊切除35例报告[J].肝胆胰外科杂志，1996，8：139.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药
单位：安徽省黄山市徽州区人民医院外科，安徽 黄山 245061
关键词：化脓性胆囊炎；胆囊切除；手术时机
肝胆胰外科杂志000333 [中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1007-1954(2000)03-0164-01
急性化脓性胆囊炎是胆道外科的一种急症。我院1996年1月～1998年12月共收治急性化脓性胆囊炎26例，治疗效果满意。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，其中男12例，女14例；年龄28～70岁，平均46.2岁。本组均有胆囊结石病史3～8年，发病至入院时间为3～14天，平均4.6天。入院检查：T 38～40℃，P 85～120次/分，右上腹均有压痛、反跳痛，可触及肿大胆囊。实验室检查：WBC>15×109/L，B超：示胆囊肿大积脓、胆囊壁增厚、胆囊管或腹壶部结石嵌顿。26例中合并糖尿病者4例，合并高血压者3例，慢支肺气肿2例，心电图异常者5例。入院至手术时间为6～48小时。平均为22小时。发病至手术时间为3.5～15天，平均5.2天。
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1.2 手术方法及结果 本组26例中，24例行胆囊切除术，2例行胆囊大部切除术。术中所见胆囊壁水肿、炎性渗出、胆囊内脓性胆汁者21例；胆囊壁坏疽、胆囊周围大网膜炎性包裹者5例。本组26例术后常规在胆囊床窝处置放引流，于48小时后拔除。其中术后并发切口轻度感染者2例，并发肺部感染者2例。本组26例均痊愈出院，未发生严重的手术并发症。住院9～14天，平均11.2天。
2 讨论
急性化脓性胆囊炎绝大多数是由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿或梗阻，导致胆汁排出受阻，胆囊内压力增高，胆囊壁血运障碍，从而继发细菌感染，造成胆囊内积脓。病变进一步发展，可造成胆囊壁的坏疽或穿孔。因此，急性化脓性胆囊炎本身就是手术适应证。
2.1 关于手术时机的选择问题 长期以来对急性化脓性胆囊炎的手术时机的选择尚存争论。传统的理论认为发病在72小时以内，由于局部炎症水肿尚不严重，周围组织粘连少，解剖关系清楚，应早期给予积极手术。发病72小时后，由于局部炎症，水肿严重，周围组织粘连，致解剖关系不清，给手术操作带来困难，且易造成胆管损伤和出血，故主张先行保守治疗，待急性期过后再行择期胆囊切除术。也有人认为，多数病人采用非手术治疗是能好转的；在急症期病人对手术的耐受能力都较择期手术差，病死率也高，特别在老年人或有糖尿病和心肺肾等夹杂症时，手术的病死率更明显增高[1]。更有人主张，非穿孔性胆囊炎及结石者，一律先行保守治疗，待局部炎症减轻后择期手术[2]。近年来，有人提出不同的意见，认为保守治疗病死率很高，因此，一时旦确诊，应争取早期手术[3]。从本组资料来看，入院时大多已超过72小时，入院后给以适当的术前准备后，积极的给予手术治疗，大都能顺利的完成一期胆囊切除术，未发生严重的手术并发症，无手术死亡率。因此，我们主张：①急性化脓性胆囊炎，入院后一旦确诊，应给予积极的术前准备，不失时机地争取手术治疗；②不受发病时间和年龄的限制，着重了解主要脏器的功能情况；③良好的技术及娴熟的手术技巧是手术成功的关键，因此，应由具一定经验的主治医师以上的医师当任主刀；④重视围手术期的处理及合理、有效的使用抗生素是手术成功不可忽视的重要环节。
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2.2 关于胆囊造瘘术问题 有人认为对于年龄过大，全身情况差及伴发其他严重疾病，如心肺疾患、肝肾功能不良者，可先行胆囊造瘘术或经皮胆囊穿刺置管引流术，二期再行胆囊摘除[4]。但也有人认为胆囊造瘘术的死亡率很高，术后并不能完全改善胆囊病变部位的血液循环，阻止病变的发展，以致大出血、局部脓肿败血症等严重并发症，同时给病人带来第二次手术痛苦[3]。作者认为，只要术前给予一定的术前准备，一般能够耐受胆囊造瘘术的病人，大多能顺利完成胆囊切除术或胆囊大部切除术，并未增加手术创伤和延长手术时间，不会因此而增加手术死亡率。
2.3 关于腹腔引流问题 自从1882年Langenbuch报告胆囊切除术后，胆囊床窝常规放置引流以来，一直沿用至今，但近年来有人提出不同意见[5]。作者认为，由于急性化脓性胆囊炎发病时间比较长，腹腔炎症、水肿大多比较严重，术后还是常规置放腹腔引流为妥。本组26例术后均置放引流，于48小时后拔除，未发生引流管并发症。
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作者简介：汪日明(1953-)，男，安徽歙县人，副主任医师。
参考文献
[1] 林守诚.急性化脓性胆囊炎[J].实用外科杂志，1984，4(5)：230.
[2] 邹传胜.单纯胆囊切除术后严重并发症的防治[J].腹部外科，1996，9：171.
[3] 邹一夫，王光亚.手术治疗老年胆囊炎胆石症的几个问题[J].腹部外科，1990，3：137.
[4] 李缨来，戴越盟，王力斌，等.急性化脓性胆囊炎的外科治疗体会[J].腹部外科，1998，11：154.
[5] 董孔雄.不放置预防性引流单纯胆囊切除35例报告[J].肝胆胰外科杂志，1996，8：139.
收稿日期：2000-06-30, 百拇医药
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